膽囊積膿

大量膿性分泌物積聚在膽囊內而無法釋放的情況稱為膽囊積膿。在這種病理的發展過程中，細菌感染和膽囊管阻塞起作用。這種疾病表現為劇烈疼痛、高燒和越來越多的中毒跡象。

膽囊積膿通常是急性炎症過程 - 膽囊炎的不良後果之一。膿胸和化膿性膽囊炎的主要區別在於膽管阻塞導致膽汁流出。約 10% 的急性膽囊炎患者會出現並發症。 [1]

流行病學

追踪膽囊積膿的真實範圍是相當困難的。然而，根據在幾項研究過程中獲得的信息，在大約 5-15% 的膽囊炎患者中觀察到這種並發症的出現。病理學發展的最常見原因是未解決的急性形式的結石性膽囊炎。

膽囊積膿是急性膽囊炎的嚴重並發症之一。其他可能的並發症包括壞疽性膽囊炎、水腫和膽囊穿孔。約 6-12% 的急性膽囊炎病例發生穿孔，死亡率達 20-24%（壞疽性膽囊炎為 20%）。

膽囊積膿在 50 歲以上的人群中更為常見，但發病年齡較輕。老年和老年患者約佔病例總數的 45-50%。男人和女人生病的頻率大致相同。 [2]

原因 膽囊積膿

膽囊積膿不是原發性疾病：它總是繼發性的，並且是其他一些初始病理的並發症。基本上，出現膿胸的原因有：

• 膽道系統中的急性炎症過程（有或沒有結石形成的膽囊炎），這會阻礙膽汁的排泄，導致細菌菌群停滯和生長增加； [3]
• 腫瘤進程，擠壓膽管，阻止膽汁的排泄。

膿胸的發展最常由以下類型的微生物引起：

• 大腸桿菌；
• 肺炎克雷伯菌;
• 糞鏈球菌；
• 類桿菌；
• 梭菌香料。

患有肥胖症、糖尿病、免疫缺陷狀態和血紅蛋白病以及膽管癌的患者的膽囊積膿發展得更快。

在發病機理上，也考慮到機體過敏情緒的作用。細菌毒素、藥物、化學品對膽道的局部過敏作用會加劇已經受損的器官功能。寄生蟲入侵（特別是後睾丸病）可導致膽囊炎的發展，增加細菌的毒力，導致過敏表現、運動障礙和充血的發展。 [4]

風險因素

膽囊積膿是急性炎症過程的直接原因 - 膽囊炎的結果。然而，人們不應忽視身體機能的其他疾病，它們可能成為催化劑——炎症發展的觸發因素。 [5]

這些風險因素包括：

• 頻繁或慢性耳鼻喉科和呼吸系統疾病，包括鼻竇炎、支氣管炎、鼻竇炎、肺炎等；
• 消化系統的慢性或急性炎症過程（小腸結腸炎、闌尾炎、腸道菌群紊亂等；
• 寄生蟲病，蠕蟲病；
• 生殖和泌尿系統感染（腎盂腎炎、輸卵管卵巢炎、膀胱炎、前列腺炎等；
• 膽道運動障礙，膽囊張力障礙，膽石症;
• 不健康的飲食（尤其是 - 經常暴飲暴食或飢餓，以及濫用辛辣、油膩和油炸食品）；
• 自身免疫性疾病；
• 腫瘤;
• 動脈高血壓、糖尿病和其他可間接破壞肝膽系統血液供應的疾病；
• 荷爾蒙變化，包括懷孕期間；
• 肥胖、代謝紊亂；
• 酒精和煙草濫用；
• 嚴重或頻繁的過敏反應；
• 以久坐為主的生活方式；
• 遺傳易感性。

