多胎妊娠：管理

患者多胎妊娠必須比單身更頻繁地參加產前診所：每月2次，最多28週（批准病假和產假時），28週後 - 1時間7-10天。在懷孕期間應該對治療師進行3次諮詢。

鑑於多胎妊娠對食物，蛋白質，礦物質和維生素熱量含量的需求增加，應特別注意培養均衡飲食的孕婦。與單胎妊娠相比，多胎妊娠的最佳選擇是總體增加20-22公斤。

對懷孕16-20週的孕婦進行抗貧血治療（攝入60-100mg /天的含鐵藥物和1mg /天的葉酸3個月）。

為了防止早產，建議多胞胎的孕婦限制體力活動，增加白天休息時間（1-2小時三次）。擴大發放病假表的指示。

為了預測早產，有必要檢查子宮頸的狀態。在這種情況下，選擇的方法 - 經陰道宮頸造影術除了評估子宮頸長度外，還可以確定內咽的狀態，這在手動檢查時是不可能的。妊娠期從22-24周到25-27週對於多胎的孕婦來說被認為對於早產風險“至關重要”。在22-24週時宮頸長度≤34毫米時，早產風險增加至36週; 32-35週早產風險標準 - 宮頸長度≤27毫米，“早期”早產風險標準（最多32週）≤19毫米。

對於胎兒/胎兒生長遲緩的早期診斷，仔細動態超聲監測是必要的。

為了發展妊娠和分娩的戰術，除了fetometry，以多胎妊娠，以及一個單胎妊娠是水果中非常重要的評估（胎心，在母親胎盤，胎兒生物物理多普勒血流）。確定兩種羊膜中羊水的數量（很多乾燥）是相當重要的。

[1], [2], [3], [4], [5]

胎兒輸血治療

回波描記控制（“sonoendoskopicheskaya”技術）下吻合胎盤血管內窺鏡激光凝固 - 選擇在雙胎輸血胎兒嚴重的處理的方法。內鏡激光凝固治療SFFG（至少有一個活兒的誕生）的有效性為70％。該方法涉及將胎兒鏡經腹引入受體胎兒的羊膜腔。超聲觀察和通過胎兒鏡直接目視檢查的組合允許沿著整個間質隔膜檢查絨膜板，以檢測和產生吻合血管的凝結。手術干預結束於羊水量正常化之前引流羊水。在內窺鏡激光凝固的幫助下，妊娠平均延長14周是可能的，這導致胎兒死亡率從90％降低到29％。

孕婦患有嚴重SFFG另一種策略，而不激光凝固吻合血管胎盤的可能性 - 從收件人胎兒羊膜腔羊水amniodrenirovanie過量。可以反复在妊娠動力學可以使用，儘管不是消除病因SFFG，但這種姑息性治療方法有助於減少羊膜腔壓力並由此 - 壓縮通常腦膜附胎盤，這在一定程度上改善了條件如胎兒的脊髓和水面船隻 - 捐獻者和接受者胎兒。對於amniodraination的積極影響，妊娠的延長應該歸因於宮內容量減少的結果。

在超聲波控制下進行的amniodrainage的有效性是30-83％。內鏡激光凝固術和重複性心臟外科手術中圍產期結局的主要和最重要的差異是存活兒童神經系統疾病的發生率（分別為5％和18％〜37％）。

反向動脈灌注

雙胞胎中的逆向動脈灌注是僅在單絨毛膜懷孕中固有的病理學並且被認為是SFFG最顯著的表現。該病理學的核心是侵犯血管灌注，因此由於存在臍動脈 - 動脈吻合術而導致供體胎兒發生一個胎兒（受體）。在這種情況下，供體胎兒（“泵”）通常不具有結構異常，但有浮腫跡象。受體胎兒（“寄生”）總是具有與生命不相容的多種異常情況：頭部和心臟可能缺失或者顯示這些器官（基本心臟）的顯著缺陷。供體胎兒的預後也不利：在沒有宮內矯正的情況下，死亡率達到50％。拯救供體果實生命的唯一途徑是受體胎兒的胎兒素（臍帶結紮）。

