鼻腔损伤：原因、症状、诊断和治疗

鼻损伤按原因可分为家庭、运动、工业和战争损伤。其中最常见的是家庭和运动损伤。家庭损伤通常由意外事故或以拳头解决的冲突局势造成。意外损伤通常由醉酒者跌倒面部或被障碍物绊倒造成。这类损伤最常发生在儿童身上。由于鼻锥和软骨框架的弹性，儿童不会立即遭受破坏性后果，但随后，随着面部骨骼，特别是鼻部结构的进一步发育，这些损伤可能导致各种发育不良，如上所述。

对于成年人来说，由于鼻骨更加僵硬脆弱，家庭和运动损伤在受伤时会造成更广泛的破坏。工伤并不常见，但也可能发生在各种工业事故中（高空坠落、爆炸、移动机械撞击等）。战伤是由弹片伤或枪伤造成的，通常伴有深层面部组织损伤，对受害者而言往往有生命危险。这些损伤通常发生在军事行动中，但与枪伤一样，它们也可能发生在谋杀或自杀未遂或因操作不当而导致的事故中。鼻部创伤的后果可能与美容或功能障碍有关，也可能两者兼而有之。

病理解剖学。鼻部损伤的类型、形状和深度取决于多种因素：创伤物的密度、质量、移动速度、受害者的位置、头部运动方向（迎面而来、远离或躲避）以及造成损伤的力矢量方向。损伤包括鼻骨骨架和软骨框架，以及鼻锥体结构复合损伤；鼻骨开放性骨折和闭合性骨折；鼻骨无移位和有移位（侧位和矢状面移位），并形成“塌陷”鼻。开放性鼻骨骨折可能伴有皮肤损伤和鼻腔黏膜破裂。软骨框架骨折最常见于成年人，原因是鼻中隔压缩且脆弱，50岁以上的成年人鼻中隔通常会被钙盐饱和，并达到骨组织的密度。

鼻骨本身骨折可能伴有颅骨、上颌骨升支、颧骨骨折，以及上牙槽突和门牙的挫伤和骨折。这些损伤属于颌面外科医生的治疗范围，他们精通面骨和颌骨骨折的夹板固定和复位方法，包括骨缝合和牙齿再植。至于耳鼻喉科专家——鼻科医生，他们的专业技能包括复位脱位的鼻锥体，以及通过鼻内操作恢复鼻腔通畅。

鼻损伤的症状。鼻锥挫伤是一种可引起明显反射反应的损伤，症状包括剧烈疼痛、创伤性休克，并伴有瞳孔散大、心动过缓、呼吸浅、皮肤苍白和意识丧失。鼻部和额叶挫伤通常会导致脑震荡或脑挫伤，具体取决于打击力度。

额鼻区严重挫伤应归类为创伤性脑损伤 (TBI)，其中 60%-70% 的病例伴有脑震荡。脑震荡的症状包括数秒至数分钟的意识丧失，并伴有恶心和呕吐。恢复意识后，患者会感到头痛、头晕、耳鸣、乏力、出汗和睡眠障碍。记忆力下降是常见症状，患者无法记住受伤的具体情况，也无法记住受伤前后短暂的事件。其他症状包括眼球转动时疼痛和复视。颅骨没有损伤。脑脊液压力及其成分没有明显变化。这些症状通常会在 2-3 周内消失，如果得到适当的治疗，消失时间甚至会更早。

伴有额鼻损伤的脑挫伤是脑损伤的一种更严重的形式，与脑震荡不同，脑挫伤会造成脑组织损伤、蛛网膜下腔出血，在某些情况下甚至会造成颅顶和颅底骨折。考虑到严重的鼻损伤通常伴有脑额叶挫伤，应指导耳鼻喉科专家对脑挫伤的程度进行分类。

轻度脑挫伤的特征是意识丧失，持续时间为几分钟至一小时。恢复意识后，患者通常会主诉头痛、头晕、恶心等症状。患者可能出现心动过缓或心动过速，有时血压升高。患者还会出现眼球震颤、腱反射不对称、脑膜刺激等症状，这些症状通常在伤后2-3天消失。

中度脑挫伤伴有意识丧失，持续时间从几十分钟到六小时不等。患者可能出现失忆，有时甚至出现精神障碍。患者可能出现多次呕吐和短暂性生命功能障碍。通常会出现明显的脑膜症状。局部症状取决于脑挫伤的部位。这些症状可能包括瞳孔和眼球运动障碍、肢体麻痹、感觉障碍、言语障碍等。上述症状会在3-5周内逐渐消失，但也可能持续很长时间，并转变为应激依赖性症状，即以减轻的形式复发。

