成人土拉菌病的症状

土拉菌病的症状在潜伏期后出现，潜伏期从几小时到三周不等（平均3-7天）。

根据 GP Rudnev（1960）的分类，土拉菌病可分为几种类型。

土拉菌病的类型和感染机制

临床表现	感染机制
腺样体	接触
溃疡性腺炎（腺性溃疡）	可传播
眼腺（眼腺）	气雾剂
腺性心绞痛（腺性心绞痛）	粪口
腹部（胃肠道）	粪口
伴有支气管炎和肺炎变体的肺部疾病（胸腔）	气雾剂
全身性或原发性脓毒症	-

根据感染过程的严重程度，土拉菌病可分为轻度、中度和重度。

根据病程长短，土拉菌病可分为急性土拉菌病（最长3个月）、迁延性土拉菌病（最长6个月）、复发性土拉菌病，以及隐性土拉菌病（无明显土拉菌病症状），隐性土拉菌病主要在疫情爆发时通过实验室检测发现。

土拉菌病具有周期性发病特点。发病过程可分为以下几个阶段：潜伏期、初期、高峰期和恢复期。

所有临床类型的土拉菌病初期症状相同。通常发病急，伴有寒战、发热和中毒症状。体温在几小时内升至38-40°C甚至更高。同时，还会出现头痛、头晕、乏力、疲劳、肌肉疼痛（尤其是腰部和小腿肌肉）、食欲不振、睡眠障碍和出汗增多。还可能出现心动过缓、低血压和肝脾肿大。

初期持续2-3天。之后，会出现特定临床类型的特征性体征，但所有类型的共同症状包括发烧、患者特征性外观和中毒。

发热期持续时间为2-3周（5-7天至30天），但有时由于病程复发或出现并发症，发热期可延长至数月。体温曲线可有多种类型：弛缓性（主要）、不规则间歇性、恒定性、波动性。恢复期可伴有长时间的低热状态。

患者外观特征：面部浮肿充血，严重者呈蓝紫色（尤其眼周、唇周和耳垂）。下巴周围常可见苍白三角形，可发现结膜炎征象、巩膜血管充血、口腔黏膜点状出血。可能出现鼻出血。患者常有欣快感。

发病第三天起，皮肤可出现红斑、丘疹或瘀点状皮疹，缓解后出现层状和/或糠疹样脱皮、色素沉着。老年人可出现结节性红斑。

土拉菌病最典型的症状是各种部位的淋巴结炎，在各种形式的疾病中均有出现。

淋巴结肿大（腺性）形式是接触或传播感染的结果。淋巴结肿大通常局限于腹股沟、股骨、肘部和腋窝淋巴结区域。发病后2-3天可发现淋巴结炎。淋巴结逐渐增大，在发病第5-8天达到最大尺寸。如果一组区域淋巴结受累，则可能形成伴有淋巴结周围炎征象的聚集性肿块。淋巴结肿大的大小从榛子大小到10厘米不等。最初，淋巴结肿大上方的皮肤颜色没有变化；活动受限，疼痛较弱。淋巴结肿大的进展各不相同。最常见的是完全吸收（从第二周末开始）或硬化。较少见的是化脓（从第二周末到第三周初）和淋巴结自发破裂，随后形成瘢痕。在这种情况下，淋巴结上方的皮肤会发红，淋巴结会与皮肤融合，疼痛加剧，并出现波动感。随后，会形成瘘管，排出浓稠的乳状脓液。在这种情况下，腹股沟淋巴结的愈合或吸收非常缓慢，呈波浪状，常伴有淋巴结瘢痕和硬化。因此，如果出现化脓和明显的波动感，建议切开淋巴结：这有助于加速愈合。

腹股沟淋巴结炎分为原发性（病原体经淋巴系统播散）和继发性（病原体经血源播散）。继发性腹股沟淋巴结炎与淋巴入口无关，其体积比原发性腹股沟淋巴结炎小，不会化脓，并且会完全消退。

腺鼠疫型土拉菌病的疗效和持续时间取决于特异性治疗的及时性。若未得到充分治疗，土拉菌病的症状可能持续3-4个月甚至更长时间。

与腺鼠疫不同，溃疡腺鼠疫（溃疡腺型）土拉菌病的原发病灶位于病原体侵入的部位。它通常通过传染性感染发展，但接触性感染较少见。局部病程会经历斑点、丘疹、水疱和脓疱等阶段，脓疱破溃后会发展为无痛性小溃疡（5-7 毫米）。溃疡边缘隆起，分泌物为浆液性脓性分泌物，量少。15% 的病例溃疡不易察觉。原发病灶通常位于身体开放性部位（颈部、前臂、小腿）。

局部皮肤病变伴有区域淋巴结肿大、疼痛和腹股沟淋巴结形成，这些症状是典型的土拉菌病症状。淋巴管炎并非溃疡型-腺型土拉菌病的特征。溃疡在痂皮下愈合较慢，通常需要2-3周或更长时间。痂皮脱落后，会留下色素沉着斑或疤痕。

