兒童和青少年結核病的臨床形式

結核感染，滲透到孩子的身體，會影響身體的所有器官和系統，結核桿菌不會穿透頭髮，指甲和牙齒。因此，他們遇到不同形式的結核病。童年時期，主要形式的結核病主要發展。在年齡較大的兒童和青少年中，繼發性結核病發生率超過50％。根據國際分類，肺結核分為呼吸道結核，神經系統結核，其他器官和系統結核以及粟粒性肺結核。

在ICD-10中，結核病由代碼A15-A19表示。

理論和方法學免疫學的進展使研究人員能夠充分錶徵結核病過程中免疫學反應的全身和局部變化。原發性結核感染導致免疫重組：機體對結核菌素敏感，發生結核菌素過敏。現在認識到遲髮型超敏反應是細胞免疫的主要成分，是結核病免疫機制的主要因素。

原發性結核感染的臨床期從感染結核病的那一刻開始需要6-12個月，此時發病的風險最高。區分通常無症狀的炎症前期 - 從出現陽性結核菌素反應（平均6-8週）之前，從MBT穿透進入兒童體內的那一刻起。以及結核菌素反應的轉變 - 負面反應轉變為正面反應。必不可少的結核病的理解具有其特徵在於，所述顯影針對高靈敏度結核菌素在各種器官和細胞免疫的減弱的非特異性的系統的過敏性炎症免疫生物學轉變的特殊性。

原發性結核感染早期是結核病病原體與大型生物體相互作用的初始階段。在此期間MBT正在整個身體內迅速傳播淋巴和血行（潛伏微生物），引起特異性致敏和副特異性組織改變。副特異反應破壞各種器官的功能，引起多種臨床症狀，常常造成診斷困難（結核病掩膜）。目前，大多數兒童原發性結核感染早期幾乎沒有症狀。

確定原發性結核感染的早期可以用2 TE系統地制定曼圖反應。由於近期MW感染引起的對結核菌素敏感性的變化稱為結核菌素反應的轉變。在發展當地結核病過程之前，結核病過程的中間形式是肺結核中毒。未來，結核病的主要或次要形式會發展。

青春期的解剖和生理特徵：

• 有神經內分泌器具的重組;
• 密集增長的肺部分;
• 新陳代謝水平和能源成本水平的變化;
• 彈性纖維在肺泡和肺泡間密集發展;
• 器官的解剖結構（功能部分的不完全發育，連接結構的弱點）和機體功能需求增加之間存在差異;
• 有一個心理調整，打破了孩子的生命的刻板印象，形成了新的社會形勢下，有很多的新的聯繫，改變飲食，獲得了新的習慣，包括有害（吸煙，酗酒，吸毒）。

青春期結核病的特點是進行性流動，更換壞死性反應的傾向。肺組織的崩解相對頻繁和迅速（衰退的趨勢比成人更明顯）; 繼發形式的結核病，特點為成人（浸潤性，局灶性，海綿狀結核）發展與主要時期（高普遍致敏）的特點保存。生活在結核病中的青少年與其他年齡段的兒童（除了年幼的兒童）發生結核病的機率相比增加兩倍; 診斷晚，治療不足，錯過“轉身”，在“彎腰”期間缺乏預防性治療導致結核病進程慢性化。

HIV感染兒童的結核病

結核病兒童HIV感染的臨床過程及其預後似乎與HIV感染途徑有關。胎兒發育過程中的早期感染可能導致胎兒死亡，這是什麼。可能表現為HIV感染婦女中自發流產，胎兒缺陷和死胎的數量增加。顯然，分娩時感染會導致感染跡像出現。最後，腸胃外感染導致疾病的更長時間的進展。根據I.A. Popova是決定HIV感染兒童在感染病灶中存活的最重要因素，是感染時的年齡。在疾病進展迅速的組中，感染時兒童的年齡為1至11個月，而進展緩慢的組為18個月至11年。

