宫腔镜手术技术

宫腔镜手术方法

子宫内膜靶向活检。通常在诊断性宫腔镜检查中进行。在彻底检查宫腔后，将活检钳插入宫腔镜镜体的操作通道，在目视控制下对子宫内膜进行靶向活检，然后送检进行组织学检查。在转诊至组织学专家时，需要说明月经-卵巢周期的日期（如果周期正常）、是否接受过激素药物治疗以及治疗时间、以及病史中是否存在子宫内膜增生。

切除子宫内膜小息肉是最常见的手术。带蒂的单个息肉可用钳子或剪刀经宫腔镜手术通道插入切除。在目视控制下，钳子被移至息肉蒂部并剪断。切除息肉后，需要进行宫腔镜检查，以确保息肉蒂部已被完全切除。

位于输卵管口处的息肉切除起来更加困难，因为那里不方便携带器械。切除息肉时，也可以使用电切镜环或激光导管，切除息肉蒂。对于壁层息肉和致密纤维性息肉，由于这些息肉难以用机械器械切除，因此需要使用电切镜或激光导管。

诊断性宫腔镜检查通常会切除带蒂的小型（最大2厘米）肌瘤淋巴结。在检测到肌瘤淋巴结、确定其位置和大小后，可以通过宫腔镜的手术通道插入剪刀，如果淋巴结蒂较小，则可将其蒂剪断。如果蒂较厚且致密，则可插入切除器、电切镜或激光导管，在目视下切除蒂。然后用流产钳切除淋巴结。之后，进行对照宫腔镜检查，检查切除淋巴结的床面，确认无出血。

宫腔内细微粘连的分离，可使用宫腔镜尖端或经宫腔镜手术通道插入的剪刀进行。粘连部位会逐渐分离至1-2毫米深，然后检查剩余部分；所有粘连均以此方式逐渐分离。分离细微粘连后，无需放置宫内节育器或进行激素治疗。

在目视控制下，用剪刀经宫腔镜手术通道插入，分离薄而小的宫腔隔膜。逐渐分离隔膜，直至形成单个腔体。

取出宫腔内游离放置的宫内节育器（IUD）的操作相当简单。确定IUD的位置后，将抓取钳通过宫腔镜的手术通道插入，将IUD固定，然后连同宫腔镜一起从宫腔中取出。虽然可以使用刮匙或钩子取出IUD，但这些操作既危险又容易造成创伤。

切除增生的子宫粘膜。发现病变后，立即用刮匙切除增生的子宫粘膜，然后进行检查（通常重复），以彻底切除病变部位。

胎盘组织残留物和卵子的去除通常使用刮匙或引产钳，并严格在目视下进行。需要注意的是，胎盘组织几乎总是（尤其是当卵子残留物在子宫内停留较长时间时）紧紧粘附在子宫壁上，因此很难去除。在这种情况下，需要使用辅助器械（产钳），通过宫腔镜的手术通道插入。

复杂手术需要患者住院。为了成功实施复杂的宫腔镜手术，必须使用视频监视器、强光源和内镜，因为手术的准确性和正确性与视野的清晰度和纯净度息息相关。此类手术应由经验丰富的内镜医师进行。在切除II型粘膜下淋巴结、解剖厚的宫内隔膜、解剖II级及以上宫腔粘连、取出宫内节育器（其碎片）或穿透子宫壁的骨质残留物时，如果存在子宫穿孔的风险，则应在腹腔镜下控制手术过程。

宫腔镜子宫成形术

在所有针对子宫的妇科手术中，宫腔镜子宫成形术（即宫腔隔膜分离术）是自宫腔镜手术问世以来最常见的外科手术。过去，该手术需要通过开腹手术进行子宫切开。内镜技术的引入使得该手术可以通过内镜经宫颈进行，无需分离子宫。

