方骨囊肿

第一个跟骨囊肿是由德国医生Virchow于19世纪末描述的。此前，囊肿的定义有多种——跟骨窦、骨内脂肪瘤、软骨瘤、跟骨骨营养不良。即便经验丰富的医生，仍然经常将跟骨囊肿诊断为滑囊炎，尽管从临床和发病机制上来看，这种诊断是错误的。

跟骨被认为是足部的主要支撑结构，而跟骨是小腿整体结构中最大的骨骼。跟骨连接距骨和骰骨，在身体直立和行走时承担主要的支撑负荷。

跟骨由跟骨体和结节组成，囊性肿瘤最常位于跟骨体，这是由于骨组织的结构特点及其在特定年龄段密集生长的能力所致。

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足跟囊肿的症状

跟骨良性肿瘤样形成的主要临床症状：

• 破坏焦点呈圆形。
• 骨组织破坏明显受限，且与健康组织分离。
• 囊肿往往以非活动形式缓慢发展。
• 皮质层扩张，变薄明显。
• 无骨膜反应。
• 该肿瘤被定义为非侵袭性肿瘤，小于5-6厘米。

非活动性跟骨囊肿无症状，通常会随着骨骼发育完成而自行消失。活动性囊肿更具侵袭性，其表现为行走和跑步时疼痛，肿瘤区域足跟明显肿胀，短暂性跛行以及穿鞋不适。微骨折也相当常见，如果病程较长且足部持续负重，微骨折是不可避免的。

病理性骨折的症状也可能长期不被察觉，尤其是在患者同时伴有其他骨痛（例如膝关节、髋关节）的情况下。病理性骨折可能伴有足部肿胀、足跟肿胀、运动受限，但踝关节活动范围完全保留。

跟骨骨囊肿

跟骨骨营养不良症主要见于儿童时期，而跟骨骨囊肿在幼年时确诊的病例则少之又少，这种情况可能与持续的创伤因素有关，例如在职业运动中。据统计，在已确诊的骨囊肿总数中，仅 1-1.5% 的跟骨中存在 ACC 或 SCC。

跟骨骨囊肿，症状：

• 无症状囊肿发展。
• 临床表现在青少年时期开始出现。
• 走路、跑步时脚后跟疼痛。
• 运动时脚跟骨疼痛。
• 囊肿形成的部位可能会出现单侧足部肿胀。
• 经常复发并限制活动的病理性骨折。

除了对足部进行外部检查和触诊外，轴向成像、X 射线、关节超声检查，以及最好进行断层扫描以区分骨营养不良症病理，都可作为诊断方法。

足跟骨囊肿很少需要穿刺；更常见的是通过手术切除，同时用特殊的生物材料同种异体复合材料填充刮除的腔体。

如果发生病理性骨折，跟骨囊肿需要外科医生对手术方法、技术和时机的选择做出重要决定：

1. 如果患者被诊断出患有以下疾病，则可能需要紧急手术：
   • 开放性骨折。
   • 一旦发生骨折，神经末梢和血管就会受损，并出现明显的内部血肿-筋膜室综合征症状。
   • 粉碎性骨折以及碎片对组织造成压力的风险。
2. 有計劃的行動。

拒绝手术治疗，选择保守治疗：

• 患者年龄小于2-3岁，且大于60岁。
• 骨折不会引起关节移位。
• 手术的医学禁忌症（心血管系统的急性和严重慢性病症等）。

并发骨折的跟骨囊肿可采用以下方式保守治疗：

• 第一天——冷敷。
• 抬高腿部姿势一周。
• 开减充血剂和止痛药。
• 使用后夹板 5-7 天。
• 限制体力活动一个月。
• 使用拐杖和手杖来减少脚跟的轴向负荷。
• 利用X光对跟骨状况进行一个半月至两个月的动态监测。

如果采用手术治疗跟骨囊肿，恢复期可能需要一年到一年半。这是由于足部结构复杂、血管丰富、血栓形成风险以及各种骨病的风险。此外，植入用于填充切除缺损的材料的过程也可能导致并发症。避免手术干预带来的多重风险的唯一方法是及时诊断；小型骨囊肿更容易通过穿刺治愈，并在4-6个月内恢复足跟和足部的支撑功能。

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跟骨孤立性囊肿

足部被认为是人体肌肉骨骼系统中一个相当复杂的解剖结构，因为它由26块骨骼组成，其中跟骨是最大的骨骼。跟骨在运动过程中提供刚性支撑，并有助于支撑人体的重量。统计数据显示，在简单行走时，足跟的负荷会增加1.5倍，在跑步时则会增加近3倍。这使得跟骨原则上很脆弱，尽管它很坚固，但由于骨组织形成的先天性异常，它可能会缓慢地受到破坏和变形。

