胆囊十二指肠探查术

直到最近，检查胆管最常用的方法是十二指肠插管，即将探针插入十二指肠以获取其内容物。

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程序的適應症

胆囊造影用于诊断胆囊、胆管和十二指肠疾病。然而，目前由于内镜和超声检查的广泛应用，这种方法已较少使用。十二指肠内容物为胆汁、胰液和十二指肠分泌物以及少量胃液的混合物。

多阶段十二指肠探查可以从胆总管、胆囊和肝内胆管获取胆汁，并进行生化和显微镜检查。此外，该方法还可以了解胆囊和胆管的功能状态。

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製備

插入管之前，应取咽拭子进行细菌学检查，然后患者应使用消毒液漱口，以减少口腔微生物群进入胆汁的可能性。 十二指肠管于早晨空腹插入十二指肠。 更优选使用 NA Skuya 双通道管分别抽取胃和十二指肠内容物。 管的一个通道位于胃中，另一个通道位于十二指肠中。 应使用注射器或真空装置连续抽取胃液，因为当胃液中的盐酸进入十二指肠时，胆汁会变得浑浊。 此外，盐酸会刺激胰液分泌和胆汁排泄，这是由于分泌促胰液素和胆囊收缩素-胰酶素激素。

如果没有双通道探头，则应使用单通道十二指肠探头。

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執行程序的設備

检查最好使用双通道探头，探头末端带有金属孔。探头上有3个标记：45厘米处（门牙至胃贲门下部的距离），80厘米处（至十二指肠大乳头的距离）。

分数十二指肠插管（FDS）与传统十二指肠插管相比具有以下优势：

• 让您更清楚地了解胆囊和胆管的功能状态；
• 可以诊断胆囊运动障碍的类型。

技術 十二指肠探查

每 5 分钟用编号的试管收集十二指肠内容物的胆汁。

十二指肠探查分为 5 个阶段。

• 1期 - 胆总管期 - 探针橄榄体位于十二指肠（降部和下水平部之间的角度）后开始。在此期间，奥狄氏括约肌处于松弛状态，由于探针橄榄体刺激十二指肠，部分透明的淡黄色胆汁从胆总管（胆总管）释放出来。

需要考虑胆汁分泌的时间和分泌量。

第 1 阶段反映胆汁的基础分泌（消化外部）和奥狄氏括约肌的部分功能状态。

正常情况下，10-15分钟内会分泌15-20毫升胆汁（有的数据表明，20-40分钟内会分泌15-20毫升胆汁）。

胆汁分泌到十二指肠结束后，将加热至37°C的温热的33％硫酸镁溶液在5-7分钟内缓慢引入十二指肠管 - 30毫升或5％ - 50毫升。

为了响应刺激的引入，奥迪括约肌反射性地关闭，并在探测的第二阶段保持关闭状态。

• 第二阶段——奥狄氏括约肌关闭期（胆汁分泌潜伏期）——反映从胆囊收缩液注入到胆汁染色的分泌物出现的时间。此时胆汁尚未分泌。此阶段表征胆道内胆汁淤积的压力、胆囊排空的准备程度及其张力。

正常情况下，奥迪氏括约肌关闭期持续3-6分钟。

如果胆汁在3分钟内出现，表明Oddi括约肌血压过低。Oddi括约肌闭合时间增加超过6分钟，表明其张力增加或胆汁流出机械性阻塞。为了解决变化的性质问题，可以通过管子注入10毫升温热的（加热至37°C）1％奴佛卡因溶液。此后出现淡黄色胆汁表明Oddi括约肌痉挛（奴佛卡因可缓解痉挛）。如果在注入奴佛卡因后15分钟内胆汁没有释放，可以在舌下含服1/2片硝酸甘油，如果没有效果，可以通过管子将胆汁驱动剂（20毫升植物油或50毫升40％葡萄糖溶液，木糖醇）重新注入十二指肠。如果此后仍未出现胆汁，则应通过放射学检查探针在十二指肠中的位置，如果探针定位正确，则可以假设胆总管区域存在狭窄。