據統計，相當一部分急性膽囊炎的病例，可引起膽囊積膿的發展，是在膽結石-結石存在的背景下發生的。膽石症是該病發病的主要危險因素之一。

另一個很少被專家提及的因素是女性長時間的艱難分娩，這會導致膽器官受損，並顯著增加在產後早期形成炎症過程的可能性。

膀胱損傷不僅可能發生在分娩期間，也可能發生在日常生活中。在這種情況下，幾乎任何對腹腔的機械損傷都會變得危險，尤其是對右側脅肋區域。

未代償的糖尿病會增加炎症和膽道系統損傷的風險。

膽道功能障礙的常見先決條件可能是營養障礙、不遵守飲食、暴飲暴食或食物攝入量過少、過度食用油炸和高脂肪食物、酒精以及心理情緒、過敏和其他負面現象，包括傳染性疾病。

在對實際健康的志願者進行檢查時，專家確定空腹時膽囊體積的指標與一個人的體重直接相關。但是，僅在體重過重和空腹時膀胱體積增加的人群中發現膽道系統運動功能受到侵犯，這表明肥胖與膽道系統疾病的發展有關。一些科學家將病理學的發展與維生素 D ₂缺乏 和代謝紊亂聯繫起來。

發病

膽囊積膿是在膽汁排泄受阻和感染成分增加的背景下發生的。阻塞的原因可能是結石楔入囊性頸、膽管阻塞、附近腫瘤進程壓迫。急性膽囊炎成為誘發因素。 [6]

當感染通過血流、淋巴流或從腸腔進入時，會發生膽道炎症。如果膽管的運動受到干擾，那麼微生物可以從腸道進入膽道系統。

結石、扭結或導管變窄的存在會導致膽汁在器官中停滯。在大約 90% 的病例中，急性膽囊炎是由膽結石疾病引起的。由於膽汁排泄受阻，膀胱內壓增高，管壁舒張，局部血液循環受阻。將來，隨著炎症過程的增加，膀胱壁會壞死或破裂，這會導致相應並發症的發展。

膽囊炎和膽囊積膿的複雜發展中的誘因可以是：

• 在蛋白質和植物纖維攝入不足的背景下，主要使用動物脂肪和碳水化合物；
• 低熱量飲食與快速減肥，飲食失調（禁食和暴飲暴食交替）;
• 遺傳因素、遺傳體質特徵；
• 糖尿病，異常脂蛋白血症；
• 肝臟、胰腺、膽道感染、溶血性貧血、腸蠕動、腸外營養延長的病理；
• 長期使用避孕藥、利尿藥以及奧曲肽和頭孢曲松；
• 長期酗酒、大量吸煙、長期缺乏運動；
• 經常的壓力和衝突；
• 肥胖。

症狀 膽囊積膿

膽囊膿胸發展的基本臨床症狀是右脅部劇烈疼痛，溫度急劇升高，中毒跡象。這些表現在膽囊炎急性病程的症狀更加平滑的背景下更常出現。

可以通過以下特徵性症狀懷疑急性膽囊炎並發膿胸：

• 疼痛明顯增加；
• 溫度指標急劇上升，最高可達 39-40°C；
• 有時 - 鞏膜和可見粘液組織發黃;
• 突然感覺嚴重虛弱；
• 噁心，嘔吐。

當探查右側脅部的腹部時，通常可以確定膽囊的增加和緊張程度，而沒有減輕症狀的趨勢。在觸診期間，患者註意到疼痛加劇。

最輕微的病理惡化跡象需要立即將患者轉診到外科部門 - 進行緊急診斷並確定進一步的治療策略。 [7]

您應該特別仔細地評估患有任何肝膽系統疾病的人的病情惡化情況。一旦出現可疑症狀，表明病情加重，應緊急求醫，切勿自行用藥。尤其是絕對禁忌：

• 為病人提供食物和酒精飲料；
• 在腹部放一個加熱墊；
• 沖洗腸胃；
• 獨立開出任何藥物。

此類症狀可稱為可疑：

• 突然發燒，發冷；
• 對食物失去興趣；
• 肝臟投射區域的疼痛加劇;
• 嚴重的虛弱；
• 出汗，口乾;
• 嘗試進食時出現噁心和嘔吐。

在嚴重的情況下，加上並發症，會出現嚴重中毒的跡象，直至失去知覺。血壓急劇下降，腹部肌肉緊張。 [8]