兒童特別是感染艾滋病毒的母親感染的結核病和艾滋病毒感染臨床過程的主要特點是延緩了與艾滋病毒大腦失敗有關的精神運動發育。形態上表現為大腦結構萎縮。對於兒童來說，淋巴樣間質性肺炎和淋巴結病的發展是特徵性的，這使得肺結核淋巴結難以鑑別診斷。與成年人不同，兒童更容易患繼發性細菌感染：耳炎，鼻竇炎，尿路感染，肺炎等。

形態表現和結核病過程的過程取決於疾病發病時的年齡和免疫狀態。在年幼的兒童中，肺結核是困難的：具有傳播傾向，推廣CNS過程的損害。結核性病變的患病率不僅與免疫系統的狀態，作為一個整體，也缺乏良好的結核病免疫有關，如出生到18歲之前不與卡介苗接種疫苗感染艾滋病毒的母親的孩子。

當組織艾滋病毒感染兒童早期發現結核病時，不應該將自己局限於傳統的結核病檢測方法。考慮到在HIV感染的情況下改變結核病的免疫發病，常由結核桿菌孩子的負面劑量2 TE的反應為標準結核菌素感染，因此很難早期發現肺結核。

為了改善艾滋病毒感染兒童結核或結核病的檢測，特別是那些有結核病風險的兒童，有必要：

• 系統監測兒童的健康狀況;
• 由肺科醫生持續監測;
• 用2個TE純化的結核菌素PPD-L每年2次進行曼托斯試驗;
• 及時預約治療（根據適應症）;
• 使用更高劑量的結核菌素--5或10TE的Mantoux樣品來檢測結核分枝桿菌的感染; 使用新的診斷方法 - 通過ELISA檢測抗結核分枝桿菌的抗體;
• 通過PCR測定結核分枝桿菌的遺傳物質;
• 以及傳統的X射線斷層攝影方法（胸部X射線） - X射線計算機斷層攝影。

原發性結核病

原發性結核病綜合症

主要復合體在不同年齡段被確定; 最常見的是 - 對於年幼的孩子。鑑於此。目前，隨著兒童感染率的下降，其發生向年齡較大的群體轉變，而青少年中也發現了原發性結核病綜合症。

原發性結核病的炎症變化在一定程度上取決於孩子的年齡。特別明顯的傾向於0到7歲兒童初級階段的廣泛進程。這個事實是由以下事實解釋：在此期間還沒有結束肺組織到其中的寬的間隙淋巴破解，疏鬆結締組織隔片，含有豐富的淋巴管，這有助於的炎性改變擴散的再分化。兒童原發性結核複合體的臨床表現最大程度地表現出來，其特點是廣泛而復雜的形式。在那些情況下的主要焦點尺寸小，它是不存在或輕度浸潤灶週區，在主複合物的有限的臨床表現的胸內淋巴結變化和malosimptomno擦除。在許多情況下，主要復合體無症狀，已經在逆向發展 - 鈣化階段檢測到。主要肺部病灶的演變可能不同。一個以滲透為主而不是壞死的變化的小焦點可以完全解決。在其他情況下，石灰會在爆發中沉積，形成所謂的Gon焦點。然而，在這種情況下，石灰的吸收和顯著減少，並且在某些情況下，源可能完全消失。

胸內淋巴結結核

目前兒童和青少年原發性結核病的臨床形式中佔第一位的是胸內淋巴結結核：佔兒童結核病總數的75-80％。這種臨床形式的頻率主要通過改進診斷少量表達的特異性變化的方法而增加。

另一方面，病程取決於特定炎症的發病率，以及生物體的免疫反應性狀態。這個過程的性質和它的結果被定義為疾病和實用性抗結核治療及時發現。在年幼的孩子，不接種疫苗或卡介苗接種效率低，鑽進密切接觸桿菌，胸內淋巴結結核，甚至與初始過程可以迅速發生，並在一般形式移動的有限性。在大多數情況下，支氣管炎病情進展順利。與在滿抗結核治療胸內淋巴結的有限病變及時檢測過程通常給予的相位，以浸潤骨吸收相逐漸過渡積極的趨勢。