跟骨孤立性囊肿可在儿童早期形成，这一过程有时会持续到儿童青春期，此时全身都会发生重大变化，包括激素水平和肌肉骨骼系统。5-7 岁儿童也可诊断出跟骨孤立性囊肿，由于骨骼系统快速生长，男孩更易出现该病。引发跟骨囊肿的因素尚不清楚，但显然该过程是基于良性的退行性营养不良性改变，没有炎症或母细胞瘤病理改变的迹象。肌肉骨骼系统能够逐渐恢复，在腔隙吸收之后，骨组织会随着时间的推移通过骨化生和新骨质形成而重建。由于跟骨是短而松质的骨，因此跟骨中肿瘤样生长的诊断相对较少，而单个骨囊肿通常位于长管状骨中。跟骨鳞状细胞癌无症状，通常只有骨折才会成为明显的临床表现并需要就医。尽管已发表许多相关文献，但此类囊肿的研究仍然不足，因此对单个跟骨囊肿的诊断经常存在误诊。鳞状细胞癌通常被定义为滑囊炎、软骨瘤或成骨细胞瘤。诊断困难还在于跟骨鳞状细胞癌病例相当罕见，缺乏明确的标准来帮助诊断此类骨囊肿。

单纯的跟骨孤立性囊肿，若未合并骨折，可自行消退。跑步或体育运动等体力活动可引起周期性疼痛。迟钝性症状会持续很长时间，直至足部完成形成和生长过程。较为复杂的情况是鳞状细胞癌处于活跃期并伴有骨折，需要手术治疗，且恢复期较长。囊肿切除后，需用骨移植填充切除区域。大多数情况下，位于跟骨的孤立性囊肿都能得到成功治疗，且不易复发，这与动脉瘤型肿瘤不同，后者可能为多腔性肿瘤，治疗难度较大。

左跟骨囊肿

跟骨（Os calcis，calcaneus）是足部最大的部分，属于跗骨的一部分。跟骨负责足部的形成，并发挥支撑和弹性功能。足跟部位的周期性疼痛不仅与患者自身有关，而且不幸的是，与足跟骨刺、滑囊炎等疾病的医生也存在关联。这是由于足部结构复杂，以及该部位的骨囊肿较为罕见且研究不足。

左跟骨囊肿的发病机制与右跟骨囊性肿瘤并无不同。跟骨囊肿通常无症状，直至出现病理性骨折。常见的跟骨骨折90%是由于从高处坠落造成的。相比之下，应力性骨折较为罕见；据统计，应力性骨折在所有跗骨损伤中所占比例不超过10%。足部跟骨病理性骨折被称为“行军骨折”，这并非偶然，因为它最常发生在运动员或服役人员身上。一个逐渐发展的囊肿，主要位于距骨突与三角骨之间的区域，以及籽骨区（籽骨小骨），长时间行走时会引起疼痛，并最终导致跟骨完整性受损。

只有全面彻底的诊断才能确定左跟骨是否存在囊肿，因为从解剖学角度来看，足跟和足部整体并未与踝关节分离，因此也需要进行检查。以下诊断方法有助于明确是否存在骨囊肿：

• 距骨、跟骨和踝关节的 X 射线。
• 尽管存在疼痛症状，但跟骨的 X 射线必然出现在轴向投影中，并且会以不同的投影方式进行拍摄。
• 通过斜向、横向和足底投影对足部前部和中部区域进行 X 射线检查 - 并直接放大图像。
• 足部（包括踝关节）的计算机断层扫描。

合并跟骨骨折的骨囊肿的治疗始终非常棘手。外科医生必须在众多治疗方法中进行选择，并评估并发症的风险程度。如果CT扫描显示跟骨结节上部沿囊肿上壁方向发生骨折，则应进行肿瘤切除术，并用骨材料填充囊腔。此外，还可以采用特殊的跟骨板进行骨内固定，并进行闭合复位固定跟骨结节。

治疗和恢复期的持续时间取决于囊肿的大小、类型和骨折的严重程度，需要三个月到一年的时间。

跟骨囊肿的诊断

执业外科医生指出，在 75％ 的病例中，10 岁以下的儿童被诊断出患有活动性跟骨囊肿，然后吸收强度降低，囊肿经常塌陷、闭合，这在时间上与儿童肌肉骨骼系统形成过程的结束相吻合。

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跟骨骨囊肿的治疗

该部位的骨囊肿通常没有明显的临床症状，患者可能感觉不到，因此不会进行治疗。足跟骨囊肿的治疗始于行走时出现周期性疼痛，以及主要发生在距下关节区域的病理性骨折。

足跟囊肿的主要治疗方法被认为是手术，手术包括刮除囊腔，然后用特殊的塑料填充。极少数情况下，复杂的囊肿需要进行囊肿区域骨质次全切除或穿孔，然后冲洗囊腔并用同种异体移植材料填充。

