急性前额炎

急性额窦炎的特征是额窦粘膜的急性炎症，其经历与其他鼻窦炎相同的阶段（卡他性、渗出性、化脓性）。

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急性额窦炎的病因

急性额窦炎的病因和发病机制与普通鼻窦炎相似，其症状、临床过程和可能的并发症取决于额窦的解剖位置和结构以及额鼻管腔的长度和大小。

急性额窦炎及其并发症的发病率、临床病程的严重程度直接取决于额窦的大小（通气性）、额鼻管的长度及其管腔。

急性额窦炎可能由于以下多种原因而发生，并有多种临床形式。

• 根据病因和发病机制：普通鼻病、机械性或气压性创伤（气压性或气性鼻窦炎）、代谢紊乱、免疫缺陷状态等。
• 根据病理形态学变化：卡他性炎症，渗出和渗出，血管运动性，过敏性，化脓性，溃疡坏死性，骨炎。
• 按微生物组成：常见微生物群、特定微生物群、病毒。
• 按症状（按主要特征）：神经痛，分泌性，发热等。
• 根据临床过程分为：迟缓型、亚急性、急性、超急性，全身症状严重，炎症过程累及邻近器官和组织。
• 复杂形式：眼眶、眶后、颅内等。
• 年龄相关性形式：像所有其他鼻窦炎一样，额窦炎在儿童、成熟个体和老年人中是有区别的，各自具有自己的临床特征。

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急性额窦炎的症状和临床病程

患者主诉前额持续或搏动性疼痛，并放射至眼球、鼻腔深处，同时伴有眉弓和鼻腔区域胀满感。上眼睑、内连合、眼周区域出现水肿、充血。患侧流泪增多，畏光，巩膜充血，有时因患侧瞳孔缩小而出现瞳孔不等大。在炎症过程的高峰期，当卡他期转为渗出期时，特定区域的疼痛加剧、蔓延，其强度在夜间增加，有时变得难以忍受，出现爆裂、撕裂感。疾病开始时，鼻涕很少，主要由鼻粘膜炎症引起，其内窥镜图像是急性卡他性鼻炎的特征。鼻涕停止分泌后，头痛加剧，这表明鼻涕在发炎的鼻窦中积聚。使用局部减充血剂可改善鼻呼吸，扩张中鼻道管腔，恢复额鼻道的引流功能。这会导致相应的额窦分泌物增多，这些分泌物出现在中鼻道的前部。同时，头痛减轻或停止。仅在触诊眶上神经内侧支穿过的额窦切迹时会感到疼痛，摇头和叩击眉弓时会感到钝痛。随着鼻涕的积聚，疼痛症状逐渐加重，体温升高，患者的一般状况再次恶化。

由于鼻黏膜肿胀加剧，上述症状在夜间加剧：全身性头痛，搏动性放射性疼痛，向眼眶、上颌后区和翼腭神经节区域放射，翼腭神经节在所有前鼻旁窦炎症的发病机制中起着重要作用。翼腭神经节属于副交感神经系统，它兴奋鼻腔内部和鼻旁窦黏膜的胆碱能结构，表现为血管扩张、黏液腺功能活动增强以及细胞膜通透性增加。这些现象在该疾病的发病机制中具有重要意义，并对受影响的鼻旁窦毒性物质的排除起积极作用。

急性额窦炎的客观症状

检查面部时，应注意眉弓、鼻根、眼内连合和上眼睑区域的弥漫性肿胀，眼球外层和泪管的肿胀，泪阜区域的肿胀，巩膜充血和流泪。

上述变化导致严重的畏光。上述区域的皮肤充血，对触觉敏感，且温度升高。按压眶外下角时，可出现Ewing描述的痛点，触诊眶上切迹（眶上神经的出口）时也会出现疼痛。用纽扣探针间接触诊时，中鼻腔区域鼻黏膜可出现剧烈疼痛。

前鼻镜检查时，可在鼻腔内发现黏液或黏脓性分泌物，这些分泌物移除后会重新出现在中鼻道前部。用肾上腺素溶液对中鼻道进行充血后，会观察到特别丰富的分泌物。鼻黏膜严重充血水肿，中下鼻甲肥大，导致总鼻腔通道狭窄，病变侧鼻呼吸困难。还可观察到单侧嗅觉减退，主要是机械性症状，由鼻黏膜水肿和筛窦炎引起。有时可观察到客观性嗅觉减退，这是由于上颌窦区域存在溃疡坏死病变所致。有时中鼻甲和老鼻区变薄，如同被侵蚀一样。

急性额窦炎的演变过程与上述急性鼻窦炎经历相同的阶段：自行恢复、通过合理治疗而恢复、转变为慢性期、出现并发症。

其预后特征与急性鼻窦炎和急性鼻筛窦炎的预后特征相同。

急性额窦炎的诊断

诊断基于上述症状和临床表现。需要注意的是，始于一个鼻窦的急性炎症通常会沿自然通道或血行扩散至邻近的鼻窦，这些邻近的鼻窦可能会参与炎症过程，从而导致更明显的临床表现并掩盖炎症的原发灶。因此，在有针对性地诊断（例如急性额窦炎）时，必须排除其他鼻旁窦的疾病。透视检查、热成像或超声检查（鼻窦扫描）可作为初步诊断方法，但主要方法是鼻旁窦的 X 光检查，可通过各种投影进行，并且必须评估蝶窦的 X 光图像。在某些情况下，如果非手术治疗效果不佳且临床症状加重，则可使用额窦环钻术。

