急性失血患者的治疗取决于临床表现和失血量。所有临床或病史提示失血量超过基底细胞癌(BCC)10%的患儿均需住院治疗。
应立即评估循环血容量和血流动力学参数。反复准确地测定中枢血流动力学的主要参数(心率、血压及其直立性变化)至关重要。心率突然增加可能是复发性出血(尤其是在急性消化道出血中)的唯一征兆。直立性低血压(收缩压下降> 10 mm Hg,心率增加> 20次/分)提示中度失血(CBV的10-20%)。仰卧位动脉低血压提示大量失血(CBV的> 20%)。
一般认为,急性失血时,儿童在失去超过20%的基底细胞癌(BCC)后会出现缺氧。由于儿童血红蛋白对氧的亲和力低于成人,因此即使血红蛋白水平低于70克/升,在某些情况下也能够代偿失血。每个儿童的输血问题必须根据个体情况决定,除了失血量、血流动力学参数和红细胞外,还应考虑儿童代偿氧功能下降的能力、是否存在合并症等因素。
患者的治疗首先要立即止血,并帮助患儿脱离休克。在抗休克过程中,主要通过血液替代品和血液成分来恢复循环血容量。应使用红细胞或(如果无法获得)短期保质期(最多5-7天)的全血来补充失血量。输血前应先输注晶体(林格氏液、0.9%氯化钠溶液、乳酸菌素)和/或胶体(流式细胞术葡萄糖溶液、8%明胶醇溶液、5%白蛋白溶液)血液替代品,以恢复循环血容量,缓解微循环障碍和低血容量。建议初始输注20%葡萄糖溶液(5 ml/kg),并加入胰岛素、维生素B12和辅羧酶(10-20 mg/kg)。在止血的情况下,血液替代品的输注速度应至少为10 ml/kg/h。输入血液替代液的量应超过红细胞体积(约2-3倍)。
使用血液替代品恢复基底细胞癌 (BCC) 时,必须确保血细胞比容不低于 0.25 l/l,因为存在发生急性缺氧的风险。输注红细胞可弥补红细胞的不足,并阻止急性缺氧。输血剂量应根据失血量进行个体化选择:10-15-20 ml/kg 体重,必要时可增加。血流动力学指标的恢复,包括中心静脉压(高达 6-7 mm H2O),是急性失血输血治疗充分性和有效性的指标。
急性失血时输注红细胞的适应症是:
- 急性失血量> BCC的15-20%,并有低血容量的症状,输注血液替代品无法缓解;
- 手术失血量> BCC的15-20%(与血液替代品结合使用);
- 术后血红蛋白(Ht)<0.25 l/l,有严重限制性疾病(人工通气)的贫血临床表现(Ht<0.35 l/l,Hb<120 g/l);
- Ht<0.25μl/l,Hb<80g/l,临床表现有贫血、活动性出血;
- 由于实验室检查采血发现医源性贫血(<5% 的 BCC)(Ht < 0.40-0.30 l / l)。
输血的适应症:急性大量失血、心脏外科手术。需要注意的是,输血具有传播病毒感染(肝炎、巨细胞病毒、艾滋病毒)和致敏的高风险。
患有急性出血后贫血和出血性休克的新生儿需要重症监护。休克新生儿应置于恒温箱或辐射加温器中,以维持体温在36.5°C,并吸入氧气-空气混合气体。
新生儿输血的适应症是:
- 伴有收缩性心力衰竭的贫血(1 ml/kg体重,2-4小时内缓慢输注);必要时重复输血;
- 血红蛋白<100g/l,有贫血症状;
- 患有严重呼吸系统疾病的儿童血红蛋白<130g/l;
- 出生时血红蛋白 < 130 g/l;
- BCC损失5-10%。
输血时使用红细胞团(保存时间不超过3天),以每公斤体重10-15毫升的速度缓慢滴注(每分钟3-4滴)。这会使血红蛋白水平升高至20-40克/升。对于严重贫血,输血所需的红细胞团量使用Naiburt-Stockman公式计算:
V = m(kg)x Hb 缺乏量(g/l)x CBF(ml/kg)/ 200,其中 V 为所需红细胞量,200 为红细胞量中的正常血红蛋白水平,单位为 g/l。
例如,一名体重3公斤的儿童被诊断患有贫血,血红蛋白水平为150克/升,这意味着血红蛋白缺乏量=150-100=50克/升。所需的红细胞量为3.0 x 85 x 50/200 = 64毫升。如果儿童血红蛋白水平非常低,则所需的血红蛋白水平(用于确定血红蛋白缺乏量)应为130克/升。
对于出生后第一天以上的儿童,输注红细胞的指征是血红蛋白水平低于 100 g/l,对于出生后 10 天以上的儿童,输注红细胞的指征是血红蛋白水平为 81-90 g/l。
为避免大量输血并发症(急性心力衰竭、柠檬酸盐中毒、钾中毒、同源血综合征),输血总量不应超过 BCC 的 60%。剩余的体积用血浆替代品补充:胶体(血红蛋白,5% 白蛋白溶液)或晶体(林格氏液,0.9% NaCl 溶液)。如果无法紧急为出血后休克儿童输血,则应开始使用血浆替代品治疗,因为必须立即消除循环血量和血管床容量之间的差异。生命最初几个小时内血液稀释的极限被认为是血细胞比容 0.35 l/l 和红细胞计数 3.5 x 10 12 /l。达到此极限时,必须继续通过输血补充 BCC。
急性出血后贫血治疗的有效性取决于皮肤黏膜颜色和温度恢复正常,收缩压升至60 mm Hg,以及利尿功能恢复。实验室监测:血红蛋白120-140 g/l,血细胞比容0.45-0.5 l/l,中心静脉压(CVP)在4-8 cm H2O(0.392-0.784 kPa)之间,血细胞计数(BCC)高于70-75 ml/kg。
一名患有急性出血后贫血的病人需要卧床休息。医生给孩子保暖并给予大量液体。
根据适应症,开出心血管药物和改善微循环的药物。
急性期结束后,应给予富含蛋白质、微量元素和维生素的营养丰富的饮食。考虑到铁储备的消耗,应使用铁制剂治疗。