儿童阵发性心动过速

这种类型的心律失常被理解为心率突然急剧增加，表现为心电图上的特殊变化，持续时间从几秒到几小时（有时是几天），特征性地突然结束发作并恢复心律正常化。

儿童阵发性心动过速是一种相当常见的心律失常类型，在儿童人群中的发病率为1:25,000。在其他类型的心律失常中，阵发性心动过速占所有心律失常的10.2%。

阵发性心动过速是一种心律失常，表现为突然发作的心悸，具有特殊的心电图表现（大龄儿童心率超过150-160次/分钟，幼儿心率超过200次/分钟），持续时间为几分钟至几小时。

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阵发性心动过速的原因：

• 心律自主调节紊乱；
• 器质性心脏病；
• 电解质紊乱；
• 心理情绪和身体压力。

阵发性心动过速通常发生在无器质性心脏病的儿童中，其症状与惊恐发作相似。就年龄而言，阵发性心动过速常见于年龄较大的儿童、青少年和婴儿。4-5岁是发作频率最高的年龄段。

阵发性心动过速发作的心脏内机制已得到充分详细的研究。阵发性心动过速的电生理基础是窦房结、房室结或心房出现圆波（折返），或异位病灶内固有自动律急剧增强。

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阵发性心动过速的症状

临床上，阵发性心动过速发作的儿童既有诱发因素，也有诱发因素。几乎所有母亲都经历过妊娠和分娩困难。阵发性心动过速患儿的家族史中，自主神经功能紊乱、心身疾病和神经症患者的比例通常较高。

心脏的体质、传导系统结构特点可作为阵发性心动过速发生的基础。附加传导通路（ACP）的存在促使WPW综合征的发生，使阵发性心动过速发作易感或加重发作。WPW综合征患儿阵发性心动过速发作的发生率为22-56%，这证明了对此类患者进行全面心电图检查的重要性。阵发性心动过速发作患儿的躯体状态一般以存在慢性感染灶（慢性扁桃体炎、慢性鼻窦疾病等）、内分泌失调（青春期延迟、女孩月经不调等）、胃肠道和胆道运动障碍为特征。阵发性心动过速患儿的体重通常在正常范围内，但常遇到体重过低的患儿，尤其是在10-12岁以上的年龄组。

在神经系统疾病状态中，86%的儿童表现出个体器质性微体征。60%的儿童可检测到高血压-脑积水综合征的体征。儿童的血管舒缩器官存在明显的植物性不稳定性，表现为持续性红色弥漫性皮肤划痕症、手部肢端多汗症和皮肤血管分布增多。在植物性状态下，大多数儿童出现迷走神经紧张性起始张力和交感神经紧张性亢进反应。植物性活动支持通常不足，表现为楔形直立试验的舒张过度变异。

总的来说，我们可以谈论阵发性心动过速患者的自主神经系统交感神经分支功能不足，并伴有副交感神经紧张增加。

焦虑-抑郁和恐惧体验是这类患者心理状态的特征性组成部分。对于年龄较大且阵发性心动过速发作治疗失败的儿童尤其如此，尤其是当发作频繁且需要救护队静脉注射抗心律失常药物才能阻止发作时。除了这类精神创伤外，阵发性心动过速患儿的微观社会环境通常也较为不利（单亲家庭、父母长期酗酒、家庭矛盾等较为常见），这都有助于形成病理性焦虑型人格。

阵发性心动过速发作时最具有特征性的表现。阵发性心动过速发作主要发生在情绪紧张的背景下，只有10%的病例是由体力活动引起的。有些孩子可能会预感到发作即将来临。大多数年龄较大的儿童和青少年可以准确地判断发作的开始和结束时间。阵发性心动过速发作伴有明显的血流动力学变化：每搏输出量减少，外周阻力增加，导致脑、心脏和其他内脏器官的区域血液供应恶化，并伴有疼痛和不适感。阵发性心动过速发作时，应注意颈部血管搏动增强、苍白、皮肤出汗、嘴唇和口腔黏膜轻微发绀，体温可能升高至低热水平，并出现寒战样运动亢进。发作后，会排出大量淡色尿液。儿童对发作的反应取决于其年龄、情绪和个人特征。有些儿童能够相当平静地忍受心动过速发作，并能继续进行日常活动（玩耍、阅读）。有时，只有细心的家长才能通过一些主观体征察觉到阵发性心动过速短暂发作的存在。如果发作持续时间较长（数小时、数天），儿童的健康状况会明显恶化。患者会因焦虑、烦躁不安、严重心动过速（“心脏跳出胸腔”）、太阳穴搏动感、头晕、乏力、黑眼圈、呼吸困难、恶心和呕吐等症状而引起注意。

一些儿童已经发展出一些技能，可以通过屏住呼吸和用力（即迷走神经反射）来阻止发作，有时呕吐会有所帮助，之后发作就会结束。45% 的儿童发作发生在傍晚和夜间，1/3 的儿童仅在白天发作。阵发性心动过速的夜间发作最为严重。发作平均持续时间为 30-40 分钟。

如果阵发性心动过速持续数日，则有必要对慢性（非阵发性）心动过速和阵发性心动过速进行鉴别诊断。阵发性心动过速首次发作90%可自行停止，而反复发作仅18%。迷走神经测试（眼心反射、瓦尔萨尔瓦测试、托马斯-鲁氏太阳反射——用握紧的拳头按压太阳神经丛区域）可用于终止阵发性心动过速发作。发作期间心电图上QRS波群增宽的儿童，阵发性心动过速耐受性更差；此类儿童可能存在局部血流动力学紊乱。