鉴别诊断主要针对慢性迟缓性额窦炎的加重。急性额窦炎也应与急性鼻窦炎和急性鼻筛窦炎相鉴别。如果在上颌窦穿刺冲洗后，中鼻道（即其前部）持续出现脓性分泌物，则提示额窦存在炎症。

急性额窦炎的疼痛综合征应与三叉神经分支损伤引起的各种神经性面部综合征相鉴别，例如由睫状鼻神经（筛窦前支）神经痛引起的Charlin综合征，通常发生于筛窦炎症：眼内角剧烈疼痛，并放射至鼻梁；单侧肿胀、感觉过敏和鼻粘膜分泌过多；巩膜充血、虹膜睫状体炎（虹膜和睫状体发炎）、前房积脓（脓液在眼前房内积聚，向下流入房角，形成具有水平特征的淡黄色新月形条带）、角膜炎。鼻粘膜麻醉后，所有症状消失。此外，急性额窦炎应与额窦肿瘤引起的继发性化脓性并发症相鉴别。

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急性额窦炎的治疗

急性额窦炎的治疗与鼻旁窦其他炎症的治疗并无本质区别。其主要原则是减轻额窦黏膜肿胀，恢复额窦的引流功能并抵抗感染。为此，上颌窦和筛窦的治疗均采用上述所有方法：系统性地经鼻使用减充血剂，通过导管向额窦注入肾上腺素、氢化可的松和适当抗生素的混合物，如果中鼻腔通道内存在阻碍额窦功能的组织（息肉样组织），则可使用内窥镜抽吸术将其轻轻咬掉或抽吸到正常组织中。在更严重的情况下，可使用额窦环孔术。额窦钻孔术是在局部浸润麻醉下进行的。

对鼻旁窦进行初步的 X 射线检查时，会使用额鼻和侧面投影中的特殊 X 射线造影标志来确定最佳穿刺点。这些标志有多种变体。其中最简单的是用于直接成像的十字形标志（10x10 毫米）和用于侧面成像的直径为 5 毫米的圆形标志，这些标志由铅片切割而成。这些标志用胶带粘贴到额窦预计最大体积处的投影区域。十字形标志是相对于额窦额部范围的参考点，圆形标志是相对于额窦最大矢状尺寸的参考点。移除标志时，会在与标志位置相对应的额头皮肤上涂上一个图案，该图案用于确定额窦的钻孔点。钻孔所需的设备有多种变体，主要通过手工方法制作。任何器械都由两部分组成：一根短粗针状的导体，针头上焊接有左手第二指和第三指专用固定器，借助该固定器将针头压在额头上，并在选定的点牢固地固定在骨头上；以及一个穿刺钻，它以“曼陀罗”的形式插入导体。钻头的长度不超过导体的长度10毫米，但不会超过导体的长度，以免在穿刺窦时靠在导体的后壁上。钻头配有圆形肋状手柄，操作者借助该手柄将钻头插入导体进行钻孔动作，并始终通过感觉灵敏地控制钻孔过程。到达内骨膜会让人有“柔软”的感觉，而穿透额窦则会有“失败”的感觉。重要的是，在钻头穿透鼻窦时要尽量减少对其施加的压力，以防止钻头粗暴而过深地刺入深层区域，从而避免损伤脑壁。接下来，将导丝牢牢固定在骨头上，不允许其相对于额骨上的孔有丝毫的位移，取出钻头并插入一根硬质塑料导丝。然后，将导丝保持在鼻窦内，取出金属导丝，并沿着塑料导丝将一根特殊的金属或塑料套管插入鼻窦，塑料导丝用胶带固定在前额皮肤上。该套管用于冲洗鼻窦并将药液注入其中。一些作者建议在额窦缝合线上方 2 毫米处做一个小切口，使用微型铣刀对额窦进行微孔钻孔。在对额窦进行钻孔之前，要仔细对中鼻道粘膜进行充血。

仅当邻近器官出现化脓性并发症和颅内并发症（颅骨骨髓炎、软脑膜炎、额叶脓肿、眼眶静脉丛血栓性静脉炎、海绵窦血栓形成、眼眶蜂窝织炎、RBN ZN 等）时，才需要进行额窦大开和人工额鼻道形成的手术治疗。在这些情况下，手术干预只能通过使用铣刀或凿子的外部通道进行，而不能使用凿子和锤子，因为使用锤子去除骨组织的方法会导致脑震荡和振动对颅内器官产生影响，这反过来又会导致微血栓的移动及其通过血管的迁移以及将感染引入大脑的远处区域。应尽量避免刮除黏膜，因为这会破坏黏膜屏障，导致静脉导管开放，从而导致感染的弥漫性扩散。只有浅表病变才需要切除，尤其是那些阻塞静脉漏斗的病变（肉芽组织、脓性血凝块、坏死骨区域、息肉状和囊性病变等）。