1884年，Ruge首次报道了经宫颈入路盲切宫内隔。但很快，由于并发症增多，该入路被更理想的直接入路——经腹子宫切开术所取代。目前已知该入路有多种改良。

这些方法的缺点

• 需要进行剖腹手术和子宫解剖；
• 术后恢复期长；
• 许多女性在接受这些手术后会出现骨盆粘连，从而导致继发性不孕；如果怀孕，则需要手术分娩（剖腹产）。Edstrom 于 1970 年首次报道了在宫腔镜下切除宫内隔膜的可能性。这种方法是用剪刀逐渐切开隔膜；事实证明，这种方法最简单、最易行。至今，这种方法仍在使用，对于厚度较小且血供较差的隔膜，效果良好。使用剪刀的优点：简单、快速、易得、价格低廉；
• 由于无需特殊器械和液体，因此可以避免电切和激光手术的并发症。沿中线逐渐切开子宫隔膜，当到达子宫底部时，出血作为停止手术的信号。

如果子宫间隔较大，最好使用带刀、耙状电极或环状电极的宫腔电切镜。该方法的优点是：电凝止血；由于组织碎片和血液不断从宫腔中排出，手术视野良好。此类手术最好在超声和腹腔镜检查下进行。

电外科手术的缺点

• 使用特殊液体；
• 血管床液体超负荷的可能性以及与电外科手术相关的其他并发症。

如果宫腔内存在完整的隔膜，许多作者建议保留隔膜的宫颈部分，以防止继发性峡部宫颈功能不全。在这种情况下，隔膜的解剖应从宫内口水平开始。为了成功实施该手术，需要将Foley导尿管插入一个宫腔并充气，然后将手术宫腔镜插入另一个宫腔，从宫内口水平开始解剖隔膜，逐渐向子宫底部移动。如果形成正常的宫腔，则手术完成。

也可以使用激光（钕-YAG）。

该方法的优点

1. 无出血；
2. 你可以切割得更精确；
3. 可以使用电解质溶液来扩大宫腔（盐水溶液）。

该方法的缺点

1. 设备成本高；
2. 需要特殊的防护眼镜；
3. 隔膜附近的正常子宫内膜可能受到损伤。

无论采用哪种方法，建议在增生早期进行隔膜剥离术。为了改善手术条件，术前需进行激素准备，尤其是在隔膜完整的情况下。建议每日服用600-800毫克GnRH类似物或达诺伐治疗6-8周。

因此，宫腔镜宫腔隔膜切除术是首选方法。该手术完全取代了经腹子宫成形术。宫腔镜宫腔隔膜切除术操作更温和，创伤更小，可显著缩短术后时间，使产程更平稳。由于术后子宫无瘢痕，因此可以通过自然产道分娩。据多位作者的研究，宫腔镜宫腔隔膜切除术后自然分娩的发生率为70-85%。

切除较大子宫内膜息肉的方法

使用机械方法切除较大的子宫内膜息肉时，需要使用 Hegar 扩张器将宫颈管进一步扩张至 12-13 号。然后，用流产钳固定息肉，并通过拧松将其取出，同时使用宫腔镜监测该过程，通常重复进行（直到息肉完全切除）。有时，用这种方法很难切除息肉柄（如果息肉是纤维性的）。在这种情况下，需要用剪刀或钳子通过宫腔镜的手术通道额外切除息肉柄。如果在初次检查中息肉柄很容易识别，并且内镜医师有电切镜并且熟练使用，最好立即用电切镜环将其切除。

机械切除子宫内膜息肉的方法简单，不需要复杂的设备。手术时间通常为5-10分钟。

取出宫内节育器及其碎片

如果怀疑宫内节育器会穿孔子宫壁，则进行联合检查：宫腔镜检查和腹腔镜检查。

首先，进行腹腔镜检查，仔细检查子宫壁和宫旁组织。后续操作取决于宫内节育器的位置。如果宫内节育器部分位于腹腔内，则使用腹腔镜将其取出。

如果宫腔未穿孔，则在腹腔镜检查后进行宫腔镜检查，仔细检查宫腔所有区域，尤其要注意输卵管角区域。如果检测到宫内节育器（或其碎片）嵌入子宫壁，则用钳子夹住节育器，并将其与宫腔镜一起小心地从宫腔中取出。在此期间，腹腔镜会从腹腔内全程监测手术进展。手术结束时，用腹腔镜检查子宫壁以确认其完整性，并将宫腔镜检查过程中进入腹腔的液体吸出。