腺性咽峡炎（腺性咽峡炎）在食物或水污染时发生，特别是食用未煮熟的肉类（通常是野兔肉）。主要影响位于扁桃体（通常只影响一个）或咽喉后壁、腭部的粘膜。特异性咽峡炎的特征是扁桃体充血呈蓝色并肿胀，表面覆盖一层灰白色的岛状或薄膜状涂层。该涂层难以去除，类似于白喉，但不会扩散到扁桃体之外。几天后，涂层下会出现一个或多个缓慢愈合的、常常留下疤痕的溃疡。在某些情况下，咽喉粘膜的病理过程仅限于卡他性咽峡炎的症状。经常出现瘀点。在出现咽峡炎的同时，颈部（通常是颌下）淋巴结炎也会出现，并伴有土拉菌病淋巴结肿大（大小从核桃到鸡蛋大小）的所有症状。有时，淋巴结肿大的形成与扁桃体病变的进展不一致，因此淋巴结炎会稍后出现。在大规模感染的情况下，可能会出现咽峡炎-淋巴结肿大和腹部土拉菌病的混合症状，尤其是在胃液酸度较低的患者中。该病会伴有高烧和中毒症状。

土拉菌病咽峡炎病程为8至24天，严重病例特异性抗体检测较晚，导致诊断困难。

腹部（胃肠道）型土拉菌病以及腺鼠疫型土拉菌病，均伴有消化道感染。这是土拉菌病罕见但非常严重的类型之一。其特征是高烧和严重中毒。土拉菌病的典型症状包括：剧烈疼痛或痉挛性疼痛，弥漫性或局限性腹部疼痛，常类似于急腹症。舌苔灰白，略干。可能出现恶心、呕吐、胀气、肝脾肿大。疾病初期，患者会出现大便潴留或稀便，但无病理性杂质。

病例描述：回肠、小肠、胃幽门部和十二指肠黏膜出现溃疡性病变。有时可触及肿大致密的肠系膜淋巴结或其聚集体。淋巴结炎可能伴有腹膜刺激症状，淋巴结化脓和扩张可导致腹膜炎和肠道出血。

眼腺鼠疫（眼腺鼠疫，眼科）类型感染是指病原体通过结膜、受污染的手、空气中的灰尘、使用来自感染源的水清洗眼睛或沐浴时进入眼睛。眼科类型的土拉菌病相当严重，但相对罕见（占病例的1-2%）。

患者通常出现急性特异性结膜炎，通常为单侧性，伴有严重的流泪和眼睑肿胀，结膜移行皱襞明显肿胀，以及粘脓性分泌物。下眼睑粘膜可见小米粒大小的黄白色结节和溃疡。视力不受影响。患者可伴有腮腺、颈前淋巴结和下颌下淋巴结肿大和轻微疼痛。病程为3周至3个月或更长时间。可能出现泪囊炎（泪囊炎症）、蜂窝织炎、角膜炎和角膜穿孔等并发症。

11%-30%的土拉菌病病例为肺部（胸腔）感染，以肺部原发性炎症过程为特征。感染通过空气中的粉尘（在农业劳动中吸入受感染的粉尘）发生。

肺部疾病有两种类型：支气管炎和肺炎。

支气管炎变体，淋巴结受累，症状相对较轻，体温偏低、干咳、胸骨后疼痛（伴有气管炎）。可闻及呼吸困难和散在干喘息。X 光检查可见气管支气管淋巴结肿大。土拉菌病症状在 10-14 天后消失。

肺炎变体更为严重，持续时间更长（长达2个月或更长时间），且易复发和形成脓肿。可检测到肺炎（局灶性、节段性、大叶性或播散性）的临床表现，但无任何特征性体征。

体格检查结果不多（叩诊音浊音，大小不一的干湿啰音），且出现较晚。病变可能累及胸膜。常可见肝脾肿大。

放射学检查可发现肺部形态增多（血管周围和支气管周围浸润），肺门、气管旁和纵隔淋巴结肿大，以及胸腔积液。所有这些体征最早可在发病第7天发现。由于肺部受累区域坏死，可形成大小不一的空洞（土拉菌病洞穴）。

应将原发性肺部土拉菌病与继发性土拉菌病区分开来，继发性土拉菌病是转移性的，可以在以后加入任何形式的疾病。

及时正确的治疗可以使肺型土拉菌病的症状完全消失，死亡率不超过百分之零点几（过去高达 5%），但其特点是病程较长（最长 2 个月），会形成脓肿和支气管扩张。

复发和迁延性病程通常因起病较晚或抗菌治疗不充分而发生。复发是由于病原体长期存在。早期复发（3-5周后）和晚期复发（数月甚至数年后）有明显区别。腺鼠疫复发率较高：淋巴结炎位于原发性腺炎附近或附近，伴有轻微中毒、乏力、出汗和睡眠障碍。无发热；有时可出现低热状态。受累淋巴结通常小于原发性淋巴结；化脓性发作较少。

全身型土拉菌病并发症更常见。可能出现感染性中毒性休克、脑膜炎、脑膜脑炎、心包炎、心肌营养不良、多关节炎、自主神经官能症、腹膜炎（腹部型由化脓和肠系膜淋巴结自发性开放引起）、角膜穿孔、支气管扩张、肺脓肿和坏疽（肺炎型）。任何形式的土拉菌病都可能并发土拉菌肺炎。