隨著膽汁性腹膜炎等並發症的發展，患者會出現嚴重的腹痛，因此他採取所謂的“胚胎”姿勢，將膝蓋壓在胸前。心率增加到每分鐘 100-120 次，呼吸加快。

嚴重中毒表現為腹脹，皮膚急劇變白。如果患者沒有得到醫療救助，就會開始一個疲憊階段：意識變得混濁，皮膚變黃，對周圍刺激的反應消失。類似的情況可以稱為末期：如果不治療，就會發生死亡。 [9]

膽囊積膿的主要跡像是以下加劇的症狀：

• 肝臟投射區持續的持續酸痛;
• 腹膜刺激跡象，深呼吸疼痛加劇，咳嗽和任何運動活動;
• 肝臟區域觸診時的緊張和酸痛；
• 溫度指標急劇上升；
• 出汗增多；
• 鞏膜變黃;
• 降低血壓;
• 意識的壓迫。

值得注意的是，在患有糖尿病或免疫缺陷狀態的患者中，臨床表現可能會被抹去。因此，此類患者需要特別仔細觀察。

一個輔助症狀是墨菲症狀，檢查如下：

• 將左手的手放在右側肋弓的邊緣，使中指和無名指在克爾點上（在前腹壁膽囊的投影 - 右肋弓的交點）和右腹直肌的外緣）；
• 要求患者深呼吸，同時在吸氣的頂部，患者會感到肝臟劇烈疼痛（墨菲症狀為陽性）。

階段

一些胃腸病學領域的專家談到了膽道系統疾病分階段發展的可能性。這些是階段：

1. 功能障礙 →
2. 精神障礙 →
3. 膽囊炎 →
4. 膿胸，或膽石症→膿胸。

同時，這樣的分期不被普遍接受，因為在膽囊積膿的發展中還有其他致病因素可以成為同樣重要的環節。 [10]

並發症和後果

膽囊積膿對患者來說是一個嚴重的危險，因為它甚至可能因並發症的發展而導致死亡。在器官壁萎縮過程的背景下強烈拉伸導致它們穿孔。穿孔或撕裂分為三種類型：

• 突破腹腔，進一步發展為膽源性腹膜炎；
• 隨著局部膿腫的發展，亞急性突破；
• 膽囊腸瘺的發展。

穿孔的臨床表現與急性膽囊炎相同。然而，患者的一般情況被評估為更嚴重，對正在進行的保守治療沒有反應。在出現第一個病理徵兆後，會出現幾天的腹痛和發燒。患者拒絕進食。在發生瀰漫性腹膜炎後，診斷變得明確。 [11]

如果傳染性成分進入循環系統，患者就會發展為全身性敗血症，這也會對生命構成真正的威脅。

然而，醫生認為壞疽的發展 - 即器官組織的壞死（壞死） - 是膽囊膿胸的主要並發症。大多數情況下，它的某些部分會出現壞死 - 例如，底部。整個膀胱的死亡很少見。 [12]

因此，最常見的此類問題是由於膽囊積膿引起的：

• 膀胱組織壞死;
• 穿孔（孔形成，隨著膽汁性腹膜炎的發展，器官壁破裂）;
• 敗血症（細菌菌群進入血流，導致全身炎症反應的發展以及隨後對所有或大部分器官的損害）。

反過來，多器官衰竭是致命的。 [13]

診斷 膽囊積膿

急性膽囊炎患者在體溫升高的背景下右側脅部疼痛加劇的事實使我們有理由懷疑膽囊積膿等並發症的出現。然而，診斷來確認診斷也是必要的——首先，找出病理原因，選擇正確的治療策略。

在收集病歷期間，醫生會指明某些典型的膽囊膿胸疾病是在多久之前被發現的。接下來，醫生進行觸診：對於膿胸，右側脅部通常會出現中度疼痛。還檢查了墨菲氏徵，其特徵是在按壓右側脅肋時吸氣時不自主地屏住呼吸。在患有膽囊膿胸的患者中，這種症狀會產生陽性反應。