通常，胸內淋巴結的結核病的腫瘤或腫瘤形式具有更嚴重的臨床過程。這種形式在幼兒中較常見，它伴隨著更生動的臨床表現，常伴有並發症的發展。這種形式的特徵是在“彎曲”背景下對結核菌素過敏的敏感性。

胸內淋巴結結核必須與非結核性病因的縱隔和肺根部的病變相鑑別。通常在幼兒中，出現問題需要對前縱隔進行額外的放射學檢查。主要原因是胸腺。進行胸部器官的側位X線片可以排除淋巴結受累。

繼發性結核病

兒童中的二級結核病僅在高年級時發現，與青春期（13-14歲）一致。對於青少年來說，繼發性原發性是特徵性的（在廣泛的肺部過程的背景下，有結核感染胸內淋巴結）。主要形式是浸潤性和局灶性肺結核。

肺部瀰漫性肺結核

目前，在童年和青少年時期，血行播散性肺結核罕見。

播散型肺結核的發展是在原發性肺結核感染期和肺結核病灶突入血流的同時，同時使血管系統敏化。對於該疾病的發作，在不利影響（日曬，進食障礙，彎曲期間的並發感染等）的影響下降低免疫力是重要的。

在幼兒中，這種疾病通常以粟粒性結核病的形式發生。當伴隨著肺部受到影響等其他器官。次要形式的結核病傳播源可以是肺，骨，腎和其他器官。亞急性形式在大齡兒童和青少年中很少發生，通常發生在初次感染期間，但也可能表現為結核病的繼發形式，以及肺外本地化病灶

在缺乏或不充分強化治療的情況下，青春期疾病在大多數情況下穩步發展; 肺部擴大並合併散在灶，出現新的齲洞，後來發展為小葉性乾酪性肺炎。亞急性傳播在青少年中的這種不利過程可以用過渡年齡來解釋，當發生激素變化時，在結核感染方面發生不穩定的免疫生物學過程。

隨著慢性播散性結核病的發生，這一過程在春秋季節會出現纖維海綿狀血管結核加重的特徵，並且會產生不利後果。

結核性胸膜炎

在兒童和青少年中，胸膜炎可以發生為胸內淋巴結結核和原發性結核複合體的並發症，也可以作為獨立疾病。

如果結核圖片的臨床和放射學檢查清晰可見，胸膜炎被認為是並發症。在相同的情況下，當沒有檢測到變化時，胸膜炎被視為獨立的結核病形式。

區分胸膜乾燥（纖維性）和滲出性。由於感染的淋巴血管擴散，兒童和青少年的干燥性胸膜炎可以是活動的，並且最常見的原發性或播散性肺結核的表現。

臨床表現和滲出性胸膜炎的症狀很大程度上取決於其定位。積液可以是自由的或凝固的。地形區分頂端胸膜炎，肋骨，葉間，縱隔，膈肌性的panpleuritis。

小兒間胸膜炎更常見於胸內淋巴結結核的並發症。縱隔胸膜炎最常見於幼兒的原發性結核複合體或支氣管炎的並發症。

兒童和青少年的肺外結核病

肺外結核患兒，作為一項規則，是淋巴性或血行播散的表現，對於發生的條件，其中 - 感染對貧困卡介苗接種或因故缺席的不利社會經濟因素及各種合併症的背景massiveness。

性格表現的疾病在兒童初診結核病在過去15年中結構的肺外形式的比較表明，儘管全國流行病學情況惡化，疾病的肺外形式的總數減少。注意到結核性腦膜炎，骨關節結核的發病率有所下降。與此相反，泌尿生殖系統結核，周圍淋巴結和眼睛的兒童人數有增加的趨勢。已經確定，肺和肺外形式的發病率在年齡上沒有任何差異。在幼兒中，骨關節和中樞神經系統的病變占主導地位，表明這個年齡過程特徵的普遍性。其餘的兒童更常受到周圍淋巴結和泌尿生殖器官的影響。

