儿童脊髓损伤：原因、症状、诊断和治疗

儿童脊柱损伤相对罕见。

占儿童期所有骨折的 0.7-1.3%。

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什么原因导致儿童脊柱损伤？

主要的暴力类型是从高处坠落或重物从上方落下砸在受害者肩部而导致的弯曲。脊柱创伤的一种更常见的临床形式是椎体的压缩性楔形骨折。棘突和横突骨折不太常见，单独的椎弓骨折非常罕见。据研究，在51名脊柱受伤的儿童中，只有1名儿童为单独的椎弓骨折，而43名儿童为椎体压缩性骨折。大多数情况下，骨折位于中胸椎区域。更常见的是，骨折不是单处，而是多处。上述特点可以通过儿童脊柱的解剖和功能特点以及儿童与外界环境的关系特点来解释。

儿童脊柱：解剖和功能特征

儿童骨骼富含有机物质，因此具有相当的柔韧性和弹性。椎体含有大量软骨组织，分布在生长带区域。儿童体型越小，椎体中的松质骨就越少。边界清晰、高度高、富有弹性且膨压高的椎间盘是极好的减震器，可以保护椎体免受外部暴力的影响。中段胸椎椎间盘的相对高度最小。根据A.I. Strukov的研究，上段和中段胸椎的骨束主要呈垂直方向排列，且水平吻合口较短；而下段胸椎的骨束网络与同样边界清晰的水平骨束网络紧密交织，这使得下段胸椎的强度更高。最后，中胸椎椎体位于生理性胸椎后凸的顶点。这三个解剖学前提——椎间盘较低高度、椎体结构、后凸高位——是中胸椎椎体骨折最常见的原因。

儿童椎体的解剖特征也反映在脊椎造影图上。根据VA Dyachenko（1954）的数据，新生儿的椎体呈卵圆形，椎间隙较大，腰椎椎间隙与椎体高度相等，胸椎和颈椎椎间隙略小于相应椎体高度。

在这个年龄段儿童的侧位脊椎造影图上，其背部和腹部正中位置，存在特征性的缝状凹陷，形似闭合的嘴巴（G.I. Turner）。这些凹陷是节间血管（主要为基底椎体血管）的入口。在儿童的后期，这些缝隙仅出现在身体的腹部。在下胸椎和上腰椎中，这些缝隙可追溯至14-16岁。

1.5-2岁儿童的椎体在侧面脊椎造影图上呈现规则的圆角四边形。随后，椎体的圆边会发生变化，并呈现阶梯状，这是由于软骨脊的形成所致。这种“阶梯状”椎骨在6-8岁的女孩和7-9岁的男孩中较为常见。到了这个年龄段，软骨脊中会出现额外的骨化点，根据SA Reinberg的研究，这些骨化点在10-12岁时在X线摄影中可见。

它们在前部表现最为明显。其出现的时间和位置差异很大。这些软骨脊在12-15岁时完全骨化，在15-17岁时与椎体部分融合，在22-24岁时与椎体完全融合。在这个年龄段，椎体在脊柱造影图上呈现为矩形四边形，而在后部脊柱造影图上，该矩形的表面略微凹陷。

儿童脊髓损伤的症状

由于人们根深蒂固的观念认为儿童时期几乎不会发生脊柱骨折，因此儿童脊柱骨折的临床诊断可能很困难。

仔细收集病史并详细查明受伤情况，有助于医生怀疑存在骨折。医生应注意病史中的信息，例如从高处坠落、翻筋斗时过度弯腰、仰卧摔倒。仰卧摔倒时，椎体屈曲压缩性骨折的发生似乎可以通过上半身瞬间反射性弯曲导致身体压缩来解释。这种强制弯腰的瞬间在病史中难以识别，因为受害者没有注意到，通常也不会出现在他的叙述中。

通常情况下，儿童会经历不复杂、较轻微的脊柱损伤。

患者最典型的症状是脊柱损伤部位疼痛。在受伤后的最初几个小时内，这种无缘无故的疼痛可能非常剧烈。活动时疼痛会加剧。

检查时，可能会发现不同部位的擦伤和瘀伤。通常情况下，伤者的总体状况良好。在极少数情况下，可能会出现皮肤苍白和心率加快。腰椎损伤可能出现腹痛、腹前壁紧张。局部症状中，最常见的是局部疼痛，随着棘突的活动和触诊而加剧，以及不同程度的脊柱活动受限。脊柱轴向负荷仅在损伤后的最初几小时和几天内引起疼痛。通常，在2-3天，这种症状不会再出现。