在某些情况下，超声数据显示子宫肌层厚度内有宫内膜碎片，但宫腔镜和腹腔镜检查却无法检测到。在这种情况下，无需尝试将这些碎片从壁厚处取出。它们必须留在子宫肌层厚度内，并且必须警告女性并进行观察。

本书作者通过对此类患者的丰富观察经验表明，子宫肌层厚度内的宫内节育器就像一个无关紧要的异物，不会引发后续并发症。

宫腔镜绝育术

宫腔镜绝育术于20多年前首次提出，但至今仍未得到广泛应用。这显然是因为，目前现有的宫腔镜绝育术均未达到理想避孕方法的要求：微创、低成本、可逆性、高有效率且并发症最少。尽管近十年来宫腔镜手术取得了显著进展，但宫腔镜绝育术的问题仍未得到彻底解决。

现有的宫腔镜绝育方法主要分为破坏性绝育方法和闭塞性绝育方法两大类。

目前，由于有效率低（57-80%）且可能出现严重并发症，例如子宫穿孔和肠道烧伤，几乎不进行破坏性手术。破坏性手术方法包括将硬化剂和各种医用粘合剂注入输卵管管腔，以及输卵管峡部电凝术和冷冻破坏术。

为了达到充分的疗效，硬化剂必须多次给药，但即便如此，其有效率仍然很低，因此许多医生放弃了这种方法。此外，为了达到80%-87%的有效率，多次给药这些化学药物可能产生毒性并发症的问题尚未得到解决。目前，关于这些药物通过输卵管进入腹腔后的效果，尚无明确的数据。

医用粘合剂（甲基氰基丙烯酸酯）是首选，因为它到达输卵管口后会迅速聚合，从而防止药物通过输卵管泄漏到腹腔。此外，无需多次注射药物。

破坏性物质通过特殊导管经宫腔镜手术通道送入输卵管口。在输卵管黏膜破坏性物质所在位置，最初发生炎症过程，随后发生坏死和不可逆的纤维化。

近年来，这些导管由于在生殖技术中用于输卵管插管而得到了显著改进。

输卵管峡部电外科手术是通过宫腔镜手术通道插入特殊电极来进行的。由于操作是在子宫肌层厚度最小的地方进行的，因此确定电流强度和暴露持续时间存在困难。在最初的研究中，该方法的有效率为80%。但同时也观察到了较高的失败率（高达35%），以及严重的并发症，包括肠道烧伤和输卵管峡部妊娠。

冷冻破坏术也用于输卵管绝育，其效率与电外科破坏术相同。作用部位会发生凝固性坏死，并伴随相应的生化和生物物理变化。远期结果显示，作用部位未见上皮再生，且管腔阻塞，但未再通。

有关于使用 Nd-YAG 激光凝固输卵管口区域的独立研究。

因此，不同能量方法的效率取决于输送到作用部位的能量大小。能量不足时，破坏不充分；能量过大时，则可能损伤邻近器官。尽管已进行了大量研究，但宫腔镜绝育术中的热破坏方法仍然不可靠，因为失败率和并发症率很高。

封堵术疗效更佳（74-98%），且发生严重并发症的概率较低。然而，这些方法也远非理想，因为封堵通常不完全，并且/或者封堵装置日后可能会脱落。

咬合装置有两类：预成型管内线圈和原位成形的装置。

预制管内螺旋

最早的输卵管内螺旋装置之一是水凝胶栓（P-block），它是由一根32毫米长的聚乙烯线组成，两端有锥形分支。将水凝胶栓置于其中心，当它进入输卵管管腔时会膨胀，并逐渐生长到输卵管壁内。

