产科超声波检查

目前，超声造影术是产科研究的主要方法。使用现代设备，可以在妊娠4.5周（从末次月经第一天算起）时确认妊娠。在此期间，妊娠诊断基于检测一个直径约0.5厘米的无回声结构（受精卵），该结构被一层厚度为0.1至0.15厘米的绒毛膜强回声环所包围。在大多数情况下，在妊娠5至5.5周时，可以获得胚胎的图像，其尾骨顶叶大小在妊娠的这个阶段为0.4厘米。

妊娠8周时，受精卵占据了子宫近一半的空间。在此期间，原本均匀覆盖受精卵整个边缘的绒毛膜，在相对较小的区域内增厚，并最终形成未来的胎盘。与此同时，绒毛膜的其余部分会失去绒毛，萎缩，变成光滑的绒毛膜。

妊娠9周时，胚胎的头部已发育成为一个独立的解剖结构。在此期间，胎动开始出现；妊娠10周时，胎儿的四肢开始发育。胎儿的心脏活动在妊娠早期会发生变化。妊娠5周时，胎心率为每分钟120-140次；妊娠6周时，胎心率为每分钟160-190次；妊娠早期末期，胎心率为每分钟140-60次，之后基本维持在相同水平。

妊娠早期的孕周可以通过测量卵子的平均直径或胎儿的头臀长来确定。为此，可以使用表格或特殊公式。

测量卵子时确定妊娠周龄的平均误差为±5天，CTE的平均误差为±2.2天。

多胎妊娠是指宫腔内有两个或两个以上的受精卵（以及随后发育成的胎儿）的情况。需要注意的是，多胎妊娠并不一定会导致多个胎儿的出生。这是因为在某些情况下，可能会发生自然流产或其中一个胎儿宫内死亡。

妊娠未发育的特征是受精卵的尺寸与预期孕周相比减小、变形、绒毛膜变薄。还会出现受精卵碎裂、崩解以及轮廓模糊的情况。在某些情况下，受精卵位于子宫下部。此外，还会出现无法监测到心脏搏动的情况。

大量观察结果显示胚胎缺失于子宫内（无胚胎）。如果在妊娠7周后检测到无胚胎，则不建议继续妊娠。需要注意的是，仅凭一次超声检查并不总是能够诊断出妊娠未发育。因此，通常需要再次检查。如果5-7天后卵子未增大，则可以确诊。

先兆流产常因子宫收缩活动增强而发生。临床表现为下腹部和腰背部疼痛。如果子宫与受精卵连接良好，超声心动图数据通常与正常妊娠无异。受精卵脱离受精卵床时，其与子宫壁之间可观察到无回声间隙，提示有积血。受精卵明显脱离时，受精卵破裂和胚胎死亡的几率会降低。临床上，这些病例通常会观察到生殖道排出不同程度的血性分泌物。宫颈缩短至2.5厘米或更短，以及宫颈管扩张，也可能提示有流产的先兆。

不完全流产是指子宫明显小于预产期。宫腔内可见小而密集的高回声结构或散在的回声结构（受精卵残留物和血凝块）。同时，受精卵无法显影。宫腔通常略有扩张。

完全流产是指子宫未增大，宫腔不可见或较小。宫腔内未见其他回声结构，提示完全流产。在这种情况下，无需手术干预。

葡萄胎是一种罕见的并发症，每2,000-3,000例妊娠中发生率为1例。当卵子受损，绒毛膜变成葡萄状结构时，就会发生葡萄胎。这些透明气泡的大小从小米粒到榛子甚至更大。这些气泡中充满了含有白蛋白和黏蛋白的液体。

葡萄胎的诊断基于在宫腔内发现多个圆形或椭圆形的无回声结构。在大量观察中，这些结构内可见大小和形状各异的回声区，提示存在血液。约2/3的病例可检测到单侧或双侧多腔液性结构（卵黄囊肿）。其直径为4.5至8厘米。葡萄胎切除后，这些囊肿会逐渐缩小直至消失。对于疑似病例，建议检测血液中的绒毛膜促性腺激素，在存在葡萄胎的情况下，绒毛膜促性腺激素浓度会显著升高。

