腓总神经损伤的症状

腓总神经（n. peroneus communis）由 LIV-LV 和 SI-SIII 脊神经纤维组成，穿过腘窝，朝向腓骨颈延伸。它在这里分为浅支、深支和返支。在这些紧邻骨骼的分支上方，在分支处，有一个拱形的腓骨长肌纤维带。当踝关节韧带过度拉伸，肌肉被拉伸，其内缘被迫抬起时，它可以将这些神经分支压向骨骼。在这种情况下，神经也会被拉伸。这种机制存在于踝关节损伤导致足内翻和同时跖屈的情况下。

腓肠肌外皮神经支配小腿的外侧和后侧，它在腘窝处，腓总神经分叉处上方，从腓总神经主干发出。在小腿下1/3处，该神经与小腿内侧皮神经（胫神经的一个分支）吻合，共同构成腓肠神经（腓肠神经）。

腓浅神经沿小腿前外侧走行，分支至腓长肌和腓短肌。这些肌肉负责外展和抬起足部外缘（进行旋前运动），同时屈曲足部。

测试以确定长腓骨肌和短腓骨肌的强度：要求受试者仰卧，外展并抬起脚的外缘，同时弯曲脚；检查者抵抗这一动作并触诊收缩的肌肉。

在小腿中部三分之一处，腓浅神经穿过腓短肌筋膜，在皮下出来并分成其末端分支 - 内侧和中间背皮神经。

足背内侧皮神经支配足背内缘和部分、第一趾以及第二和第三趾的相对表面。

中间背皮神经发出分支至小腿下三分之一的皮肤和足背，以及 III 和 IV、IV 和 V 趾之间的背部。

腓深神经穿过腓骨长肌和前肌间隔，进入小腿前部，在缺血性肌肉坏死时，腓深神经可能受到压迫。在小腿上部，腓深神经位于手指长伸肌和胫骨前肌之间；在小腿下部，腓深神经位于后者和大脚趾长伸肌之间，并发出分支至这些肌肉。

胫骨前肌 (由 LIV - SI 节段支配) 在踝关节处伸展足部，内收并抬起其内缘 (旋后)。

确定胫骨前肌力量的测试：让患者仰卧，让其在踝关节处伸直肢体，内收并抬起足内缘；检查者抵抗此运动并触诊收缩的肌肉。

手指的长伸肌在踝关节处伸展 II - V 手指和脚，使脚外展和内旋（由 LIV - SI 节段支配）。

确定其强度的测试：要求受试者仰卧，伸直 II - V 手指的近端指骨；检查者抵抗这一运动并触诊肌肉的紧张肌腱。

大脚趾的长伸肌在踝关节处延伸第一脚趾和脚，使其旋后（由 LIV - SI 节段支配）。

确定其强度的测试：要求受试者伸直脚的第一个脚趾；检查者阻止这一动作并触诊肌肉的紧张肌腱。

腓深神经行至足背时，首先位于上伸肌韧带下方，然后位于下伸肌韧带和第一趾长伸肌腱下方。此处，该神经可能受到压迫。腓深神经离开足部时分成两支。外支行至趾短伸肌，内支到达第一骨间隙，并在那里穿过第一趾短伸肌腱下方，分成终末支，这些终末支在相邻表面的皮肤中分支出来——第一趾内侧和第二趾外侧。

手指短伸肌使第 II - IV 指向外伸展，并略微向外展（由 LIV - SI 节段支配）；大脚趾短伸肌使脚的第一指向外伸展，并略微向侧面外展。

在大约 1/4 的个体中，短伸指肌的外侧部分（至 IV-V 手指）由副腓深神经（腓浅神经的一个分支）支配。

当腓总神经受损时，踝关节和足趾的伸直、外展和足外缘旋前功能丧失。足部下垂迟缓，并向内旋转。足趾在近端指骨处弯曲。如果该神经长期受损，由于拮抗肌（腓肠肌和骨间肌）的作用，可能会形成挛缩，导致足部和主要指骨持续跖屈。足部形态呈“马蹄内翻足”。此类患者的典型步态是：为了避免足背触地，患者会将大腿抬高；放低大腿时，悬垂的足部先用足趾支撑，然后整个足底着地。这种步态类似于马或公鸡的步态（“马”步态或“公鸡”步态 - 步态）。小腿前外侧肌肉萎缩。敏感区障碍延伸至小腿前外侧（小腿外侧皮神经）和足背，包括第一趾间隙。

