伴有或不伴有广场恐惧症的恐慌症 - 治疗

如果诊断出恐慌症（伴有或不伴有广场恐惧症）并且排除了躯体或神经系统病理，那么 SSRI 通常是首选药物，但在某些情况下也会有例外。

对于大多数惊恐障碍患者，尤其是合并重度抑郁症或有药物滥用史的患者，治疗应从 SSRI 开始。起初，惊恐障碍患者会服用极低剂量：5-10 毫克氟西汀、25 毫克氟伏沙明、25 毫克舍曲林或 10 毫克帕罗西汀。应让患者充分了解 SSRI 的副作用，尤其要注意可能增加兴奋性。还应提及性方面的副作用和发生躁狂状态的风险。医生应注意合并用药。最初，考虑到兴奋的可能性，SSRI 通常在早上开具。然而，有些患者反而会感到困倦 - 在这种情况下，建议将药物服用时间改到晚上。

SSRI 的剂量应逐渐增加，通常每周一次，并密切监测焦虑或惊恐发作时剂量是否增加。几周后，可以更快地增加剂量。如果焦虑加剧，则减少剂量或以更缓慢的速度增加剂量。临床实践中不监测 SSRI 的血药浓度，但可能需要监测合并用药的浓度，例如三环类抗抑郁药。

SSRI 类药物的抗焦虑作用通常在开始治疗后一周内显现。治疗效果在数周或数月后达到峰值，具体取决于药物的耐受性，因此也取决于剂量增加的速度。惊恐障碍的有效剂量与重度抑郁症相同。有效剂量的下限为氟西汀和帕罗西汀 20 毫克/天、舍曲林 50 毫克/天、氟伏沙明 150 毫克/天、西酞普兰 40 毫克/天。大多数 SSRI 类药物的日剂量可以每日服用一次。

虽然没有确凿的证据表明某种药物的疗效更优，但许多因素会影响特定患者的药物选择。例如，如果患者除了服用SSRI之外还必须服用其他药物，那么SSRI的选择取决于其对细胞色素P450的影响——必须避免开具可能影响其他药物代谢并引起并发症的药物。此外，还必须考虑药代动力学参数的差异。因此，对于“不自律”的患者，最好开具半消除期较长的药物，例如氟西汀。如果患者漏服了半消除期较短的药物，可能会出现戒断综合征，并伴有焦虑反弹。但服用半消除期较长的药物时，这些现象很少见。但如果患者需要开具其他药物，则最好选择半消除期较短的SSRI。因此，由于氟西汀的药效周期较长，停药后数周内其血药浓度仍会维持在较高水平。这使得开具其他药物变得困难，尤其是单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药，而这些药物通常用于难治性病例。

强效苯二氮卓类药物主要在两种情况下用于治疗恐慌症。首先，对于没有精神药物依赖且伴有重度抑郁症的患者，当需要快速缓解令人麻痹的焦虑（SSRI 类药物起效过慢）时，苯二氮卓类药物可能是首选药物。但即使没有药物滥用的记忆指征，也必须彻底告知患者身体依赖的风险。正是由于这种风险，苯二氮卓类药物被认为是治疗恐慌症的二线药物。通常情况下，医生会给患者开 SSRI 类药物，而苯二氮卓类药物仅在初期使用，以快速缓解症状。

此外，对于有躁狂症病史的患者，苯二氮卓类药物是首选。与其他治疗恐慌症的方法不同，苯二氮卓类药物不会引发躁狂症，因此可以用来治疗这种疾病。

苯二氮卓类药物治疗，如同选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），起始剂量通常较低。氯硝西泮通常为首选，部分原因是阿普唑仑戒断综合征的风险较高。然而，也有个别报告显示，氯硝西泮比阿普唑仑更容易加重抑郁症状。对许多患者而言，每日2-3次，每次0.25-0.5毫克的氯硝西泮即可有效（如有必要，可额外服用相同剂量）。对于中度惊恐障碍，有效日剂量通常不超过2毫克。然而，有时剂量必须增加至4毫克/天才能完全缓解。阿普唑仑治疗起始剂量为每日3次，每次0.25-0.5毫克，随后增加至每日2-6毫克。然而，在某些情况下，剂量必须增加至10毫克/天，即最大推荐剂量。由于阿普唑仑的半衰期短，因此每天需要服用 4 次，必要时可以增加剂量。