即使在发作数日后，仍可能观察到由于阵发性心动过速期间每搏输出量下降和冠状动脉血流减弱而引起的继发性心电图改变。72% 的病例脑电图显示中脑结构功能不全，66% 的病例癫痫发作准备阈值降低。未观察到癫痫活动。

阵发性心动过速的类型

大多数作者区分了阵发性心动过速的两种主要形式：室上性心动过速和室性心动过速。

• 阵发性室上性心动过速。在儿童中，大多数情况下，此类心动过速是功能性的，通常是由于心脏活动自主神经调节功能发生变化而发生的。
• 室性阵发性心动过速。这类疾病罕见，但被认为会危及生命。通常情况下，这类疾病发生在器质性心脏病的背景下。

以下标准用于诊断阵发性心动过速发作：

1. 幼儿心率超过每分钟200次，较大儿童及青少年心率超过每分钟150次，但心律稳定；
2. 与窦性波不同的异常 P 波；
3. 阵发性宫缩的定义为连续出现至少 3 次宫缩；
4. 心室 QRS 波群之前有一个 P 波；
5. PR间期通常正常或延长；
6. 注意到继发性 ST-T 变化；
7. 使用迷走神经测试（Dagnini-Aschner，太阳反射）可导致发作停止（对于阵发性心动过速的异位变体，通常不存在这种效果）。

阵发性心动过速的治疗

阵发性室上性心动过速

在阵发性室上性心动过速的治疗中，进行迷走神经测试，开具影响中枢神经系统的药物和抗心律失常药物。

• 迷走神经测试（迷走神经的反射作用）。
• 颈动脉窦按摩。依次对每个窦进行按摩10-15秒，从左侧窦开始，因为左侧窦有较多的迷走神经末梢。
• 瓦尔萨尔瓦测试——用力最大程度吸气，同时屏住呼吸 30-40 秒。
• 机械性刺激咽部——引发咽反射。对于年幼儿童，这些操作通常被腹部强力按压所取代，这通常会引发用力反射或“潜水”反射。用冰水刺激儿童的头部和/或面部也可能诱发这种复杂的反射。必须做好治疗严重心动过缓甚至心搏停止的准备，这些症状可能由于迷走神经张力急剧增加以及室上性心律失常的中断而发生。
• 影响中枢神经系统的药物。

缓解阵发性室上性心动过速发作应首先使用能够恢复皮质-皮质下关系的药物。可以开具苯丁酸（1/2至1片）、卡马西平（10-15毫克/千克/天）、缬草酊（每岁1-2滴）、牡丹酊（每岁1-2滴）、山楂酊（每岁1-2滴），以及钾镁制剂（天冬氨酸钾镁）。

• 抗心律失常药物

如果上述疗法无效，则在30-60分钟后给予抗心律失常药物，间隔10-20分钟依次使用（如果前一种药物没有效果）。首先，建议使用1％的三磷酸腺嘌呤溶液，无需稀释，剂量为0.5mg / kg，快速静脉注射（2-3秒内）。如有必要，可以在5-10分钟后再次给予双倍剂量。如果心电图上的QRS复合波较窄，并且使用三磷酸腺嘌呤不能停止发作，建议使用0.25％的维拉帕米溶液，溶于0.9％的氯化钠溶液中，剂量为0.1-0.15mg / kg，静脉注射。其禁忌症包括房室传导阻滞、动脉低血压、预激综合征、严重心肌收缩力受损以及β受体阻滞剂治疗。如有必要，可在维拉帕米后缓慢静脉注射0.025%地高辛溶液0.1-0.3毫升，用于治疗室上性心动过速。

可使用β受体阻滞剂终止室上性心动过速发作（普萘洛尔的剂量为0.01-0.02毫克/千克，最大剂量可增加至0.1毫克/千克；艾司洛尔的剂量为0.5毫克/千克；其他药物则静脉注射）。然而，这类药物在儿童中很少使用。

• 阵发性心动过速伴宽QRS波群

使用三磷酸腺苷后，停止心动过速发作，首先用吉利妥、胺碘酮或普鲁卡因胺与苯肾上腺素一起进行，只有在没有效果的情况下，才以1％溶液的形式在5％葡萄糖溶液中以0.5-1mg / kg的速率缓慢喷射静脉内使用利多卡因。

• 无法记录心电图时的治疗

建议缓慢静脉注射2.5%吉利妥昔单抗溶液，剂量为1 mg/kg。此外，还可缓慢静脉注射溶于5%葡萄糖溶液中的5%胺碘酮溶液，剂量为5 mg/kg。若无效，则缓慢静脉注射溶于0.9%氯化钠溶液中的10%普鲁卡因胺溶液，剂量为0.15-0.2 ml/kg，同时肌肉注射1%苯肾上腺素溶液，剂量为每年0.1 ml。

• 电脉冲疗法

如果药物治疗无效，发作持续24小时，或心力衰竭症状加重，则进行电脉冲治疗。

阵发性心动过速的预后良好，除非合并器质性心脏病。阵发性心动过速的治疗，除发作时使用抗心律失常药物（如果迷走神经检查无法检测出反射作用）外，应在发作间期进行。使用芬立普辛（剂量应与年龄相符）联合精神药物（镇静剂）、针灸、植物性药物和心理治疗均有效。