宫外孕是指在子宫附件区域发现一个无回声的圆形结构（受精卵），周围环绕着绒毛膜。其大小与预产期大致相符。有时，在该结构内可以看到胚胎，并可观察到其胎心搏动。

如果输卵管妊娠破裂，可在子宫侧检测到大小形状各异的积液，其中包含多个无定形回声结构和细小分散的可移位悬浮液（血液）。如果胎囊破裂，可在宫后空间检测到游离液体，有时在大量出血的孕妇腹腔内也检测到游离液体。它包含可移位的细小分散的悬浮液和无定形回声结构。异位妊娠无出血时，可检测到增厚的高回声子宫内膜；而有出血时，通常检测不到游离液体，但宫腔会扩大。

子宫纵隔可见较厚的组织，沿前后方向延伸。纵隔可以是完整的，也可以是不完整的。如果纵隔不完整，子宫腔通常由大小不同的两半组成。此外，在相当多的病例中，可以看到胎儿位于其中一半，胎盘位于另一半。完整的纵隔的超声诊断非常困难。在这种病理的扫描图像上，可以在子宫的一半中发现受精卵，而在另一半中发现增厚的子宫内膜。

妊娠合并宫内避孕器的情况并不少见。由于随着妊娠进展，尼龙线会被拉入宫腔，可能会造成避孕器丢失的假象。在妊娠早期，宫内避孕器检测并不困难。通常，避孕器位于羊膜外。宫内避孕器在扫描图像上被定义为各种形状的高回声结构，主要位于子宫下部。在妊娠后半期，宫内避孕器并不总是可见。一方面，这是因为它体积小，另一方面，它经常被胎儿的大部分身体“覆盖”。

在妊娠期各种体积结构中，最常见的是黄体囊肿。其直径通常为3-8厘米，囊壁厚（0.2-0.5厘米）。囊肿内部结构多样，可呈网状、蛛网膜状，包含形状不规则的隔膜、各种形状的致密内含物，也可完全充满高回声内容物（血液）。该囊肿的特征是其体积逐渐减小，并在1-3个月内消失。

在妊娠中期和晚期，确定胎龄、胎儿体重、生长发育和营养不良状况非常重要。为此，需要测量胎儿头部双顶骨和额枕骨尺寸（G）、平均腹围（G）、股骨长度（B）、胫骨长度、肱骨长度（H）、足长、小脑半球间大小以及心脏平均横径[(C) 其中一个尺寸是从心包到心包的距离，另一个是从心包远壁到室间隔末端的距离]，以厘米为单位。这些参数的确定需要使用专用表格、列线图、数学方程式和计算机程序。

在我国，VN Demidov等人开发的表格、方程式和程序已得到最广泛的应用。因此，使用这些作者开发的计算机程序确定孕周的误差明显小于使用其他研究人员提出的方程式和程序。使用计算机程序确定孕周的平均误差在妊娠中期为±3.3天，在妊娠晚期为±4.3天，在妊娠营养不良时为±4.4天。

为了确定妊娠晚期胎儿的质量（M），VN Demidov等人提出使用以下方程：

M=33.44× ^{G2-377.5 ×G} +15.54× ^F2-109.1× F+63.95×C2 ⁺⁺ 1.7×C+41.46× ^B2-262.6× B+1718。

该方程的结果相当令人满意，但最可靠的信息可以通过计算机程序获得。该程序也是由这些作者开发的。使用该程序确定胎儿体重的平均误差在妊娠中期为±27.6克，在妊娠中期为±145.5克，在胎儿营养不良期为±89.0克。

以下方程（由 VN Demidov 等人提出）也可用于确定营养不良：

K = (0.75 × GAcer + 0.25 × GAfoot – 0.25 × GAhead – 0.75 × GAabd) × 0.45 + 0.5，

其中，GАcer 是根据小脑半球间大小计算的孕周；GAfoot 是根据脚计算的孕周；GАhead 是根据头部平均直径计算的孕周；Gаabd 是根据腹部平均直径计算的孕周。

在这种情况下，营养不良程度 (K) 确定如下：营养不良程度 0（无营养不良）- K < 1；程度 I - 1 ≤ K < 2；程度 II - 2 ≤ K < 3；程度 III - 3 ≤ K。使用该方程确定营养不良的准确率为 92%，其程度为 60%。