• 第 3 阶段 - A 胆汁（胆囊管阶段） - 从奥狄氏括约肌开放和浅色胆汁 A 出现开始，直到深色浓缩胆汁从胆囊中释放出来。

正常情况下，该阶段持续3-6分钟，在此期间，3-5毫升淡胆汁从胆囊管和胆总管中释放出来。

此阶段反映了这些管道的状态。第3阶段时间超过7分钟的增加表明Lutkens括约肌（位于胆囊颈部与胆囊管的过渡处）的张力增加或胆囊血压过低。

只有在比较 III 期和 IV 期的数据后才能讨论胆囊低血压。

1、2 和 3 期胆汁构成常规（非分数）十二指肠探测的经典部分 A。

• 第 4 阶段 - 胆囊（囊性胆汁，B 胆汁期） - 特征是 Lutkens 括约肌松弛和胆囊排空。

第 4 阶段始于 Lutkens 括约肌开放和深橄榄色浓缩胆汁出现，结束于胆汁停止分泌。

胆囊胆汁的分泌开始时非常强烈（每分钟4毫升），然后逐渐减少。

正常情况下，胆囊需要20-30分钟才能排空，在此期间平均会释放30-60毫升深橄榄色胆汁（通过色素探测，胆汁呈蓝绿色）。

胆囊胆汁分泌间歇性提示Lutkens括约肌和Oddi括约肌协同失调。胆囊胆汁分泌时间延长（超过30分钟）且分泌量增加超过60-85毫升，提示胆囊低压。如果第4相持续时间少于20分钟，且胆汁分泌量少于30毫升，则提示胆囊高渗性运动障碍。

• 第5阶段 - 肝胆汁-C阶段 - 发生在B胆汁分泌结束后。第5阶段始于金黄色胆汁（肝胆汁）的分泌。此阶段表征肝脏的外分泌功能。在最初的15分钟内，肝胆汁分泌旺盛（每分钟1毫升或更多），之后分泌变得单一（每分钟0.5-1毫升）。在第5阶段，尤其是在前5-10分钟（>7.5毫升/5分钟）出现大量肝胆汁分泌，提示Mirizzi括约肌处于活跃状态，该括约肌位于肝管远端，可在胆囊收缩时阻止胆汁逆流。

胆汁 - 建议收集胆汁 1 小时或更长时间，研究其分泌动态，并尝试获取残留胆囊胆汁，而无需再次引入胆囊刺激物。

胆囊的反复收缩通常发生在刺激物引入后2-3小时。然而，实践中，十二指肠插管往往在肝胆汁出现后10-15分钟才完成。

• 许多人建议区分第6阶段——胆囊胆汁残留阶段。如上所述，在引入刺激物后2-3小时，胆囊会再次收缩。

正常情况下，第6期持续时间为5-12分钟，在此期间，胆囊会分泌10-15毫升深橄榄色胆汁。

一些研究人员建议不要等待2-3小时，而是在获取肝胆汁后立即（15-20分钟后）注入刺激物，以确保胆囊完全排空。在此期间获取过多的胆囊（残余）胆汁表明胆囊在首次收缩时排空不完全，从而导致胆囊血压降低。

正常的表現

为了更详细地研究胆道括约肌的功能，建议以图形方式研究胆汁分泌，其中获得的胆汁量以毫升表示，胆汁分泌时间以分钟表示。

建议确定一些胆汁分泌指标：

• 膀胱胆汁分泌率（反映膀胱释放胆汁的效率）的计算公式为：

H=Y/T，式中H为胆囊胆汁分泌速率；V为胆囊胆汁（B部分）量，单位为ml；T为胆汁分泌时间，单位为分钟。正常情况下，胆汁分泌速率约为2.5 ml/min；

• 排空指数是胆囊运动功能的指标，由以下公式确定：

IE = H/Vостат*100%。IE为排空指数；H为胆囊胆汁分泌速率；Vостат为胆囊胆汁残留量（毫升）。正常情况下，排空指数约为30%。

• 肝脏有效释放胆汁的量由以下公式确定：

EVL=1小时内胆汁C的V部分，单位为ml/60分钟，其中EVL为肝脏胆汁的有效释放量，正常情况下EVL约为1-1.5ml/分钟；

• 肝脏分泌压力指数的计算公式为：

肝脏分泌压力指数=EEJ/H*100%，其中EEJ为肝胆汁有效释放量；H为肝胆汁从膀胱分泌的速率（膀胱有效释放胆汁量）。正常情况下，肝脏分泌压力指数约为59-60%。

十二指肠分段式胆管探查可进行彩色显色。为此，在十二指肠探查前一天晚上 21 点（即最后一餐后 2 小时），患者口服 0.2 克明胶胶囊中的亚甲蓝。第二天早上 9 点（即服药后 12 小时）进行分段式胆管探查。亚甲蓝在肠道吸收后，随血液进入肝脏，并在肝脏中还原为无色隐色化合物。然后，进入胆囊后，变色的亚甲蓝氧化变成色原体，使胆囊胆汁呈蓝绿色。这使我们能够自信地将胆囊胆汁与保持正常颜色的其他胆汁相区分开来。

对十二指肠插管期间获得的胆汁进行生化、显微镜和细菌镜检查；确定其物理特性和菌群对抗生素的敏感性。

胆汁采集后应立即进行检查，因为其中含有的胆汁酸会迅速破坏有形成分。胆汁应在温热状态下送至实验室（将装有胆汁的试管放入装有温水的罐中），以便更容易在显微镜下检测到兰伯氏球菌（在冷胆汁中，它们会失去运动活性）。