其中一個胎兒宮內死亡

在多胎妊娠的水果可以在妊娠的任何階段出現的一個胎兒死亡，其結果可能是“死亡”，在一個卵子我三個月（佔20％）和所謂的“紙胎”的II早孕的發展。妊娠早期的一個或兩個胎兒的平均死亡率為5％（單胎為2％）。頻率晚（在II，III期）水果的胎兒宮內死亡是0,5-6,8％與11-17％的雙胞胎和三胞胎。對於晚期胎兒死亡的主要原因包括在SFFG絨毛膜胎盤，並在bihorialnoy - 胎兒發育遲緩/水果和罩裝接線。胎盤宮內死亡頻率比雙胎多胎妊娠高2倍。

隨著懷孕頭三個月的胎兒中的一個死亡，24％的觀察結果可能會導致第二胎死亡或發生流產。但是，在大多數情況下，對第二胎胎兒的發育可能沒有不利影響。

當胎兒的過程中，由於隔離“死”胎盤細胞因子和前列腺素II-III孕期可能流產過早死亡。對於倖存的胎兒一個很大的風險是與腦損傷所致的嚴重低血壓由於從死者的活胎胎兒胎盤複雜的血（“止血”）的再分配。

胎兒雙胎雙最佳策略之一的胎兒死亡考慮懷孕的延長。當類型單絨毛膜胎盤的只有這樣，才能拯救保護存活胎兒 - 這還沒有發生腦損傷胎兒存活的水果之一死亡後盡快產生剖腹產。當在較早的時間（在達到生存力之前）從單臍帶雙胞胎中的一個果實胎兒死亡時，選擇的方法是直接閉塞死胎的臍帶。

先天性胎兒畸形

多胎妊娠不和諧對於胎兒的先天性異常的臨床管理取決於缺陷的嚴重程度，胎兒的診斷，而且最重要的是時間的胎齡，胎盤的類型。當bihorialnoy雙可能選擇性fetotsid患者胎兒（的超聲引導下氯化鉀心臟內給藥），然而，考慮到不安全進行侵入性操作，當絕對死亡率缺陷（例如，無腦畸形），應考慮與期待處理以減少對所述第二程序的風險胎兒。

當單絨毛膜胎盤存在mezhplodovyh胎盤吻合消除由於它們的來自胎兒或患者的出血的循環落入活胎兒的血流的風險使用氯化鉀選擇性fetotsida的可能性。

當單絨毛膜雙胞胎應用其它方法fetotsida患者胎兒：注射醇成純腹膜內部分臍動脈結紮臍帶在胎兒鏡，內窺鏡激光凝固，注入下回波描記控制血栓栓塞螺旋胎兒患者。在關於先天畸形不和諧的單絨毛膜雙胎的最優策略被認為是病人的胎兒的臍帶的血管閉塞。

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

融雙胞胎

這種病理學對於單色素單胺白胎妊娠是典型的。它的頻率是單臍雙胞胎的1％。

最常見類型的剪接是torakopagi（在胸部聚結），omfalopagi（肚臍和軟骨劍突的融合）janiceps（頭骨的同源部分的融合體），pigopagi和ischiopagus（連接側和尾骨的下部和骶骨），和也有不完全的差異：僅在身體的一部分分叉。

共生雙胞胎的預後取決於連接的位置和範圍，以及伴隨畸形的存在。在這方面，為了更準確地確定兒童生存和分離的潛力，除了超聲波之外，還需要開展額外的研究方法，如超聲心動圖和磁共振成像（MRI）。

如果在妊娠早期確診，宮內診斷融合雙胞胎的妊娠管理是終止妊娠。隨著新生兒手術分離和同意的可能性，母親堅持預期的策略，直到果實達到生命力。

在雙胎妊娠期間（在每個胎兒中）觀察到的染色體病理學與在單果懷孕中的頻率相同，因此至少一個胎兒受損的可能性增加了一倍。

在同卵雙胞胎中，染色體病理的風險與單次懷孕相同，並且在大多數情況下，兩個胎兒都受到影響。

如果懷的雙胞胎戰術確診為三體都胎兒是明確的 - 終止妊娠的，在關係不一致的水果染色體畸變可能是選擇性的或fetotsid患病胎兒，或懷孕不受任何干擾的延長。這些策略完全基於選擇性胎兒素的相對風險，這可能導致流產，早產和健康胎兒的死亡。考慮到懷孕婦女及其家人的願望，應該決定是否攜帶知情患病兒童延長懷孕的問題。