超声造影对于检测染色体病变的标志物至关重要。最有用的信息是胎儿在孕11-14周时颈部透明带的增加。已确定颈部透明带的厚度通常不应超过2.5毫米。其增加（厚度达到或超过3毫米）大约表明1/3的病例存在染色体病变。最常见的是：唐氏综合征（约占50%）、爱德华兹综合征（24%）、特纳综合征（10%）、帕陶综合征（5%）和其他染色体病变（11%）。颈部透明带的厚度与染色体病变的发生率之间存在相当明确的关系。当颈部透明层厚度为 3 毫米时，7% 的胎儿发现基因型异常，27% 的胎儿发现 4 毫米的胎儿异常，53% 的胎儿发现 5 毫米的胎儿异常，49% 的胎儿发现 6 毫米的胎儿异常，83% 的胎儿发现 7 毫米的胎儿异常，70% 的胎儿发现 8 毫米的胎儿异常，78% 的胎儿发现 9 毫米的胎儿异常。

通过测量胎儿鼻骨的长度，可以提供有关是否存在染色体病变的某些信息。正常情况下，12-13周时鼻骨长度不应小于4毫米，13-14周时不应小于4.5毫米，14-15周时不应小于5毫米。低于这些数值的鼻骨长度可能提示存在染色体病变，最常见的是唐氏综合征。

妊娠中期唐氏综合征也可能表现为胎儿股骨长度缩短。大量研究已证实，唐氏综合征患者股骨长度较预产期缩短2周或更长时间的概率，约为其生理学病程的3.5倍。

其他染色体病变标志包括脑室脉络丛囊肿、肠道高回声、心脏乳头肌高回声结构、轻微肾积水、管状骨缩短、脐带囊肿、大脚趾永久性外展和胎儿宫内生长迟缓。

如果仅存在上述标记中的一种，发生染色体病变的风险与生理妊娠期间基本相同。然而，如果检测到两种或两种以上的标记，则发生染色体病变的风险会显著增加。在这种情况下，应建议进行羊膜穿刺术或脐带穿刺术，以便进行后续的核型分析。

多胎妊娠会在妊娠中期和晚期检测到两个或多个胎儿。双胞胎可以是单卵双胞胎（单绒毛膜）或异卵双胞胎（双绒毛膜）。异卵双胞胎的诊断基于检测到两个位于不同位置的胎盘、隔膜增厚达 2 毫米或以上以及胎儿性别不同。10% 至 15% 的单绒毛膜双胞胎会患上胎儿输血综合征。这种情况下的围产期死亡率为 15% 至 17%。该综合征的发生是由于存在血管吻合，导致血液从一个胎儿分流到另一个胎儿。结果，一个胎儿成为供体，另一个胎儿成为接受体。第一个胎儿出现贫血、发育迟缓、羊水过少，第二个胎儿出现红血病、心脏扩大、非免疫性水肿、羊水过多。

超声造影在确定羊水量方面起着重要作用。在妊娠早期，羊膜参与羊水的形成；在妊娠中期和晚期，羊膜的出现是由于胎儿排尿。如果最深羊水袋的直径为3-8厘米，则羊水量被认为是正常的。胎儿营养不良、肾脏和泌尿系统异常通常会导致羊水量减少，而肾发育不全则会导致羊水完全消失。某些胃肠道异常和胎儿感染可能导致羊水过多。

在几乎所有情况下，使用超声波都可以让我们确定胎儿的胎位（头位、臀位）和位置（纵位、横位、斜位）。

为确定宫颈状况，可使用充盈膀胱技术或经阴道超声检查。如果宫颈长度小于25毫米或其近端扩张，则可怀疑为宫颈峡部功能不全。孕20周前宫颈管长度为20毫米可作为缝合宫颈的指征。

早在孕12-13周，通过大量的观察就能确定胎儿的性别。在妊娠早期，阴茎被定义为一个类似箭头的小结构。女性胎儿的特征是在扫描图像上检测到三条高回声平行线状条纹。孕20周后，几乎所有的观察结果都能够确定胎儿的性别。