患者可能出现快速消退的根性疼痛和脊髓震荡症状。在相当多的病例中，所有这些症状会在4-6天内消失，伤患儿的病情会得到显著改善，以至于医生不会再考虑脊髓损伤。

横突骨折的特征是腿部活动受限、疼痛，以及卧床期间改变体位时疼痛。棘突骨折的特征是骨折处有擦伤和淤血，局部疼痛，有时骨折处活动受限。

儿童脊柱创伤的诊断

在儿童椎体压缩性骨折的诊断中，脊椎造影尤为重要，因为它通常是做出及时正确诊断的唯一方法。椎体压缩性骨折最可靠的X线症状是骨折椎体高度降低。这种降低可能非常难以令人信服且存在争议，几乎难以察觉，但也可能非常显著，最高可达椎体高度的一半。高度的降低可能是均匀的，覆盖整个椎体长度，或仅限于其腹部。高度的降低可以观察到终板斜面，并由于软骨下骨层的挤压而出现明显的压缩。可以观察到椎体骨小梁的压缩。可以观察到终板向前滑动，更常见的是向颅骨方向滑动，并形成突出。 AV Raspopina 描述了骨折椎体血管间隙位置不对称或消失的症状。所有这些症状均可在侧位脊柱造影图上显示。前位脊柱造影图的诊断价值明显较低。

在鉴别诊断中，应该记住先天性楔形椎骨、骨骺炎和其他一些椎骨发育异常，这些异常可能被误认为是骨折。

在对横突和棘突骨折进行 X 射线诊断时，应记住额外的骨化点，这些骨化点可能会被误认为是骨折。

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儿童脊柱创伤的治疗

治疗应缓解椎体骨折的症状，并防止其进一步变形。通过及时恰当的治疗，骨折椎体的形状可以得到恢复。儿童年龄越小，生长潜力越大，骨折椎体解剖形状的恢复就越快、越彻底。通常无需对骨折椎体进行麻醉，因为对于儿童来说，麻醉过程比他们自身经历的疼痛要剧烈得多。

治疗包括将受伤儿童仰卧于硬床上，通过在倾斜平面上进行轻微牵引来减轻负荷，同时对腋窝进行牵引。将致密的卧位袋放置在骨折部位下方。由于儿童在疼痛消失后很快便会认为自己恢复健康，并且不遵守治疗方案，因此需要医护人员的持续关注。他们也可以俯卧于软床上。最好将这两种体位结合起来。改变体位可以给孩子的生活带来变化，使他们更容易忍受卧床。从最初几天开始，应根据上述方案进行治疗性锻炼。

儿童卧床时间取决于骨折部位的压缩程度、受损椎骨的数量以及患者的年龄。卧床时间为3至6周。患者需使用特制的轻便斜躺式束身衣，转为直立姿势。应尽可能避免儿童长时间坐着。佩戴斜躺式束身衣并进行康复锻炼的时间平均为3-4个月。具体时间应根据具体情况进行个性化设置，并根据儿童的健康状况和脊椎造影数据进行调整。如果发生脊柱侧凸骨折，则需在硬床上休息2周进行康复治疗。

在这些情况下，应根据相关适应症进行所有必要的治疗。对于复杂的骨折和脱位，可能需要闭合复位移位椎体、修复椎管内容物并进行脊柱固定手术。根据移位的程度和性质以及患者的恢复情况，固定手术可采用钢丝缝合、带螺栓的金属板固定或带螺栓的金属板联合后路脊椎融合术。在每例病例中，所有这些问题都将根据患者的具体情况，严格个体化解决。

因此，儿童脊柱骨折具有一系列由儿童脊柱结构解剖和生理特征决定的特征。同时，儿童也可能出现成人常见的“普通”脊柱损伤，应根据儿童身体的特点和差异，采用适当的方法和技术进行治疗。