周圍淋巴結結核

兒童外周淋巴結結核的臨床表現與成人相似。

結核性腦膜炎

腦膜結核主要影響5歲以下的兒童。在感染結核分枝桿菌後的頭幾年裡，疾病最常發生。

在年幼的孩子，家長可以留意這些初始症狀，如食慾不振，嗜睡增加，乏力。在疾病的初期出現痙攣，意識障礙和局灶性CNS症狀為四肢的顱神經，麻痺或癱瘓的功能障礙。腦膜症狀可以表現得較弱，心動過緩不存在。椅子變得更頻繁，每天4-5次，與嘔吐（2-4次）相結合，類似消化不良。同時沒有切除，一個大的囟門緊張，膨脹。腦積水發展迅速。有時，結核性腦膜炎的嬰幼兒臨床表現擦除所以比提高溫度，增加嗜睡和adinamii，沒有注意到其他的事情。在這些情況下，囟門的腫脹和張力成為決定性因素。如果診斷不及時，病情進展，2週後最多3週導致死亡。嬰幼兒腦膜炎症狀的特點是“掛”（勒薩熱）的症狀：提出腋下的孩子拉他的腿給他的胃，讓他們在彎曲的位置，“鼎”的症狀 - 一種姿勢，其中兒童坐在扶著手的屁股後面。在疾病的第二階段，腦膜症狀出現並且增長，腦神經損傷的跡象（更常見的是III和VI對）。

在年齡較大的兒童中，結核性腦膜炎的發生與成人一樣。

該疾病的臨床表現取決於對內臟器官的損害程度，生物體的年齡相關反應性，微生物的毒力及其對所用藥物的敏感性，以及治療的開始。與年齡較大的人相比，3歲以下兒童的預後更差。及時（第10天前）長期綜合治療，90％以上的病例預後良好。

大多數情況下，兒童腦結核仍然非常小，不會引起顱內壓增高，但可能導致局部症狀的特徵性體積損害。

有必要在疾病的第7-10天之前診斷結核性腦膜炎，即使在炎症的滲出期也是如此。在這些情況下，你可以期待徹底治愈。

考慮以下幾點非常重要：

• 病史（與結核病人接觸的信息）：
• 結核菌素樣本的性質，重新接種的時間（鑑於兒童的嚴重情況，結核菌素試驗可能為陰性）;
• 臨床表現（腦膜炎發作和發展的本質，意識狀態，腦膜症狀的嚴重程度）;
• 胸部X線檢查：檢測活動性結核或轉移結核的殘餘變化（同時，他們的缺席不允許拒絕結核病因）;
• 腰椎穿刺與腦脊液研究是闡明腦膜炎病因的決定性因素：
• 眼底檢查：視網膜上結核結核的檢測肯定表明結核性腦膜炎的病因。視神經的靜止盤反映了顱內壓的增加。應該記住的是，在眼底明顯停滯的情況下，腰椎穿刺可能會出現軸向脫位。在這種情況下，應該釋放腦脊液。不要從針頭上取下曼陀羅;
• 腦脊液的細菌學研究：結核分枝桿菌的檢測是腦膜炎結核性質的無可爭議的證據。

腦膜結核的治療原則，藥物組合，接受時間與成人患者相似，除了計算每千克兒童體重的日劑量。足量的異煙肼為每天30mg / kg。兒童越年輕，劑量應該越高。為1,5-2個月進行嚴格的臥床休息。3-4個月後，他們允許通過病房運動。