胎儿超声检查对发现胎儿畸形具有重要意义，进行胎儿超声检查筛查的最佳时机为孕11～13周、孕22～24周、孕32～34周。

在妊娠早期进行超声筛查只能发现约2-3%的发育异常。这类异常通常包括以下严重缺陷：无脑畸形、无颅畸形、心脏异位、脐膨出（脐疝）、腹裂（腹前壁缺损导致腹部器官脱出）、双胞胎不分离、完全性房室传导阻滞、颈部囊性淋巴管瘤等。

由于在此期间通常诊断出的缺陷与宫外生活不相容，因此在大多数情况下会终止妊娠。

在妊娠中期和晚期，大多数发育缺陷都可能以胎儿各个器官和系统解剖结构异常的形式出现。在专科机构，此类诊断的准确率高达90%。

造成发育缺陷误诊的原因主要有：医生资质不够、超声设备不完善、检查胎位不利、严重羊水过少、皮下脂肪发育增多等。

至关重要的是，制定合理的妊娠管理策略、选择分娩方式，并根据已确诊的病理特征制定胎儿和新生儿的进一步治疗策略。为此，我们确定了几组胎儿和新生儿。

• 第 1 组。怀孕期间可以通过手术矫正的病理：膈疝、胸水、骶尾部畸胎瘤、尿路阻塞、主动脉和肺动脉狭窄、多胎妊娠输血综合征、羊膜带。
• 第2组。需要立即手术治疗的病理：脐疝，腹裂，食道、十二指肠、小肠和大肠闭锁，肛门闭锁，膈疝，肺囊性腺瘤病导致呼吸衰竭，严重心脏缺陷，分娩时大量颅内出血。
• 第3组。新生儿期需住院外科治疗的病理：腹腔占位性病变、肺隔离症、多囊肾、巨输尿管、肾积水、膀胱外翻、骶骨畸胎瘤、颈部淋巴管瘤、伴有循环障碍的心脏缺陷、唇腭裂、脑积水、脑和脊髓脊膜膨出、脑肿瘤和脑囊肿。
• 第四组。需剖宫产的病理。巨大畸胎瘤、脐膨出、腹裂、颈部大型淋巴管瘤、连体双胞胎。
• 第五组。需要讨论终止妊娠问题的病理：成人型多囊肾病、软骨发育不全、后尿道瓣膜合并双侧巨输尿管、肾积水和巨膀胱、肾脏囊性发育不良、双肾严重发育不全、四肢严重致残畸形、面裂、小眼畸形、无眼畸形。
• 第六组，需要终止妊娠的疾病：无脑畸形、全前脑畸形、Arnold-Chiari综合征引起的脑积水、露脑畸形、大型颅脑和脊髓疝、面部裂隙、眼球发育不全、严重心脏缺陷、心脏异位、与生命不相容的骨骼缺陷、中枢神经系统动静脉异常、海绵状血管瘤和其他一些脑畸形。
• 第七组。需要门诊观察的病理：胼胝体发育不全、脑小囊肿、可治愈的心脏缺陷、腹腔和腹膜后囊肿、肺孤立性囊肿、无呼吸衰竭征象的肺囊性腺瘤病、关节变形、腹股沟阴囊疝、睾丸鞘膜积液、卵巢囊性形成、无循环障碍的心脏缺陷、心肌病。

需要注意的是，在大多数情况下，产前手术矫正并非根治方法。其主要目的是为胎儿更有利的发育创造条件，或将受影响的器官保留至分娩期，并在新生儿期进行后续治疗。如果及时进行手术，40-50%的胎儿先天性缺陷可以成功矫正。

使用超声波检查胎盘的一个重要方面是检查胎盘。这种方法可以确定胎盘先露、胎盘早剥、发现胎盘多叶、确定胎盘厚度并诊断胎盘的各种体积形态。

已证实，胎盘厚度减少常见于胎儿胎盘功能不全和羊水过多，而胎盘厚度增加常见于免疫冲突妊娠和糖尿病。

此外，利用超声检查可以检测出绒毛间血栓、梗塞、羊膜下囊肿和胎盘绒毛膜血管瘤，这对于确定进一步的妊娠管理策略具有重要意义。

综上所述，本研究数据表明超声检查是一种能够提供重要信息的高效方法。超声检查可显著减少母亲和胎儿的不良结局。

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