勞動過程和管理

多胎妊娠的分娩過程具有並發症發生率高的特點：分娩的主要和次要缺陷，羊水過早排出，臍帶環脫出以及胎兒的一小部分[18]。胎儿期的嚴重並發症之一是第一或第二胎胎盤的過早分離。第一胎胎兒出生後胎盤早剝的原因是子宮體積迅速縮小，宮內壓力下降，這在單臍雙胎中尤其危險。

罕見（每800個雙胞胎中就有一個懷孕），但是嚴重的產期並發症 - 胎兒與第一胎的骨盆表現相碰撞，第二胎呈現頭部表現。在這種情況下，一個胎兒的頭部緊貼第二個頭部，並同時進入小骨盆的入口。隨著雙胞胎的碰撞，選擇的方法是緊急剖宮產。

在產後和產後早期，由於子宮過度生長，可能會發生低滲性出血。

雙倍遞送的方法取決於水果的呈現。兩種水果頭部呈現的最佳分娩方式被認為是通過自然產道傳遞的，第一胎胎位 - 剖腹產。初產婦第一胎的盆腔表現也可歸因於剖宮產的適應症。

通過第一種方式的頭部介紹和第二種方法的骨盆介紹 - 通過自然產道進行分娩。在分娩時，第二胎的外轉是可能的，在超聲檢查的監督下轉移到頭部呈現。

第二胎兒的橫向位置現在是由許多產科醫生視為指示剖宮產到第二胎兒，雖然足夠醫師的技能組合對胎兒隨後除去其呈現沒有特別的困難，第二腿的旋轉。

重要性用於確定戰術屬具有胎盤的類型的明確知識，由於具有產前胎兒 - 胎兒輸血的高頻沿單絨毛膜雙胞胎有嚴重產輸血的高風險，這可能是致命的用於第二胎兒（嚴重急性低血容量與到大腦造成損害的，貧血，產時和死亡），所以分娩的患者通過剖腹產雙胞胎單絨毛膜的可能性。

圍產兒死亡的最大風險是在需要特別小心超聲監測果實的生長和條件monoamniotic單絨毛膜雙胎，其中，除了在單絨毛膜雙胎中固有的特定並發症，經常觀察臍帶扭轉誕生。這種類型的多胎的最佳分娩方式被認為是妊娠33-34週時的剖宮產。在這種並發症的晚期診斷中，剖宮產也是通過融合雙胞胎的分娩方式進行的。

此外，計劃剖宮產指標的雙倍表示為子宮表達的過度生長，代價是大孩子（總重量6公斤或更多）或羊水過多。在懷孕期間，三到三個胎兒也在34-35週內通過剖宮產分娩。

當通過自然產道進行分娩時，必須仔細監測患者的狀況並持續監測兩胎兒的心臟活動。為了避免發生下腔靜脈壓迫綜合症，最好在產婦的分娩位置分娩多胎。

在第一個孩子出生後，進行外部產科和陰道檢查以明確產科情況和第二胎的位置。進行超聲波研究也是可取的。

在胎兒的縱向位置，打開胎兒膀胱，緩慢釋放羊水; 進一步的分娩照常進行。

剖腹產的多胎妊娠分娩過程中的問題，可以代表其他原因：勞動力的持續疲軟，對胎兒的一小部分損失，臍帶與頭位循環，胎兒，胎盤早期剝離，和其他人的一個急性缺氧的症狀。

多次分娩時，必須在連續和產後階段預防出血。

培訓患者

每名多胎妊娠患者都應該意識到全面合理飲食的重要性（每天3,500大卡），並且必須特別注意預防性使用鐵製劑的必要性。

患者多胎妊娠應該知道，在懷孕期間的總重量增益應為至少18-20公斤，重要的體重增加在妊娠的前半部分（至少10千克），以提供生理果實生長。

所有患有多胎妊娠的患者都應該了解可能出現的主要並發症，主要是關於流產。有必要向婦女解釋觀察保護製度的必要性，其中包括減少體力活動，強制性白天休息（1-2小時三次）。

懷孕的雙臍帶雙胎患者應該進行系統檢查，包括超聲波檢查，以確定胎兒輸血綜合徵的早期徵兆。應該告知這些患者手術矯正這種並發症的可能性。