静脉曲张的超声波征兆

慢性静脉功能不全和静脉曲张的超声诊断

慢性静脉功能不全最常见的形式是静脉曲张。该病的病因是下肢浅静脉和深静脉瓣膜功能障碍，并伴有病理性静脉反流。静脉曲张的典型症状是下肢皮下静脉出现特异性改变：扩张、皮肤外凸和弯曲，在垂直位置可见，在水平位置消失。其他临床症状可能包括水肿、体积增大、腿部远端皮肤发绀、皮肤营养障碍，主要累及小腿内侧表面下1/3处。

同时，需要强调的是，所有列出的体征也存在于下肢静脉系统的另一种慢性病变——血栓后疾病中。两者的区别在于静脉曲张的定位和临床体征出现的时间。几乎所有静脉曲张患者首先都会出现皮下静脉的变化，并且只有在三年或更长时间后才会出现其他症状。经验表明，在临床症状较为明显的情况下，诊断静脉曲张并不困难。更困难的任务是诊断疾病的早期形式及其非典型表现。在这种情况下，需要特殊的研究方法，这些方法也适用于外科医生难以回答致病因素问题的情况，其中最重要的是：深静脉瓣膜功能不全；大隐静脉和小隐静脉主干的逆行血流；腿部穿通静脉的静脉回流。

检查时，患者需采取平卧和站立姿势，无需增加任何一侧下肢的支撑。所有患者均需接受下肢大隐静脉、小隐静脉、穿通静脉和深静脉血流状态的评估。为此，需使用B超、彩色多普勒、能量图和频谱多普勒，并使用频率为5-13 MHz的传感器。

静脉曲张是指静脉壁未增厚，且整体结构一致。静脉易被传感器压缩，当受试者用力时，内径会发生变化。通常情况下，皮下静脉曲张是可以可视化的。

静脉内除瓣膜外无其他结构。瓣膜通常表现为两个半圆形阴影，其在静脉腔内的位置会随呼吸运动而改变。在瓦尔萨尔瓦动作高峰期，瓣膜尖不会闭合，甚至在静脉扩张时脱垂。

明确瓣膜定位有助于加快外科手术中的寻瓣速度。此外，外科医生不仅需要了解反流的存在情况，还需要了解其性质和程度。

我们将以大隐静脉为例进一步描述下肢浅静脉，因为在其中检测到的血流变化与在小隐静脉研究中获得的血流数据完全吻合。

正常情况下，大隐静脉主干的血流可以很容易地通过颜色和功率映射沿着从开口瓣到内踝的整个静脉长度定位。

通过使用这些可视化静脉腔内血流的模式，可以轻松检测到通过开口瓣的任何回流、沿着大隐静脉整个主干的回流、来自支流和穿静脉的回流。

B-flow 模式的使用显著改变了先前已知的大隐静脉和小隐静脉系统血流变异的超声图像。结果表明，通常情况下，仅在 68% 的病例中，大隐静脉与其支流同步工作。在这些患者中，血流同时在大隐静脉主干中流动，并从其支流进入。

在 32% 的观察中，血流沿着大隐静脉主干流动，但没有从支流进入。在这种情况下，大隐静脉的支流中没有血流。它们的管腔是空的。仅在大隐静脉主干中确定血流。当来自大隐静脉主干的全部血流量进入股总静脉后，大隐静脉主干将完全空置。只能看到血管壁及其无回声的管腔。当大隐静脉主干没有血流后，血液会同步从所有可见的支流进入空置的静脉主干，逐渐填满从内踝到开口瓣的大隐静脉主干管腔。同时，大隐静脉开始从足部静脉充盈。而且，首先填充位于胫骨上的大隐静脉部分，然后填充大隐静脉主干的更近端部分。

如果大隐静脉在股部有一条或多条支流，血液只能在支流汇入大隐静脉主干的部位直接填充大隐静脉主干的某一部分。在支流汇入的近端和远端，大隐静脉主干都没有血流。这一条或多条位于大腿的支流与小腿的大隐静脉支流同步，但不与静脉主干同步。逐渐地，来自小腿大隐静脉主干的血流到达大隐静脉主干中充满来自大腿支流血流的部分，然后进一步扩散到开口瓣，其全部血量同时进入股总静脉。当所有血液开始流入股总静脉时，支流便会完全排空，管腔内会变得无回声。然后，一切又会再次发生。

各支血管同时充满血液（第一阶段），然后进入大隐静脉主干（第二阶段），大隐静脉主干完全充满血液（第三阶段），大隐静脉主干的全部血液同时进入股总静脉（第四阶段）。

大隐静脉的支流在静脉曲张的形成中起着至关重要的作用。大隐静脉主干的血流性质取决于支流进入大隐静脉主干的角度。支流进入大隐静脉主干时形成的角度（相对于大隐静脉主干血流的顺行方向）越小，两条血流的方向就越一致，支流与静脉主干汇合处就不会出现湍流。在支流进入静脉主干的角度不超过70°的病例中，这一点尤为明显。若流入的支流与大隐静脉主干的夹角较大，超过70°，大隐静脉主干内就会出现湍流血流，无法向上突破至近端，大隐静脉主干内的血流就会分叉，在分叉处的前方可以清晰地看到湍流血流。