诊断患有跟骨囊肿时进行手术干预的指征：

• 症状持续发展且囊肿不断增大。
• 明显的放射学征象表明该疾病具有侵袭性。
• X 光证实存在病理性骨折的风险。
• 较大的足跟囊肿会限制活动能力。

现代生物复合材料不仅可以缓解疼痛症状，而且几乎可以完全恢复整个下肢的成骨作用和肌肉骨骼功能。

儿童无并发症的足跟囊肿通常采用保守治疗，即要求患儿腿部固定并卧床休息。如果治疗一个月后囊肿仍继续生长，则需刺破囊肿，然后手术切除肿瘤。肿瘤腔摘除术通常采用骨移植（异体骨）填充缺损。

简单骨折也可采用保守治疗，即用石膏固定足部，石膏从膝盖到脚趾末端固定。腿部至少需要固定4周，有时需要更长时间。一段时间后，拆除石膏，对足部进行X光检查。通常情况下，骨折有助于囊腔缩小、消失，骨组织也会逐渐恢复。运动疗法、按摩和物理治疗有助于完全恢复足部的正常支撑功能，恢复期最长需要六个月。如果骨折伴有移位（这种情况通常在该区域损伤后诊断），即使囊肿缩小，也需要进行手术，使用Ilizarov器械和其他骨内结构进行骨缝合。这些方法创伤较大，且存在并发症风险，但它们被认为是治疗复杂粉碎性骨折最有效的方法。值得注意的是，伴有移位的骨折并不是囊性骨营养不良症的典型症状，但它们通常在足部区域被诊断出来，这是因为足部结构复杂，存在许多小而脆弱的骨骼，并且囊肿具有侵袭性发展，从而引起组织破坏。

遗憾的是，成人跟骨囊肿的治疗在大多数情况下必须手术，而手术易引发扁平足、创伤后骨变形（突出）等并发症。长期、充分的治疗，包括手术，有助于恢复足跟及足部的整体支撑功能，前提是下肢出现疼痛症状时及时就医。

跟骨骨囊肿手术

在大多数情况下，跟骨囊肿需要手术治疗，因为该部位的肿瘤具有侵袭性，会破坏足部的正常血液供应，导致骨组织破坏，并经常导致患者无法活动。手术治疗方法取决于能否进入受损区域；跟骨囊肿手术可在局部麻醉下进行；如果发生病理性骨折或囊肿巨大，则需在全身麻醉下进行。在进行手术前，外科医生必须仔细研究并考虑以下临床症状：

• 症状出现的时间段是儿童期至10岁，青春期，45岁或55岁以上。
• 疾病持续时间。
• 手术前的保守治疗性质（如果有）。
• 邻近软组织的体积（在拟定切除的区域内）。
• 运动障碍的严重程度和术后固定的风险。
• 足部皮肤状况、血管系统状况。
• 血液凝固水平，血栓形成的风险。

跟骨囊肿手术适应症：

• 保守治疗一个半月，缺乏积极动力。
• 囊肿逐渐发展、增大。
• 跟骨病理性骨折伴移位。
• 骨折导致关节不一致。
• 囊肿很大——超过4-5厘米。

选择手术治疗方法的标准并不统一；外科医生必须根据检查结果和自身实践经验做出决定。最常用的治疗方法如下：

• 囊肿切除术，即刮除术，随后用异体填充材料填充缺损，以促进骨组织修复。未填充缺损的囊肿次全切除术常伴有复发，据统计复发率约为45-50%。
• 小囊肿无法通过手术治疗；需要动态观察，可能还需要反复抽吸。
• 治疗骨折最常见的方法是使用固定足部骨骼的装置进行闭合骨复位（在发生移位的病理性骨折的情况下）。

对于外科医生来说，选择合适的手术入路也是一项艰巨的任务，因为手术本身很复杂，并且可能导致严重的并发症。入路选择如下：

• 外部入路，将组织解剖至骨膜。这种方法需要医生精湛的手术技巧，因为存在损伤穿动脉、腓肠神经和腓骨肌腱的风险。
• 内部入路很少用于诊断粉碎性病理性骨折。

跟骨囊肿手术较为复杂，每种手术都有其优缺点。节段性或边缘性切除术、耳廓摘除术——这些都是根治性治疗方法，若不借助移植则无法实现。骨成形术用于修复骨缺损，但存在组织排斥或化脓的风险。因此，术后严格遵守足部制动方案至关重要。建议采用以下术后方案：

• 脚部保持抬高位置3-5天。
• 关节应尽早发育，在手术后第三天即可。
• 10-14天后拆线。
• 一个半月内，建议患者借助拐杖行走。
• 需要用X射线动态监测骨骼和囊肿的情况2-3个月。
• 手术后两个月才可以负重。