感染皮膚和軟組織

在外科疾病的結構中，手術感染下降35-45％ - 創傷和術後傷口，急性和慢性化膿性疾病，醫院（醫院）感染皮膚和軟組織的發展。

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皮膚和軟組織感染的原因

分配以下原因：

• 手術感染（好氧，厭氧）軟組織，
• 軟組織創傷，並發膿性感染，
• 長時間擠壓軟組織的綜合徵，
• 醫院感染軟組織。

廣泛的軟組織感染表現為重症監護，這是長時間粉碎綜合徵和軟組織厭氧非梭菌感染髮展的特徵。

長期重症監護與醫院感染的可能性很高有關。

醫院（院內）感染 - 診斷和治療活動後皮膚感染的發展。醫院感染可以用腹腔鏡，支氣管鏡檢查，延長機械通氣和氣管切開，膿性術後並發症相關，包括與使用異質材料（內用假體）排出腹腔或胸腔或其它原因的連接。皮膚及軟組織感染，也可鏈接到違反無菌的規則，當執行醫療行為（注射後膿腫蜂窩組織炎，軟組織膿腫中心靜脈置管）。

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與中心靜脈導管相關的感染

與中心靜脈導管相關的感染是與重症監護相關的並發症（醫院感染）之一。隧道感染是從穿刺部位發出2cm或更多的軟組織感染，並將導管插入中心靜脈。

臨床症狀在導管植入場 - 充血，浸潤和膿腫或違約的無菌性和感染的生物膜形成的規則相關聯的軟組織壓痛導管相關的並發症的壞死。生物膜由血漿導管表面的沉積物形成。大多數微生物，特別是金黃色葡萄球菌和白色念珠菌具有非特異性粘附機制，其導致微生物生物膜的形成。

皮膚和軟組織感染的臨床特徵

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軟組織的狀況（炎症，浸潤，活力）

廣泛的（超過200cm ²）軟組織膿性傷口是廣泛損傷和術後並發症後手術感染髮展的頻繁變體之一。

測定傷口表面積。測量公式：

S =（L-4）×K-C，

其中S -傷口區域，L -纏繞周長（厘米），由測得的里程表，K -回歸係數（用於傷口的形狀近似於正方形= 1.013，纏繞有不規則輪廓= 0.62），C -常數（形狀接近正方形的傷口= 1.29，不規則輪廓傷口= 1.016）。人體皮膚的面積約17000厘米²。

解剖結構的失敗

該過程中解剖結構的參與取決於感染的原因（創傷，術後並發症，長時間粉碎的綜合徵等）以及致病微生物菌群的類型。好氧微生物群落影響皮膚和皮下脂肪（ICD 10 - L 08 8上的代碼）。

厭氧非梭菌感染的發展伴隨著深層解剖結構的失敗 - 皮下組織，筋膜和肌腱，肌肉組織。感染過程中的皮膚覆蓋物沒有顯著的影響。

長期組織破碎的綜合徵是急性局部缺血和微循環障礙的常見原因，其導致對軟組織的嚴重損傷，通常是厭氧neklostridialnoyi感染。

Necrostridial phlegmon

對於非梭菌蜂窩織炎發展的最佳條件 - 封閉，肌肉筋膜間隙，缺乏與外界環境接觸，充氧曝氣赤字一般來說，皮膚在患處變化不大。

感染性軟組織損傷的臨床特徵取決於感染的定位：

• 脂肪團（代碼為ICD 10 - L08 8） - 與厭氧非梭菌感染皮下脂肪的影響。
• 筋膜炎（ICD 10 - M72 5上的代碼） - 筋膜感染性病變（壞死）。
• 肌炎（代碼在ICD 10 - M63 0） - 對肌肉組織的傳染性損傷。