输卵管内弹簧圈最简单的模型由Hamou于1986年提出。其代表是一根直径1.2毫米的尼龙线（Hamou弹簧圈），通过导丝插入输卵管间质部1厘米。线的末端有环，用于防止弹簧圈脱出宫腔或腹腔，并在必要时方便取出。

Hosseinian 等人于 1976 年提出了一种更复杂的管道内螺旋模型，由一个聚乙烯塞和 4 个金属钉组成，将其固定在管壁上。

现场成型的产品

将硅酮聚合物经管口注入管腔，然后将橡胶塞插入管口（Ovablock）。此方法由Erb于1970年提出。此操作略显复杂，但硅酮比其他化学物质更安全，不会穿透组织，且由于对上皮的破坏极小，因此这种绝育是可逆的。远程结果显示，此方法在74.3%-82%的病例中有效。

除了上述每种宫腔镜绝育方法的个体特点外，宫腔镜检查本身也存在一些困难：

• 输卵管口痉挛；
• 由于粘液、血凝块和子宫内膜碎片而对子宫腔进行检查不足；
• 各种类型的宫内病变，妨碍进入子宫角区域；
• 子宫扩张剂选择不正确。

因此，目前可用的宫腔镜绝育方法均未得到广泛应用。该领域的研究仍在继续。

输卵管插管和输卵管镜检查

早在19世纪，人们就开始尝试对不孕症患者进行盲法输卵管插管，但通常不成功，并伴有并发症。随着宫腔镜技术的出现，人们得以在视觉上控制输卵管插管的过程。最初，该手术是为了封闭输卵管壁内部分以进行绝育。后来，输卵管插管开始用于评估输卵管间质部分的通畅性，并随后用于体外受精：将受精卵或胚胎移植到输卵管管腔中。

大多数研究人员指出，在输卵管因素导致不孕的女性中，20%的病例被诊断出存在近端输卵管阻塞。Donnez 和 Casanas-Roux（1988）在对输卵管重建手术或子宫切除术后近端输卵管部分的研究中，发现了输卵管间质部分存在以下类型的病理：

• 结节性峡部输卵管炎；
• 纤维化；
• 子宫内膜异位症；
• 息肉；
• 假闭塞（子宫内膜碎片、组织、粘液、痉挛）。

众所周知，子宫输卵管造影的假阳性率为20%-30%，常诊断为近端输卵管假性阻塞。有人提出输卵管插管术可以排除或确诊此类病变。

输卵管插管术使用了各种型号的导管；其中最理想的是从血管造影实践中借鉴的导管。这种柔性导管末端带有可充气球囊，可插入输卵管峡部，并将球囊充气。这项技术称为经宫颈球囊输卵管成形术。

目前，输卵管插管主要使用以下导管：Katayama宫腔镜导管套件、Cook宫腔镜授精导管套件（COOK OB/GYN，Spencer，IN）。

导管通过硬式或柔性宫腔镜的手术通道插入输卵管，到达输卵管口，然后在腹腔镜的控制下进入输卵管管腔。如有必要，可通过该导管注入靛蓝胭脂红，以确认输卵管通畅。

手术在气管麻醉下进行；同时进行腹腔镜检查的视觉检查不仅可以控制导管的通道，还可以评估盆腔器官的状况。

输卵管插管术的结果证实了许多研究人员的观点，即该方法应成为近端输卵管阻塞的首选治疗方法，以解决体外受精的需求。Thurmond等人（1992年）的研究结果最佳：输卵管插管术的有效率为17-19%，宫内妊娠发生率为45-50%，异位妊娠发生率为8%。因此，在许多情况下，输卵管插管术可以作为显微外科手术的替代方案，以恢复输卵管峡部段的通畅。

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