妥瑞症 - 治疗

首先，医生必须根据图雷特综合征的症状严重程度判断其是否适合治疗。图雷特综合征的药物试验因其病程呈波动性，发作和缓解并不一定与药物有关。症状严重程度的短期波动并不一定需要立即调整图雷特综合征的治疗方案。治疗的总体目标是部分缓解症状：药物完全抑制抽动不太可能，并且可能伴有副作用。

需要为患者、家属和学校工作人员提供专门的教育项目，以增进他们对疾病的了解并培养对症状的耐受性。共病障碍可能是导致不适和社会适应障碍的主要原因。对共病的注意力缺陷多动障碍 (ADHD)、强迫症 (OCD)、焦虑症和抑郁症进行充分治疗有时可以减轻抽搐的严重程度，这可能是由于患者心理状态得到改善并缓解了压力。

神经安定剂和其他抗多巴胺药物

近三十年来，多巴胺D2受体拮抗剂（例如氟哌啶醇和匹莫齐特）一直是治疗图雷特综合征的主要药物。在约70%的患者中，这些药物最初能产生临床上显著的抽动抑制效果。然而，长期随访显示，只有少数患者能保持持续改善。多年来，氟哌啶醇一直是图雷特综合征的首选治疗药物，部分原因是该药物已被证实对图雷特综合征有效，也因为它被认为比匹莫齐特更安全。

其他有效的抗多巴胺药物也可治疗图雷特综合征，包括氟奋乃静、舒必利、利培酮和丁苯那嗪。氟奋乃静是一种吩噻嗪类神经安定剂，其开放性研究取得了令人鼓舞的结果。舒利替利是一种选择性多巴胺D2受体拮抗剂，其结构与甲氧氯普胺相似，据报道也对抽动症有效。然而，使用该药物时，与催乳素分泌增加相关的副作用可能成为一个重大问题。使用与舒必利结构相似的泰必利治疗图雷特综合征儿童和青少年，结果尚不明确。丁苯那嗪可消耗突触前单胺库，一项开放性研究表明，其对图雷特综合征有中等疗效。然而，使用该药物也观察到了显著的副作用：28.5%的病例会出现帕金森病，15%的病例会出现抑郁症。

近年来，新一代神经安定剂已被引入精神疾病治疗实践。这类药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平和齐拉西酮。氯氮平治疗图雷特综合征已被证实无效，但利培酮的多项公开研究取得了令人鼓舞的结果。利培酮对多巴胺D2受体的亲和力约为氯氮平的50倍。利培酮的锥体外系副作用和迟发性运动障碍的发生率低于典型的神经安定剂。然而，尚未开展利培酮与其他神经安定剂疗效的对比研究。因此，目前利培酮的主要优势在于其耐受性更好、安全性更高。

一项双盲安慰剂对照研究表明，奥氮平（伊西拉西酮）对图雷特综合征有效。目前尚无关于喹硫平对图雷特综合征疗效的研究，尽管一些医生报告称其有效。然而，这些非典型抗精神病药物在图雷特综合征治疗中的总体作用仍不清楚。

作用机制

尽管抗精神病药物对属于不同神经递质系统的多种受体具有复杂的作用，但它们在妥瑞氏综合征中的主要作用机制可能与脑内多巴胺D2受体的阻断有关。所有抑制抽动的抗精神病药物都具有这种功能。匹莫齐特和氟奋乃静也会阻断钙通道——这可能是这些药物治疗时心电图变化的原因。利培酮对多巴胺D2受体的亲和力比氟哌啶醇低两倍，但阻断5-羟色胺5-HT2受体的效力却是氟哌啶醇的500倍。丁苯那嗪可以减少突触前囊泡中的多巴胺储量。