軟組織的微生物群落的組合病變佔優勢，遠遠超出了主要焦點（“爬行”感染）。皮膚相對較小的變化並不能反映軟組織感染過程的感染範圍和程度。

臨床症狀 - 皮膚水腫，體溫過高（38-39°C），白細胞增多，貧血，嚴重中毒，PON，意識障礙。

微生物群落（主要病原體）

物種特徵和微生物群落鑑定的頻率取決於感染的原因。

• 血管生成（包括導管相關感染），凝固酶陰性葡萄球菌（38.7％），
  • 金黃色葡萄球菌 - 11.5％，
  • 腸球菌屬-11.3％
  • 白色念珠菌 - 6.1％等
• 術後膿性並發症
  • 凝固酶陰性葡萄球菌 - 11.7％
  • 腸球菌屬-17.1％，
  • 銅綠假單胞菌 - 9.6％，
  • 金黃色葡萄球菌-8,8％
  • E. 大腸桿菌 - 8.5％，
  • 腸桿菌-8,4％等

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厭氧非梭菌軟組織感染

厭氧菌屬厭氧菌是正常人類微生物群的代表，它們被稱為有條件致病微生物。然而，在適當的臨床條件下（嚴重創傷，組織缺血，術後軟組織感染的發展等），厭氧性neklo-stridial感染成為嚴重和廣泛傳染性組織損傷的原因。

微生物概況包括非梭菌厭氧菌，好氧和兼性厭氧微生物的關聯。

厭氧非梭菌感染的主要病原體以下臨床類型具有最大的臨床重要性：

• 革蘭氏陰性桿菌 - 脆弱擬桿菌，黑色素普雷沃氏菌，梭桿菌屬，
• grampolozhitelnyekokki - 消化球菌屬（Peptococcus spp。），消化鏈球菌屬（Peptostreptococcus spp。），
• 革蘭氏陽性非孢子形成芽孢桿菌 - 放線菌屬，Eubactenum spp。，Propionibacterium spp。，Arachnia spp。，雙歧桿菌屬，
• 革蘭氏陰性球菌 - Veillonella spp。

厭氧neklostridialnoy感染的病原體可以是革蘭氏陽性球菌-72％和類桿菌屬細菌-53％，少於革蘭氏陽性非孢子形成桿菌-19％。

與厭氧非梭菌感染相關的好氧微生物群由大腸桿菌腸桿菌科的革蘭氏陰性菌--71％，變形桿菌屬物種代表。 - 43％，腸桿菌屬。 - 29％。

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傷口感染的階段

• 第一階段是化膿的傷口。組織對損傷因素（充血，水腫，疼痛）的炎症反應盛行，其特徵在於膿性排出，與傷口軟組織中相應微生物群的發展相關。
• 第二階段 - 再生階段。微生物侵入減少（每1g組織少於10 ^3個微生物），年輕結締組織的細胞數量增加。在傷口中，修復過程加速。

術後並發症

術後感染並發症的頻率取決於手術干預的面積和條件：

• 對心臟，主動脈，動脈和靜脈（沒有炎症跡象），軟組織整形手術，關節假體（感染性並發症）進行計劃操作 - 5％。
• 消化道，泌尿系統，肺，婦科手術器官的操作（無菌條件） - 7-10％的感染性並發症。
• 消化道，泌尿系統和婦科手術器官的手術（炎症性傳染病） - 12-20％的膿性並發症。
• 目前在心血管系統器官，GIT，泌尿生殖系統，肌肉骨骼系統，軟組織的感染過程中的操作 - 超過20％的並發症。

診斷皮膚和軟組織感染

超聲 - 確定軟組織狀態（浸潤）和感染過程的擴散（模糊）。

CT和MRI - 病理改變的感染組織的定義。傷口表面組織的細胞學和組織學檢查。它可以確定傷口過程的階段和傷口表面塑性閉合的跡象。

細菌學研究 - 細菌學檢查，傷口微生物區系播種。研究的動態進行可以確定致病菌群的類型，對抗菌藥物的敏感性，反复手術干預的適應症和塑料操作。

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治療皮膚和軟組織感染

廣泛傳染性軟組織病變患者的強化治療是在激進手術治療背景下進行的。

軟組織感染的手術策略在於對所有不能存活的組織進行根治性切除，並對相鄰軟組織進行檢查。厭氧性感染期間的軟組織浸漬漿液性陰道排出物。手術干預導致形成廣泛的術後傷口表面，並且需要在麻醉下控制軟組織狀態下的每日創傷敷料。