静脉曲张疾病的发展在疾病的临床前阶段是可以预测的。这里的主要因素不是原发性瓣膜功能不全，而是大隐静脉和小隐静脉系统支流与大隐静脉和小隐静脉主干血流汇合时的血流方向。

穿静脉在水平反流发生中的作用已得到充分证实。超声检查可以观察到直径为1.5-2.3毫米的穿静脉。由于穿静脉直径较大，因此在B超检查的基础上辅以彩色多普勒或EDC模式即可轻松发现。

建议静脉曲张患者在血管外科医生的陪同下进行下肢穿静脉超声检查。此项检查通常在手术前一天进行。血管外科医生在超声诊断室的出现具有重要意义——联合搜索并发现穿静脉衰竭。除了识别穿静脉外，血管外科医生还能获得关于整个下肢浅静脉和深静脉系统状态的完整信息，包括静脉-静脉血流的定位以及下肢各部位、髂静脉和下腔静脉的通畅情况。

使用彩色映射结合频谱多普勒可以轻松检测直径为 1.5-2 毫米及以上的穿支的功能不全。至于直径为 1 毫米或更小的穿支，这些超声方法在检测穿静脉的功能不全方面存在一定的困难。在直径为 0.5 毫米的穿静脉中，确定血流方向已经很困难，更重要的是，要确定这种直径的静脉血管的功能不全。对于直径为 0.2-0.4 毫米的穿静脉，这更加困难。使用 B-flow 模式，在穿静脉中，可以很清楚地看到血流如何或以何种方式流过血管。

需要记住的是，下肢穿静脉血流方向与深静脉血流方向的汇合角在穿静脉功能不全的发生发展中起着重要作用。大多数情况下，功能不全的穿支位于穿静脉血流方向与深静脉血流方向的汇合角大于70°的病例中。穿静脉血流与深静脉血流方向的汇合角大于70°可能是导致穿静脉功能不全的决定性因素之一。

血流方向的一致不会导致穿支静脉流入深静脉时，血流在深静脉中形成湍流。因此，在这些情况下，如果没有其他诱发因素，穿支静脉不会失去其一致性。

浅静脉的血流充盈可能与深静脉的血流充盈不同步。浅静脉主干最先充盈。在短暂的时间内，浅静脉的压力会超过下肢深静脉的压力。由于浅静脉压力的升高，穿静脉开始充盈。此时，深静脉主干处于空虚状态，没有血液充盈的迹象（“肌肉-静脉泵”的舒张期）。来自穿静脉的血流会流入空虚的深静脉。在穿静脉开始排空的同时，深静脉主干也开始从其他来源获得血流充盈。然后，深静脉完全充满血流，随后，来自下肢深静脉的全部血流瞬间流入近端。

血栓后静脉炎是由急性深静脉血栓形成引起的。血栓形成过程的结果取决于血栓回缩和血栓自发溶解的程度。在某些情况下，血管会完全再通，在其他情况下，血管会完全闭塞，还有些情况下，血管通畅度会部分恢复。最常见的情况是，主静脉血栓形成后，管腔会部分再通，并伴有静脉硬化和瓣膜功能不全。结果，肢体会出现严重的血流动力学紊乱：静脉高压、皮下静脉及其静脉曲张的病理性血流、微循环系统的明显变化。基于这些情况，对患者进行超声检查应回答以下问题：

1. 深静脉可以通吗？
2. 深静脉瓣膜装置损伤到什么程度？
3. 浅静脉瓣膜的状况如何？
4. 交通静脉不足的部位在哪里？

主静脉血栓后损伤具有一些基本的超声特征。受累静脉段的器质性瓣膜闭合不全导致无法显示其中瓣膜的功能性瓣尖。瓣膜功能性瓣尖被完全破坏或粘附于静脉壁。无菌性炎症导致血管周围反应，导致血管壁比完整血管壁增厚数倍。超声检查可发现静脉管腔的异质性，这是由于存在不同程度的组织化血栓性肿块所致。受累静脉段变得僵硬，对压迫失去反应。

在 CDC 和 EDC 模式下的检查使我们能够识别几种类型的静脉段再通。最常见的是缆索型，其特征是在静脉管腔内确定了多条独立的血流通道。较少见的是单通道型再通。在这种情况下，通常沿前后壁出现一条血流通道，占据管腔的三分之一到一半。管腔的其余部分充满了组织化的血栓块。值得注意的是，在闭塞静脉区域可以看到大量的代偿性侧支循环。

总之，应该强调的是，利用现代超声技术诊断下肢静脉疾病大大扩展了医生对腿部静脉病理生理学和血液动力学的当前理解，并有助于过渡到选择适当的手术治疗方法和生理上合理的方法来纠正下肢静脉功能不全。

值得注意的是，如果不重视多普勒超声对下肢动脉功能不全的功能研究以及直接相关的假肢和康复护理问题，下肢静脉和动脉系统的超声评估可能会显得不完整，这将在最后一章中介绍。