如果疗效良好，则应至少延长用药时间6个月。停用苯二氮卓类药物时可能会出现戒断症状。在这种情况下，建议在1-2个月内缓慢减量。辅助认知行为心理治疗也可以促进苯二氮卓类药物的戒断。如果患者即使缓慢减量也无法耐受，建议用半消除期更长的苯二氮卓类药物替代该药物，或加用SSRI，然后再尝试停用苯二氮卓类药物。如果疗效良好，建议长期继续治疗。然而，许多患者仍然希望尽快停药。

如果SSRI类药物无效，可以考虑使用苯二氮卓类药物、三环类抗抑郁药或新型混合型5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（例如文拉法辛）。对于患有躯体疾病、儿童和老年人，在开具三环类抗抑郁药前，需进行心电图检查以排除心脏传导障碍。应警告患者可能存在抗胆碱能副作用和直立性低血压。与SSRI类药物一样，文拉法辛治疗应从低剂量开始，因为它可能引起焦虑暂时性加重。

对于焦虑症，三环类抗抑郁药的有效剂量与重度抑郁症相同。使用丙咪嗪治疗惊恐障碍的起始剂量为10毫克，每日1-2次，然后增至200毫克/天（1.5-3毫克/千克/天）。最佳剂量被认为是2.25毫克/千克/天。与SSRIs一样，三环类抗抑郁药的初始剂量应逐渐增加，通常每周1-2次，每次10毫克。丙咪嗪和N-去甲基丙咪嗪的最佳浓度被认为是110-140 ng/ml。

目前尚无足够数据表明其他三环类抗抑郁药在治疗惊恐障碍方面的最佳剂量和血药浓度，治疗时应关注其治疗重度抑郁症的剂量和浓度。地昔帕明的治疗血药浓度为 125 ng/ml，去甲替林为 50-150 ng/ml（这是唯一一种治疗重度抑郁症的治疗范围受上述限制的三环类抗抑郁药）。地昔帕明的起始剂量通常为 25 mg/天，然后增加到 150-200 mg/天，在某些情况下甚至高达 300 mg/天。去甲替林的治疗起始剂量通常为 10-25 mg/天，然后增加到 100-150 mg/天。对于大多数身体健康的成年人来说，不需要监测心电图，但对于儿童和老年人，考虑到与心脏传导障碍相关的副作用的可能性，应在每次改变剂量之前记录心电图。

如果一线和二线药物治疗无效，可以开具单胺氧化酶抑制剂 (MAO) 治疗。MAO 抑制剂对惊恐障碍疗效显著，但由于可能存在严重的副作用，其应用受到限制。MAOI 治疗的主要不便之处之一是，在停用 SSRI 类药物和开始服用 MAO 抑制剂之间需要停药（“洗脱期”）。当两种药物的药效重叠时，可能会出现血清素综合征。使用短效 SSRI 治疗后，应至少停药两周；使用半衰期较长的药物（例如氟西汀）后，应至少停药两个月。MAOI 治疗通常从低剂量（15 毫克苯乙肼或 10 毫克反苯环丙胺）开始，然后每周增加一到两次剂量。

对于重度抑郁症患者，监测血小板MAO活性的合理性存在争议，因为只有显著抑制酶活性才能达到治疗效果。在焦虑症的治疗中，极少需要这种方法。对于惊恐障碍，MAOI通常每日2-3次，苯乙肼的有效剂量为60-75毫克/天（约1毫克/千克），反苯环丙胺的有效剂量为20-30毫克/天。

如果单胺氧化酶抑制剂（MAOI）治疗无效，则在耐药病例中，可以联合使用两种抗惊恐药物，从而增强彼此的疗效。例如，为了增强疗效，可以将苯二氮卓类药物添加到SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）中，反之亦然。三环类抗抑郁药与苯二氮卓类药物的联合用药也应用广泛。这种方法的缺点是每种药物的副作用可能会相互增强。此外，目前尚无令人信服的数据证实这种方法的有效性。对于大多数联合用药（包括将一种药物与心理治疗联合使用），尚未进行随机临床试验以证实其优于单一疗法。联合用药时应谨慎，避免使用可能产生危险后果的药物（例如SSRI和MAOI）。在联合治疗中，也可以使用三线药物，包括抗惊厥药（如果存在双相情感障碍的征兆）或钙拮抗剂。

虽然大多数患者通过上述任一疗法都能获得成功，但惊恐障碍往往是慢性或复发性的，因此治疗应长期进行。达到疗效后，患者应继续以稳定剂量服用药物至少6个月。如果患者对治疗反应迅速，则应尝试在一年内停药。如果患者的病情难以稳定，则需要更长时间的治疗。对于几乎所有药物，都建议缓慢减量，以避免出现戒断综合征。根据初步数据，辅助心理治疗可以促进长期服用特定药物的患者减量。

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