副作用

副作用通常会限制神经安定剂的治疗潜力，并导致患者依从性低和停止治疗。疲劳、智力迟钝和记忆力减退等副作用可能是导致学习成绩低下和学习成绩不佳的原因。体重增加会加剧患者对自身外貌的不满（除了疾病本身引起的问题之外）。近期有报道称，服用利培酮的年轻男性在体重过重后出现了肝功能障碍。超声检查发现了脂肪肝的征兆。锥体外系副作用似乎与尾状核和黑质中多巴胺D2受体的阻滞有关，包括静坐不能、帕金森病和肌张力障碍。在成人研究中，锥体外系副作用相对罕见，而儿童出现异位症的风险则增加。催乳素的分泌受多巴胺能系统的抑制性紧张控制，服用多巴胺受体阻滞剂可增强催乳素的分泌。催乳素水平升高可导致乳房肿胀、溢乳、闭经和性功能障碍。催乳素水平可作为匹莫齐特治疗的有用指导：它有助于及时限制药物剂量并预防锥体外系副作用。服用抗精神病药物超过一年的患者，10%-20% 的患者会出现迟发性运动障碍。儿童、老年女性、非裔美国人和患有情感障碍的患者患此病的风险更高。在抽搐的背景下，迟发性运动障碍可能难以识别。已有儿童在开始抗精神病药物治疗后出现学校恐惧症的病例报道。烦躁不安是抗精神病药物的常见副作用，但真正的抑郁症只有在服用丁苯那嗪时才会成为一个严重的问题。服用匹莫齐特时，已发现心电图变化（QTc 间期延长）。因此，专家建议定期监测心电图，并将每日药物剂量限制在 10 毫克以内。此外，当服用匹莫齐特的剂量超过20毫克/天时，癫痫发作的风险会增加。

禁忌症

帕金森病、中枢神经抑制和药物过敏症患者禁用神经安定剂。不建议在怀孕和哺乳期间使用神经安定剂——在这些情况下，这些药物只能用于非常严重的抽搐，当抑制抽搐的益处可能超过对儿童的风险时。匹莫齐特和氟奋乃静可能由于钙通道阻滞而导致心血管功能障碍。匹莫齐特禁用于先天性长QT综合征和心律失常。它不能与大环内酯类抗生素（克拉霉素、红霉素、阿奇霉素、地红霉素）或其他延长QT间期的药物联合使用。

毒性作用

过量服用神经安定剂可能导致癫痫发作、心律失常和其他危及生命的疾病。恶性神经安定综合征罕见，但病情严重，即使使用正常治疗剂量的药物也可能发生。此外，还可能出现血压下降、镇静以及严重的锥体外系并发症，例如急性肌张力障碍和肌强直。已有精神分裂症患者服用高剂量（80毫克/天）匹莫特后猝死的报道。

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α2-肾上腺素受体激动剂

可乐定和胍法辛主要用于抗高血压。然而，可乐定多年来一直用于治疗抽动症和注意力缺陷多动症。许多临床医生将可乐定视为首选药物，因为它不会引起严重的神经系统并发症，例如早期锥体外系综合征或迟发性运动障碍。然而，安慰剂对照研究表明，它对某些患者无效或仅部分有效。可乐定对运动性抽动症的疗效最佳。可乐定的起效通常会延迟，通常要到3-6周后才会显现。然而，可乐定的主要益处是改善相关的行为障碍，例如多动、易感性增加、睡眠障碍和攻击性，这些在妥瑞氏综合征和注意力缺陷多动症患者中很常见。然而，许多患者由于其镇静作用和直立性低血压而无法耐受可乐定。特别令人担忧的是，如果突然停药（例如由于患者依从性差），可能会出现严重症状，最近有报道称服用可乐定的儿童会猝死。

最近有研究表明，使用胍法辛治疗图雷特综合征和注意力缺陷多动障碍可能比可乐定更有效，副作用也更少。胍法辛减少相关行为障碍的能力已在公开研究和安慰剂对照研究中得到证实。

作用机制

低剂量可乐定对突触前α2肾上腺素受体有刺激作用，该受体起自身受体的作用。高剂量可乐定也会刺激突触后受体。该药物的作用机制与抑制去甲肾上腺素的释放有关。除了对去甲肾上腺素能系统的影响外，它还可能对多巴胺能系统的活性产生间接影响，这已通过对高香草酸（HMA）水平的研究得到证实。