如果疾病處於晚期，醫生會感到非常疼痛和膨脹的膽囊。

此外，患者還接受了實驗室檢查：

• 膽囊膿胸的一般臨床血液檢查顯示白細胞數量增加（超過 15x10 ⁹ / l），白細胞公式向左移動（即使在抗生素治療的背景下）。類似的變化是壞疽性膽囊炎的特徵。
• 血液生化表明肝酶在參考範圍內。這一事實有助於將膽囊積膿與膽道系統遠端的阻塞性病變區分開來。但在這種情況下，可能有一個例外：有時膽囊在膿胸的背景下擴大，壓迫到膽總管或肝膽管。這可能伴隨鹼性磷酸酶活性增加和膽紅素水平增加。
• 微生物檢測可以檢測菌血症，評估細菌對抗生素的敏感性有助於正確開出適當的抗菌藥物。

強制性研究是：

• 血液和尿液的臨床分析；
• 尿液分離;
• 血液生化測定總膽紅素和分數、總蛋白、葡萄糖、澱粉酶、總膽固醇、ALT、AST、ALP、GGTP）；
• HIV、RW、病毒標誌物的血液檢測；
• 通過測定致動脈粥樣硬化係數來評估血液的脂質譜。

儀器診斷首先涉及超聲檢查。膽囊積膿可以在超聲圖像的不同變化中表現出來。同時，最常見的超聲徵兆包括強烈且有時不均勻的結構紊亂、器官壁的迴聲和厚度改變 - 沿周邊和局部。發現擴大的膽囊、囊泡周圍積液。膽汁是異質的，可能有薄片、沉澱物和氣泡。 [14]

在進行超聲檢查時，應牢記膽囊膿胸中的迴聲模式可能會很快發生變化。使用凸探頭進行標準檢查。手術後，醫生填寫診斷協議，其中描述了膽囊的所有參數和變化（位置、形狀、大小、壁狀況、內含物、管腔內容物、周圍組織的狀態）.

關於內鏡檢查——尤其是逆行胰膽管造影——如果懷疑有膿胸，則不進行，以免浪費時間，盡快開始手術治療。

此外，可能需要進行 X 射線檢查，其中包括右側脅肋部的 X 線平片、靜脈膽囊造影。不太常見的是，他們求助於磁共振成像，這可以讓您直接了解膽道系統和胰管。

鑑別診斷

膽囊積膿，首先要與同一器官的水腫相鑑別。由於膀胱導管完全或部分阻塞，導致粘液和滲出液在囊腔中積聚，從而導致水腫。膽汁流出停止後出現水腫。病理學的主要特徵是在細菌菌群的小毒力的背景下由結石阻塞囊性頸部或導管。在膽囊中，膽汁成分被吸收，微生物死亡，膀胱內容物變色並變成粘液。在對患者進行體格檢查時，可能會感到膽囊及其底部增大、膨脹、無痛。惡性感染時，囊壁增厚，腔內形成膿液。

超聲仍然是鑑別診斷的主要方法。在器官的管腔中，認為可以在改變身體位置時移動的密集迴聲結構。超聲波傳輸相當可靠的信息 - 大約 96-98%。

與穿孔性潰瘍、急性闌尾炎、急性腸梗阻、右側肺炎、尿石症、心肌梗塞（膽囊心綜合徵）以及膽管炎、壞疽或化膿性膽囊炎進行輔助鑑別診斷。

為了排除臨床表現相似的疾病，可以使用以下鑑別診斷方法：

• 肝臟檢查；
• 胰酶水平的測量；
• 腹部超聲檢查；
• 含有膽囊收縮素等的樣品。

治療 膽囊積膿

膽囊積膿治療的主要內容是緊急手術減壓措施和膽囊切除術。處方藥是一種輔助方法，包括抗生素治療。

基本治療方向：

• 預防穿孔等形式的並發症；
• 無條件切除器官。

治療的第一階段是膽囊的緊急減壓，這是減少周圍組織受壓程度所必需的。如果患者血流動力學不穩定，或有手術干預的禁忌症（伴有嚴重病變），則可以趁機在X線控制下進行膽囊肝引流，其本質是消除滲出液和膿液。器官。該程序將允許對膽道減壓，從而使患者的健康狀況得到快速而顯著的改善。但是，儘管如此，這樣的措施並不能保證完全戰勝病理學和預防膿毒症並發症。鑑於此，如果沒有手術禁忌症，則必須進行膽囊切除術——但必須在血流動力學參數穩定後進行。