大陣列的軟組織的（幾個解剖結構）的感染伴隨常見表現SIRS作為結果成從受損組織的生物活性物質的血液和敗血症的發展。臨床症狀 - 皮膚水腫，高熱（38-39℃），白細胞增多，貧血，嚴重的敗血症（功能障礙或內臟器官，中毒程度嚴重，意識障礙的故障）的臨床症狀。

抗生素治療

厭氧非梭菌軟組織感染的臨床診斷涉及有氧和厭氧微生物群的關聯，並且需要使用廣譜藥物。早期開始經驗性抗菌治療建議使用碳青黴烯類藥物（亞胺培南，美羅培南3克/天）或舒必酮2-3克/天。

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糾正抗菌療法

任命敏感藥物 - 花費3-5天的菌群細菌培養結果。在重複的細菌培養的控制下，處方（好氧菌群）：

• 阿莫西林/克拉維酸1.2克，每日三次，靜脈滴注，
•   efalosporiny III-IV代 - 頭孢吡肟1-2 g每天兩次，靜脈注射，
• 頭孢哌酮2 g，每日2次，靜脈滴注，
• 阿米卡星500毫克，每日2-3次

考慮到傷口過程的動態，有可能與甲硝唑（1.5g）或克林黴素（900-1200mg）每天結合使用氟喹諾酮。

抗菌藥物聯合抗真菌藥物（酮康唑或氟康唑）進行抗菌治療。從痰，血液中播種蘑菇 - 靜脈輸注氟康唑或兩性黴素B的指徵。

控制充足性 - 重複的細菌作物，定性和定量測定感染軟組織的微生物群落。

在廣泛感染軟組織感染的情況下，輸注療法[50-70 ml /（kghsut）]對於糾正水電解質損失是必要的，也取決於傷口表面的面積。分配膠體，晶體，電解質溶液。

充足性監測 - 外周血流動力學指標，CVP水平，每小時和每日利尿。

糾正貧血，低蛋白血症和血液凝固系統紊亂（根據適應症） - 紅細胞質量，白蛋白，新鮮冷凍和上清液血漿。

控制 - 臨床和生化血液檢查，凝塊圖。解毒療法使用GF，UV，血漿去除術（根據適應症）進行。

充足性監測 - 通過氣液色譜和質譜定性和定量測定毒性代謝物，評估神經狀態（格拉斯哥評分）。

免疫糾正（繼發性免疫缺陷） - 用免疫球蛋白替代療法。

控制 - 確定細胞和體液免疫指標的動態。

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腸內和腸外營養

糾正蛋白質能量損失是廣泛感染軟組織感染的強化治療絕對必要的組成部分。顯示了營養支持的早期開始。

蛋白質能量和體液和電解質損失的水平不僅取決於代謝，熱療的分解代謝階段，通過腎臟增加的氮的損失，而且從感染和化膿傷口表面面積的電流持續時間。

傷口過程的第一階段中廣泛的傷口表面導致額外的氮損失0.3g，即約2g蛋白質與100cm ²。

蛋白質能量損失的長期低估導致營養缺陷和傷口衰竭的發展。

手術感染患者營養缺乏的發展

感染持續時間，天數	平均營養不足（15％體重不足）	嚴重的營養不足（體重超過20％）
少於30天（患者的百分比）	31％	6％
30-60天（患者的百分比）	67％	17％
超過60天（患者的百分比）	30％	58％

監測治療營養的有效性 - 氮平衡水平，血漿中總蛋白和白蛋白濃度，體重動態。

因此，皮膚和軟組織的廣泛感染，特別是隨著厭氧neklostridialnoy感染或院內（醫院）感染的發展，需要多組分和長期重症監護。

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