重度脑挫伤的特点是意识丧失，持续时间从数小时到数周。患者可能出现生命体征紊乱，呼吸频率和节律紊乱，血压急剧升高或降低，发热。神经系统症状通常表现为原发性脑干症状：眼球漂浮、凝视麻痹、瞳孔扩大或缩小、吞咽障碍、肌张力改变、病理性足反射等。受伤后最初几天，这些症状掩盖了脑挫伤的局灶性体征，当额叶受累时，局灶性体征具有其自身特征。有时可出现全身性或局灶性癫痫和脑水肿体征。全身性脑症状和特别是局灶性症状消退缓慢；常可观察到明显的残留运动障碍和精神变化。

鼻外伤的客观症状包括鼻梁两侧肿胀和淤青，并延伸至面部和下眼睑，有时还延伸至结膜下腔。开放性骨折的特点是皮肤伤口损伤、外部出血或伤口覆盖血痂。鼻骨和软骨框架骨折的特点是鼻锥体移位或鼻梁塌陷。触诊骨折部位会引起剧烈疼痛和摩擦音，鼻梁会晃动。在某些情况下，骨折部位和周围组织会出现肺气肿现象，表现为组织体积增加和气泡摩擦音。当鼻黏膜受损，患者擤鼻涕时，由于血肿和创伤性水肿而出现鼻呼吸困难，就会发生肺气肿。肺气肿最初发生在鼻根部，然后蔓延至下眼睑、面部，甚至可能蔓延至颈部。筛窦-眶骨骨折时肺气肿尤为明显。额鼻区损伤尤为严重，伴有颅底骨折和硬脑膜破裂时，可出现鼻漏。

前鼻镜检查可发现鼻腔内血凝块、鼻中隔移位以及因骨膜下血肿导致的鼻中隔增厚。鼻甲增大，阻塞鼻腔通道。最终诊断需要通过鼻部X光片进行，包括鼻侧位片以及鼻旁窦和筛骨的投影检查。

鼻损伤的临床病程取决于其严重程度、是否存在脱位现象以及脑损伤在创伤过程中的参与程度。鼻损伤通常无需医疗干预即可自行痊愈，但之后通常会出现鼻窦炎或其他畸形，需要进行某些整形手术。

治疗方案取决于受伤时间、严重程度和解剖异常的类型。对于严重的新鲜损伤，例如开放性骨折或伤口、骨骼碎裂、鼻梁侧移或塌陷，应根据损伤类型和严重程度进行手术干预。在这种情况下，应复位移位的骨碎片，并修复鼻腔通道和鼻部外形，最好结合患者照片进行手术。伤口处应使用无创缝合；如果组织破裂或缺失，则应使用游离自体移植术，从身体无毛部位或前臂取皮瓣。

手术在局部麻醉、浸润麻醉或全身麻醉下进行，并遵守无菌和消毒原则。手术操作包括鼻腔填塞、固定绷带和金属角形夹板固定鼻梁。鼻腔内塞如果用注射器和针头浸润抗生素溶液，可保存4-5天，取出后用无菌消毒液冲洗鼻腔，再将鼻腔填塞（松散地）1-2天，最后取出塞子。外部固定绷带可保存10天。取出绷带后，鼻腔和周围组织的肿胀会略微增加，但2-3天后会消退。术后，医生会开抗生素、镇痛药、镇静剂、维生素C和强效6型抗破伤风血清。如果出现大量失血，则需要静脉输注血液替代品，并输入新鲜柠檬酸血和红细胞团。所有鼻部损伤且伴有头痛的患者均应在手术前接受神经科医生的检查。如果出现脑震荡或脑挫伤，神经科医生将确定手术的适应症和禁忌症。

术后过程。术后最初2-3天，面部可能出现肿胀，眼周可能出现瘀伤，有时较为明显。这些症状在受伤或手术后第二周内消失。

创伤和手术后，一些患者的体温会升高至 38°C，这是由创伤应激或脑震荡引起的。

如果由于伤口感染而在受伤后 2 天内未能进行适当的手术治疗，则将推迟手术干预，直到完全恢复并且碎片最终愈合。

当鼻腔内形成瘢痕粘连及鼻外部变形时，最早也要在4-6个月后进行手术干预，以恢复鼻部的呼吸功能和美容功能，在此期间瘢痕形成过程最终完成。

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