手術和切除膽囊後，包括抗生素治療在內的支持性護理很重要。這個階段應該持續到溫度讀數恢復正常並且血液中的白細胞水平穩定。根據對從膽汁分泌物接種的培養物的抗生素耐藥性的研究結果開具抗生素處方。 [15]

對患者的進一步管理包括堅持合理的飲食、體育鍛煉、感染病灶的衛生。藥房觀察、隨後的水療療法、心理康復措施發揮了重要作用。

藥物

手術干預後立即開始藥物治療，包括切除膽囊。此類治療可能包括以下活動：

• 輸液療法以消除中毒並恢復水電解質和能量不足。
• 抗菌治療：
  • 環丙沙星口服 500-750 毫克，每天兩次，持續十天。
  • 多西環素口服或靜脈注射：第一天使用 200 毫克/天，然後 - 100-200 毫克/天，取決於病情的嚴重程度，持續兩週。
  • 口服紅黴素，第一天 - 400-600 毫克，然後每六小時 200-400 毫克。入院時間可以是一到兩週。片劑在兩餐之間服用。

為避免抗生素治療背景下的不良反應和副作用（菌群失調、真菌病），口服 Intraconazole 溶液的劑量為 400 毫克/天，持續 10 天。

• 口服頭孢菌素 - 例如，頭孢呋辛 250-500 毫克，飯後每天兩次，持續兩週。
• 根據適應症使用對症藥物：
  • 西沙必利（一種促進上消化道運動的胃動力藥）每天服用 10 毫克，最多 4 次，或 Debridat 100-200 毫克，每天最多 4 次，或 Meteospazmil 1 粒膠囊，每天 3 次，用於至少兩週。
  • Hofitol 2 片飯前一天 3 次，或 Allohol 2 片飯後一天最多 4 次，至少一個月。
  • 多酶製劑，飯前三週，1-2劑，連續數週。
  • 抗酸劑，飯後 1.5-2 小時服用一劑。
  • 鎮痛藥、解痙藥，取決於所需的臨床效果。

在治療可能出現的副作用中，最常見的是大便不穩、腹痛、瘙癢和產氣量增加。這些跡象需要糾正藥物處方和飲食。

外科手術

膽囊切除術是一種外科手術，涉及切除膽囊，膽囊是積聚膽汁的器官，在肝臟中形成並參與消化過程。

膽囊切除術是膽汁性膿胸發展的強制性治療方法，必須緊急手術以防止出現危及生命的並發症。近年來，介入主要通過腹腔鏡方法進行，使用腹腔鏡（帶有攝像機的特殊設備）和特定儀器。 [16]

腹腔鏡膽囊切除術很少伴有並發症，但在極少數情況下，其發展的可能性仍然存在。可能的並發症包括：

• 出血，血塊;
• 心血管系統問題；
• 感染;
• 對附近器官（如小腸、肝臟）的損害；
• 胰腺炎;
• 肺炎。

並發症的風險程度在很大程度上取決於人類健康的總體狀況，以及急性膽囊炎發展的最初原因。

手術準備包括以下幾點：

• 評估血液學參數和重要器官的狀態；
• 穩定血液學參數。

所有準備活動必須在不超過兩小時內進行。

使用全身麻醉（靜脈內）進行膽囊切除術。手術本身是使用微創腹腔鏡或傳統開放方法進行的。

在腹腔鏡手術期間，外科醫生在腹壁上進行 2-4 次穿刺。一個裝有攝像機的特殊管子插入其中一個穿刺孔：醫生有機會查看安裝在手術室中的監視器，並控制通過剩餘穿刺孔從腹腔引入的手術器械。腹腔鏡膽囊切除術大約需要 1.5-2 小時。

有時可能無法進行腹腔鏡檢查，外科醫生必須進行開放式手術。干預過程如下。在腹腔右段，靠近肋弓處，做一個3-10厘米的切口，提起組織釋放肝臟，然後取出膽囊。對照膽道造影后，縫合。開放性膽囊切除術的持續時間為一個半到兩個小時。 [17]

