腦和脊髓膿腫：治療和預後

治療大腦和脊髓膿腫

腦膿腫的治療可以保守和手術。治療方法主要取決於膿腫的發展階段，其大小和局部化。

在腦炎灶形成階段（病程持續時間長達2週）以及小（<3cm直徑）膿腫形成階段，需要進行保守治療。通常的策略是經驗性抗生素治療。一些外科醫生喜歡立體定位活檢以最終驗證病原體的診斷和分離。

表明顱內壓增高和大腦脫位的膿腫以及位於心室系統附近的膿腫（膿腫突入心室系統常常變得致命）被認為是手術的絕對適應症。由於創傷性膿腫位於異物附近，手術干預也成為一種選擇方法，因為這種炎症過程不能保守治療。手術適應症也是真菌性膿腫，儘管無論治療方法如何，這種情況的預後都非常不利。

由於膿腫位於關鍵和深部結構（腦幹，視丘，皮質下核），禁忌直接手術治療。在這種情況下，選擇的方法可以是立體定位方法 - 通過沖洗腔體並引入抗菌藥物，通過單次或重複（通過安裝幾天的導管）穿刺膿腫及其排空。

嚴重軀體疾病不被認為是手術干預的絕對禁忌症，因為立體定向手術可以在局部麻醉下進行。

患者情況極其嚴重（終點昏迷），任何手術均禁忌。

藥物治療大腦和脊髓膿腫的原則

經驗的（在播種結果之前或不可能確定病原體的時候），抗生素療法必須涵蓋最大可能範圍的病原體。因此，使用以下算法。

• 在同時開具以下藥物的歷史中沒有顱腦創傷或神經外科干預的患者：
  • 萬古黴素（成人 - 每天1次，每天2次，兒童 - 每天3次，15mg / kg）;
  • 頭孢菌素III代（如頭孢噻肟）;
  • 甲硝唑（成人 - 每天注射2-4毫克，每天注射30毫克，兒童 - 每天3次，每次10毫克/公斤）。
• 具有創傷後膿腫的甲硝唑患者用利福平代替，劑量為每公斤體重9mg，每天1次。
• 在免疫缺陷（HIV除外）患者中，腦膿腫的最可能致病因素是新型隱球菌（Cryptococcus neoformans），不常見的是曲霉菌屬（Aspergillus spp。）。或假絲酵母菌屬。每天用逐步劑量增加至每天15mg / kg的3mg / kg的靜脈內-在這點上，它們的劑量每天靜脈內或脂質體兩性黴素B 0.5-1.0毫克/千克分配兩性黴素B。此膿腫消失根據神經成像技術施用氟康唑400毫克/天的劑量口服和10週，然後轉移到200毫克/天的患者恆定維持劑量。
• 在艾滋病病毒感染者中，腦膿腫的最可能致病因素是弓形蟲，因此在對這類患者進行經驗性治療時，使用磺胺嘧啶與乙胺嘧啶。

如果獲得病原體的培養物，則考慮抗生素圖改變治療。隨著無菌播種繼續經驗性抗生素治療。

強化抗生素治療的持續時間至少為6週，此後建議口服抗菌藥再治療6週。

糖皮質激素的使用導致膿腫的纖維囊的嚴重程度降低和逆向發展更快，這在充分的抗生素治療下是好的，但否則會導致炎症過程的擴散超出主要焦點。因此，糖皮質激素的使用只有在腦水腫和脫位增加時才合理，而在其他情況下則需要討論。

手術治療大腦和脊髓膿腫

大多數腦內腦膿腫的主要治療方法現在簡單或供排出。該方法的實質是將導管安裝到膿腫腔內，通過該導管抽空膿液並引入抗菌藥物。如果可能的話，將第二根直徑較小的導管安裝在腔內幾天，通過它進行沖洗液的輸注（通常使用0.9％的氯化鈉溶液，沒有證明添加抗菌藥物的效果）。膿腫引流意味著強制抗生素治療（首先是經驗性的，然後 - 考慮到分離的病原體對抗生素的敏感性）。

另一種方法是在沒有安裝引流裝置的情況下立體定向抽吸膿腫內容物。該方法的優點是二次感染的風險較低，對醫務人員的資格要求更為寬鬆（監測流入和流出系統的功能需要特殊的知識和密切關注）。但是，使用這種方法時，在約70％的情況下，需要反复抽吸。

當第一漏爐多發性膿腫，在臨床表現還是最重要最危險有關的並發症（腦錯位，膿液闖入腦室系統等）。

當使用硬膜下膿腫或膿胸引流時，不使用供應和提取系統。

由於高度的創傷性條件，目前沒有使用全膿腫與囊一起移除而不打開膿腫的操作。例外的是真菌和nokardioznye（由星狀諾卡氏菌，少諾卡巴西），在免疫缺陷的患者發展為膿腫。在這種情況下根除膿腫可以提高生存率。

硬膜外膿腫的手術治療與骨髓炎相同。

展望

大腦膿腫的預後取決於許多因素。重要的是能夠確定病原體及其對抗菌藥物的敏感性，這允許定向致病療法。該疾病結局的一個重要作用是機體的反應性，膿腫的數量，治療措施的及時性和充分性。

腦膿腫的致死率約為10％，殘疾約為50％。倖存的患者中幾乎有三分之一患有癲癇綜合徵。

硬膜下積膿的預後不如腦膿腫，因為沒有膿性病灶邊界表明病原體的毒力高或病人的抵抗力極低。硬膜下膿胸的致死率約為50％。在免疫缺陷患者的真菌膿胸中，它接近100％。

硬膜外膿腫和膿胸通常預後良好。感染幾乎不會穿透完整的實質髓質，骨髓炎的治療重點可以消除硬膜外積膿。

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