副作用

可乐定的主要不良反应包括嗜睡、头晕、心动过缓、便秘、口干和体重增加。儿童在开始治疗后不久有时会出现烦躁和烦躁不安。已有抑郁症出现或加重的病例报告。突然停用可乐定可能导致血压反弹升高、心动过速、精神运动性激越、肌肉疼痛、出汗增多、唾液分泌增多，甚至可能出现躁狂状态。有病例描述，停用可乐定后抽搐急剧增加，即使重新服用可乐定，这种情况仍会持续很长时间。据报道，在使用可乐定期间或之后，有少数儿童猝死。然而，在大多数情况下，死亡可能是其他因素造成的，可乐定的作用仍不清楚。

禁忌症

患有心肌或瓣膜疾病（尤其是左心室输出量受限）、晕厥和心动过缓的患者应避免使用可乐定。肾脏疾病（由于心血管疾病风险增加）是相对禁忌症。治疗前必须仔细检查心血管疾病，并建议在治疗期间定期监测脉搏、血压和心电图。

毒性作用

突然停药或过量服用可乐定可能会出现严重的副作用。儿童尤其容易出现这种情况。戒断综合征通常发生在父母不理解严格遵医嘱的重要性，导致孩子多次漏服药物的情况下。如果将可乐定片剂与其他药物（例如哌甲酯）的片剂混淆，导致孩子服用三片而不是一片，就可能发生过量用药。即使是极小剂量的可乐定（例如 0.1 毫克）也可能对儿童产生毒性作用。过量用药的症状包括心动过缓、中枢神经系统抑制、高血压与低血压交替、呼吸抑制和低体温。

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使用其他药物治疗图雷特综合征

虽然三环类抗抑郁药只能轻微减少抽搐，但它们对治疗患有血管性心脏病 (VHD)、抑郁症或焦虑症的轻度抽搐患者很有用。当抽搐伴有夜间遗尿或睡眠障碍时，也建议使用三环类抗抑郁药。使用它们可能会引起心动过速和心电图变化（QRS、PR、QTc 间期增加），并有潜在的心脏毒性风险。因此，需要定期监测心电图、血浆药物浓度和生命体征。还应考虑到三环类抗抑郁药与其他药物之间相互作用的可能性。已报道 7 例猝死病例，可能与使用地昔帕明和丙咪嗪有关。司来吉兰也可能对抽搐和 VHD 合并治疗有用。

公开研究表明，尼古丁可以增强抗精神病药物对图雷特综合征患者运动和发声抽搐的疗效。科学家发现，使用尼古丁贴剂 24 小时后，抽搐严重程度显著减轻。这种改善平均持续 11 天（如果不中断图雷特综合征的治疗）。其他公开研究也发现，使用尼古丁贴剂作为图雷特综合征单一疗法也获得了类似的结果。已知尼古丁会影响多种神经递质系统。通过刺激烟碱乙酰胆碱受体，它会增加 β-内啡肽、多巴胺、血清素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱和皮质类固醇的释放。然而，尼古丁增强抗精神病药物对图雷特综合征疗效的机制尚不清楚。尼古丁的增强作用可以被烟碱受体拮抗剂美卡拉明阻断。

使用苯二氮卓类药物治疗图雷特综合征时，氯硝西泮的效果最佳。氯硝西泮可用于：

1. 作为单一疗法来抑制抽搐，特别是运动抽搐；
2. 用于治疗伴随的焦虑症，包括惊恐发作；
3. 作为增强神经安定剂效果的一种手段。

开放性研究也显示其他几种药物对图雷特综合征有益：纳洛酮、抗雄激素药物、钙拮抗剂、锂和卡马西平。双盲安慰剂对照研究显示，巴氯芬和多巴胺受体激动剂培高利特具有中等疗效。肉毒杆菌毒素注射已用于治疗少数严重秽语症病例。