Reconvalvesentam在頭2-3年在春季和秋季在專業療養院的條件下花費2個月的抗復發課程。

骨骼和關節結核

兒童和青少年的骨骼結核病損以骨和關節的廣泛破壞為特徵，在沒有適當治療的情況下，導致早期和穩步進展的殘疾。

兒童骨關節結核的診斷在兩個方向上平行進行：

• 確定結核感染的活動和流行率;
• 確定局部病變的發生率及其並發症。評估活動和結核感染與骨關節結核病結核病兒童患病率於一體的專業機構進行：建立結核分枝桿菌感染，呼吸系統結核的臨床形式，對結核菌素敏感程度的事實; 揭示其他器官損傷。為了診斷，使用傳統標準：
• 既往病史和流行病學 - 與結核病患者，其持續時間，並與BCG，疫苗反應，動力學測試結核菌素的性質，加強免疫接種聯繫人數據：
  • 來自胸部器官的X射線斷層攝影術或CT的數據;
  • 實驗室數據-全血計數（白細胞和白細胞式絕對數量，血沉值），尿液，proteinogramma（α的含量₂ -和γ球蛋白，C反應蛋白）：
  • 結核菌素樣本的數據 - 2個TE PPD-L和先進的結核菌素診斷的曼圖反應;
  • 血清學和免疫學參數;
  • 痰液，尿液細菌學檢查結果，以及膿腫和瘻管對結核分枝桿菌和伴隨細菌菌群的病理內容。

根據臨床和放射線檢查方法對骨和關節局部病變進行診斷。臨床評估受影響的骨骼的外觀，膿腫，瘺的存在，畸形的嚴重程度，攣縮，器官功能受限程度，神經症狀。徑向評估的基本方法是在兩個投影中受影響骨骼的標準放射照相。用特殊技術來闡明診斷 - X線斷層攝影，CT，MRI。根據指示使用這些方法中的每一種，這取決於過程的本地化和診斷任務。在出現膿腫，瘻管，既往手術或活檢材料時，應進行細菌學，細胞學和/或組織學檢查。

患有結核性骨炎的兒童的一般情況通常不會受到影響，中毒症狀表現為多發性骨病灶或活動性胸內結核病過程。

針對兒童結核性關節炎臨床表現的特點，應歸納其多態性。在一方面，本病可能由急性非特異性炎症病變的嚴重臨床表現相伴，另一方面 - 隱藏病理，可能會發生，並且已經出現了可以在整形並發症的階段，只有診斷 - 惡性位置和攣縮。結核性關節炎的晚期診斷通常與低估流行病學情況以及該疾病的臨床和放射學徵兆有關。在年幼的兒童中，關節炎通常在青少年散播結核所引起的明顯的普遍變化的背景下發展 - 更常見的是在整體健康的背景下。在主要醫療網絡中長時間觀察患者，並診斷為：血源性骨髓炎，感染性過敏性或化膿性關節炎，暫時性關節痛，佩爾切斯病。當明顯充分治療的背景下關節廣泛破壞時，通常會發生特定病變的懷疑。

對於兒童結核性脊椎炎，遲發性診斷與低估疾病的早期症狀有關。不幸的是，第一次申訴是基於對病理學的懷疑，通常會出現脊柱變形。回顧性分析表明，幼兒出現很久以前常見的臨床症狀：行為改變，睡眠不安，食慾不振，和運動活動，低燒，通常被認為是佝僂病或平庸的感染的表現。該疾病的發展特徵在於中毒症狀的增加。神經系統疾病的出現和脊柱變形的增加，這通常是原發性影像學檢查的原因。在學齡期患者中，在疾病發作時，局部臨床症狀占主導地位：背痛，疲勞，姿勢障礙和步態。當檢查時，背部肌肉局部疼痛和僵硬，脊柱適度變形顯露。在沒有中毒和粗糙變形的嚴重症狀的情況下出現疼痛導致“脊柱骨軟骨病”的不合理診斷。X線檢查通常由於背部疼痛增加，脊柱後凸增加或出現神經系統疾病而進行。

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