十二指肠探查参数的变化（“B”部分），是慢性胆囊炎的特征

1. 大量白细胞的存在，尤其是其聚集体的检测。胆汁中检测白细胞作为炎症过程的诊断价值问题尚未最终解决。白细胞可以从口腔、胃和十二指肠的黏膜进入十二指肠内容物的任何部分。类白细胞，即十二指肠圆柱形上皮细胞，在硫酸镁的作用下会转变为类似白细胞的大圆形细胞，常被误认为是白细胞。此外，还应考虑到白细胞会被胆汁快速消化，这当然会降低其诊断价值。

在这方面，目前认为，只有在存在以下条件时，在B部分中检测到白细胞才是炎症过程的标志：

• 如果白细胞数量确实很高。为了识别白细胞，应该使用罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色法，并进行细胞化学研究，以检测细胞中的过氧化物酶含量。白细胞对髓过氧化物酶呈阳性反应，而类白细胞则不呈阳性；
• 如果在粘液片中发现白细胞和柱状上皮细胞的积聚（粘液保护白细胞免受胆汁的消化作用）；
• 如果胆汁中检测到白细胞并伴有慢性胆囊炎的其他临床和实验室症状。

类白细胞的检测不具有诊断价值。为了检测胆汁中的白细胞和其他细胞，至少需要15-20个样本在显微镜下进行检查。

2. 胆汁目视检查可见明显的浑浊、片状物和粘液。健康人体内的所有胆汁均透明，不含病理性杂质。
3. 胆汁中检测到大量柱状上皮细胞。已知胆汁中可检测到三种类型的柱状上皮：胆管炎时肝内胆管的小上皮（部分“C”）；胆总管发炎时细长的上皮（部分“A”）；胆囊炎时胆囊的宽上皮。

慢性胆囊炎的特征是在胆囊胆汁中发现大量柱状上皮细胞（多为宽型）。柱状上皮细胞不仅以单个细胞的形式存在，而且以25-35个细胞为一簇（层）的形式存在。

4. 胆囊胆汁pH值降低。胆囊胆汁的pH值通常为6.5-7.5。胆道系统炎症性疾病会导致胆汁呈酸性。研究人员发现，慢性胆囊炎病情加重时，胆囊胆汁的pH值可能高达4.0-5.5。
5. 胆固醇和胆红素酸钙晶体的出现。慢性胆囊炎的特征是胆固醇和胆红素酸钙晶体的出现。如果检测到大量晶体，则表明胆汁胶体结构不稳定（胆汁分泌障碍）。当这些晶体和粘液聚集在一起时，可以探讨胆汁的致石特性、微结石的形成以及非结石性胆囊炎向结石性胆囊炎的特殊转变。除了微结石外，通常还会发现“沙子”——各种大小和颜色（无色、折射光、棕色）的小颗粒，只有在显微镜下才能识别，它们位于粘液片中。
6. 胆囊胆汁相对密度降低。正常情况下，胆囊胆汁的相对密度为0.016-1.035 kg/l。在慢性胆囊炎严重发作时，由于炎性渗出液稀释胆囊胆汁，胆囊胆汁相对密度会降低。
7. 胆汁生化成分的变化。胆汁是一种复杂的胶体溶液，含有胆固醇、胆红素、磷脂、胆汁酸及其盐、矿物质、蛋白质、粘液物质和酶。

在慢性胆囊炎病情加重时，胆汁的生化成分会发生变化：

• 与DPA试剂反应的黏蛋白物质的量增加，显著提高了DPA反应的活性；
• 胆汁中糖蛋白（己糖胺、唾液酸、岩藻糖）含量增加2-3倍；
• 胆汁酸含量降低；
• 胆酸-胆固醇比率（胆汁中胆汁酸含量与胆汁中胆固醇水平的比率）降低；
• 脂蛋白（脂质）复合物的含量减少。

脂蛋白大分子复合物是在肝脏中形成的复合体，其成分包括胆汁的主要成分：胆汁酸、磷脂、胆固醇、胆红素和蛋白质，它们围绕脂蛋白核心形成大分子复合物。脂蛋白复合物确保胆汁的胶体稳定性，并使其从肝脏流向肠道。胆汁磷脂与胆固醇形成胶束，胆汁酸则使胶束稳定，并将胆固醇转化为可溶性形式；

• 胆囊胆汁中纤维蛋白原及其代谢产物含量急剧升高；
• 观察到蛋白胆汁增多症 - 血清蛋白（主要是白蛋白）分泌到胆汁中的量增加，同时分泌性免疫球蛋白 A 的含量减少。

8. 胆囊胆汁中脂质过氧化物含量增加。

胆汁中脂质过氧化物含量的增加是由于脂质自由基氧化的急剧激活所致。脂质过氧化物的水平与胆囊炎症过程的严重程度明显相关。

9. 胆汁细菌学检查。胆汁细菌学检查的目的是检测细菌菌群并确定其对抗菌药物的敏感性。如果1毫升胆汁中的细菌数量超过100,000个，则该检查具有诊断价值。

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