病人在手術室或重症監護室直到麻醉結束。然後他被轉移到普通病房，歡樂進一步恢復。

腹腔鏡膽囊切除術後，患者可以在第三天或第四天出院回家，具體取決於他的病情。出院指徵如下：患者能吃能喝，能獨立活動，一般健康狀況良好，無並發症。

開腹膽囊切除術後，患者在醫院停留的時間會更長一些，直到完全康復。

與膽囊積膿相關的膽囊切除術後的術後時期必然伴隨著抗生素治療。抗生素在血液中的白細胞水平穩定之前開具處方：首先，抗菌劑通過靜脈輸注給藥，然後轉為在體內服藥。

在最初幾天，建議患者臥床休息，但患者應定期嘗試起床，這是預防術後並發症（如肺炎、粘連等）所必需的。在氣體通過之前，禁止進食：通常，氣體在手術後 24-48 小時開始排出。然後你可以吃一點，從湯泥，水里的液體土豆泥開始。一段時間後，液體穀物、蔬菜泥和肉類被引入飲食。

預防

急性膽囊炎，其並發症是膽囊積膿，是胃腸道最常見的疾病之一。因此，預防措施首先必須針對預防器官炎症疾病的發展。因此，急性膽囊炎的發生最常由感染引發。傳染性病原體以多種方式進入膽囊：

• 帶血；
• 從腸道;
• 通過淋巴系統的血管。

隨著淋巴和血液的流動，如果肝臟的保護功能受到侵犯，感染就會進入膀胱。如果膽管的運動功能出現故障，則微生物可以從腸道進入。炎症過程是在侵犯膀胱運動功能和膽汁瀦留的背景下發展的。

結石的存在、膽囊管的延長和彎曲，或其變窄導致膽汁淤滯。對於膽結石疾病，急性炎症過程的發生率高達 90%。由於結石堵塞導管，膽汁無法進入腸道，結果膀胱內壓力升高，管壁伸展，血液循環受到干擾，從而導致炎症反應的開始。

如何降低急性膽囊炎和膽囊積膿的風險？醫生給出以下建議：

• 每天少量進食 5-6 次，沒有暴飲暴食和絕食期；
• 排除油膩、油炸、過鹹、過辣的食物；
• 戒除吸煙和飲酒等不良習慣；
• 過著積極的生活方式（久坐不動的生活方式會導致停滯）；
• 監測體重，防止肥胖的發展。

建議從飲食中排除以下食物，特別是在存在膽囊膿胸發展的危險因素的情況下：

• 油炸、辛辣、過鹹、過酸和油膩的食物；
• 辣醬和調味品（包括蛋黃醬、adjika、芥末、辣根）；
• 重奶油和酸奶油，大量的黃油；
• 豆類，豆類，豌豆；
• 咖啡、烈酒、可可、蘇打水；
• 巧克力、糖果、糕點；
• 酸味水果、粗纖維蔬菜。

及時治療消化道的任何病理、生殖和泌尿系統的感染、耳鼻喉器官的疾病都很重要。如果出現可疑症狀，應盡快去看醫生。

預測

如果患者沒有得到及時的醫療護理和手術，膽囊積膿可能是致命的。只有及時發現病理，並且患者沒有穿孔、壞死和膿毒症並發症，才能說預後良好。隨著腹膜炎和全身性敗血症的發展，預後急劇惡化。

一般來說，病理結果通常取決於患者的年齡和他的一般健康狀況。

早期發病的及時治療提供了良好的預後：治療結束於患者完全康復並恢復其通常的劇烈活動。 [18]

屬於高齡和高齡組的患者，以及免疫缺陷狀態和嚴重合併症（例如，失代償糖尿病）的患者屬於特殊風險組：此類患者的進行性膿胸可激活膿毒症並發症的發展，是對生命構成威脅的複雜條件。此外，器官壁的強烈拉伸和萎縮過程可導致其破裂（穿孔），進一步形成膽汁性腹膜炎。

術後並發症的形式存在一些風險：手術後的膽囊膿胸可並發傷口感染、出血和肝下膿腫的發展。然而，及時以合格的手術和進一步康復治療的形式提供醫療幫助，可以使疾病的預後良好。