跟腱反射保留，但大脚趾长伸肌腱的反射消失或减弱。

由于腓神经含有很少的自主神经纤维，因此腓神经受损时血管舒缩或营养障碍的表现强度远低于胫神经受损。

腓深神经损伤导致足部内缘伸直和抬高麻痹（胫前肌麻痹）。足部下垂并略微向外外展，由于腓长肌和短肌的功能保留，足部外缘不会下垂（马蹄足）。趾骨主要指骨弯曲（骨间肌和蚓状肌的拮抗作用，导致手指总伸肌和大脚趾长伸肌麻痹）。感觉障碍仅限于第一趾间区域。

腓浅神经损伤导致足外展和足外缘（腓长肌和腓短肌）上抬功能减弱。足部略微向内外展，外缘下移（足内翻），但足部和足趾仍可伸展。足背部区域（第一趾间和足外缘除外）感觉受损。

腓神经损伤最常见的机制是创伤，即腓神经管（压迫缺血）综合征。此类损伤主要有两种类型：腓神经上部压迫缺血性神经病和腓神经下部压迫缺血性神经病。

腓神经上管综合征是指腓骨颈水平损伤腓神经时发生的综合征。其临床表现包括足部伸展麻痹、趾伸肌深度麻痹、足部外展及外缘上抬；胫骨前外侧、足底和足趾疼痛、感觉异常，以及该区域麻木。这种综合征通常发生在长期保持单调的“蹲姿”、单腿搭在另一条腿上的坐姿，或某些职业人群（农业工人、管道工、沥青工、时装模特、裁缝等）中，文献中将其称为“职业性腓神经麻痹”或格林-德塞扎-布隆丹-沃尔特综合征。在蹲姿下，由于股二头肌的张力及其靠近腓骨头的位置，腓神经会受到压迫；而在双腿交叉的姿势下，腓神经会受到股骨和腓骨头之间的压迫。需要注意的是，与下肢其他神经相比，腓神经对多种因素（创伤、缺血、感染、中毒）高度敏感。该神经包含大量粗髓鞘纤维和少量无髓鞘纤维。已知粗髓鞘纤维在缺血时最先受损。

腓下管综合征是指位于踝关节后方、下伸韧带下方以及足背第一跖骨基底部区域的腓深神经受损所致。下伸韧带下方腓深神经的压迫性缺血性损伤称为跗管前综合征，而胫后神经的相同损伤称为跗管内侧综合征。

临床表现取决于腓深神经双侧分支受损，还是内外分支分别受损。如果仅损伤外支，则负责深层感觉的神经纤维会受到刺激，导致足背出现定位不明确的疼痛。足部小肌肉可能出现轻瘫和萎缩。但不会出现皮肤感觉异常。

如果仅内支受压，则主要表现为传导浅表感觉的纤维受损。若无疼痛感逆向蔓延，则疼痛和感觉异常仅出现在第一和第二趾。感觉异常对应于第一趾间皮肤的神经支配区以及第一和第二趾相邻表面，无运动功能障碍。

在下伸肌韧带下，腓深神经主干或其两侧分支最常受到压迫。在这种情况下，临床表现将表现为内外支损伤的综合症状。足背外伤导致神经敏感纤维受到剧烈刺激，可导致局部骨质疏松。

踝关节后部上方疼痛刺激，同时伴有手指短伸肌麻痹和皮肤区域感觉减退，提示伸肌韧带下神经双侧支均受损。如果该部位仅有外支受压，则以下技术将有助于诊断手指短伸肌麻痹。嘱患者以最大力量逆着阻力方向伸直手指，并同时用力进行足部背屈。

腓深神经远端运动周期的检查具有诊断价值：潜伏期值为7至16.1毫秒（健康个体平均值为4.02（±0.7）毫秒，波动范围为2.8至5.4毫秒）。腓骨头水平至下屈肌韧带区域内，神经运动纤维的兴奋传导速度保持正常。手指短伸肌肌电图上出现以纤颤电位和高频波形式出现的病理性自发活动。2-4周后出现肌肉慢性失神经支配的体征。

为了确定神经损伤的位置，局部注射奴佛卡因。首先，在第一跖骨间隙近端区域筋膜下注射3-5毫升0.5-1%奴佛卡因溶液。如果神经内支在此水平受到影响，麻醉后疼痛会消失。如果疼痛没有消失，则在踝关节后方距腓伸肌韧带下方注射等量的溶液。疼痛消失即可确诊为前跗管综合征。当然，在损伤程度较高的情况下（腓深神经或腓总神经主干、坐骨神经或左心室-骶髂神经根），在伸肌韧带区域进行阻断并不能消除向心性疼痛传入，也无法止痛。

[ 1 ], [ 2 ]