胸水

漿液液（漏出液或滲出液）在胸膜腔內的病理性堆積被定義為胸水。

流行病學

根據臨床統計，心臟衰竭患者雙側胸水佔81%，右側胸水佔12%，左側胸水佔7%。

在肺癌中，7-15% 的患者會出現胸水，在類風濕性關節炎中，胸水的比例為 3-5%。在有肝硬化的情況下，5-6% 的患者會出現這種病理，其中右側胸膜腔的胸水約佔病例的 80%。且90%的雙側胸水病例伴隨低白蛋白血症和腎病症候群。

醫生發現約 25% 的患者有與胰臟炎相關的胸水。

原因 胸水

胸水是一種非發炎性類型的胸腔積液，這種漿液滲入周圍胸膜層之間的空間的最常見原因包括慢性充血性心臟衰竭、肝硬化、惡性腫瘤和/或轉移。

心臟衰竭時的下肢水腫和胸水是水腫症候群的一部分，發生在擴張型心肌病變和心臟右心室衰竭的情況。透過臟層胸膜（其內部小葉）漏入胸膜腔的組織（間質）液量的增加也發生在失代償性左心室衰竭。

一般來說，肝硬化胸水是疾病末期病理生理失調的併發症。在這種情況下，胸膜漏出液的體積可能超過0.5公升，並且更常形成於右側胸膜腔—右側胸水。

腎衰竭和腎病症候群患者在嚴重低蛋白血症（血液中蛋白質濃度降低）的背景下會出現充血性胸水。因腎衰竭而進行腹膜透析的患者在進行腎臟替代治療期間，可能會出現急性胸水。

右側或左側胸水也見於肺栓塞－肺栓塞（TELA）；甲狀腺功能減退症、自體免疫性甲狀腺炎或黏液性水腫患者的甲狀腺功能下降；肺結節病;自體免疫疾病（類風濕性關節炎或紅斑性狼瘡）。

雙側或雙側胸水（雙側胸膜腔積液）見於胸部外傷－創傷性胸水。如果損傷是閉合的，肋骨骨折也可能發生胸水，但肋骨骨折會導致胸膜腔完整性破壞和肺破裂，在這種情況下會導致氣胸。

雙側胸水也是滲出性胸膜炎的特徵，合併心包膜積水可見於心臟衰竭、心肌發炎、肺結節病、系統性紅斑狼瘡患者。

滲出性胸水在滲出性胸膜炎和肺栓塞中發生，並且作為不利的肺部併發症之一，在急性胰臟炎中發生。

腫瘤學中的胸水可發生於任何轉移至胸膜或肺部的腫瘤，但胸水最常見於肺癌、胸膜間皮瘤和乳癌。縱膈非何杰金氏淋巴瘤、肝細胞癌和卵巢癌梅格斯症候群患者也可能出現胸膜腔內滲出液積聚。

妊娠胸水可能發生在嚴重的子癇前症、Burhave症候群－由於劇吐（孕婦不屈不撓的嘔吐）導致的食道自發性穿孔，以及使用IVF（體外受精）時－由於卵巢過度刺激症候群的發展，這可能在刺激卵泡發育（誘導排卵）後發生 - 注射 hCG（人類絨毛膜促性腺激素）。

在大多數情況下，兒童胸水是由瀰漫性腎臟疾病引起的：急性和慢性腎炎、類脂性腎病變、腎動脈異常和疾病、腎衰竭和腹膜透析後。

由於胸水與感染性發炎、病毒或細菌性肺部發炎的漿液性積液無關，因此有能力的肺科醫師將其定義為肺炎旁胸腔積液，而不是肺炎中的胸水。幾乎一半的肺炎球菌肺炎病例都會出現這種積液。[1],[2]

風險因素

除了有病因相關疾病外，發生胸水的危險因子還有：

• 吸煙和酗酒；
• 良性石棉胸膜炎;
• 德雷斯勒綜合症;
• 多囊性腎臟病;
• 黃趾甲綜合徵，又稱原發性淋巴水腫；
• 結締組織疾病，包括系統性硬化症、肉芽腫性多血管炎、史蒂爾氏症（幼年類風濕性關節炎）；
• 毛細血管通透性增加；
• 門診腹膜透析；
• 冠狀動脈搭橋術；
• 胸部區域的放射治療；
• 長期使用麥角生物鹼藥物，以及甲胺蝶呤（一種抗代謝藥物）、抗心律不整藥物胺碘酮和防腐劑呋喃妥因（Furodonin）。

發病

在心臟衰竭中，胸水形成的機轉是由於心臟衰竭的發病機制，特別是心輸出量和腎臟血流量減少，水電解質平衡改變（鈉滯留和高鈉血症由於其逆吸收增加） 、細胞外液量增加、血液容量過多（循環血容量增加）、血管壁通透性增加和兩個循環中的靜水壓增加。

肝硬化患者胸水的發病機轉可以解釋為門靜脈壓力升高-門靜脈高壓導致腹水的發生。隨著腹內壓增加和胸內負壓（吸入期間產生）的結合，液體會透過隔膜（靠近肌腱）的小缺陷從腹腔移動到胸膜腔。

此外，肝臟產生的血清球狀蛋白白蛋白顯著減少（低白蛋白血症）起著至關重要的作用，其中血漿和血流之間的細胞外液分佈平衡被擾亂，血管內膠體滲透壓（膠體-滲透壓降低，導致血管內液體進入組織。

腫瘤學和自體免疫疾病中滲出性胸水形成的機制歸因於毛細血管通透性增加或淋巴吸收不足。

作為腎病症候群一部分的腎衰竭中非發炎性胸腔積液的發生是由於尿液中白蛋白排泄增加以及血漿中白蛋白水平降低導致膠體滲透壓降低。

若胸膜腔內有沾黏（沾黏），以及臟層胸膜皺襞內有漿液積聚，則形成限製或引流性胸水。依位置不同，可分為縱膈、旁縱膈、橈間（肺葉）、肋膈（肋週）、橫膈或基底胸水。[3]

症狀 胸水

胸水屬於胸膜綜合徵，其最初症狀是胸部有沉重感和壓力感，但如果胸膜腔內有少量積液，則可能沒有明顯症狀。

大量積液會導致典型的呼吸道症狀。因此，胸腔積液中不同強度的吸氣性呼吸困難是過量胸膜內液體壓迫肺部的結果。

出現疲倦加重、呼吸時出現濕性喘息、皮膚發紺、頸靜脈腫脹、胸水乾咳等症狀。深呼吸可能會導致縱膈疼痛。

肝硬化胸水的臨床表現多種多樣，從無症狀病程到嚴重呼吸衰竭。肝硬化相關性胸水也可能出現體溫過低的情況，儘管在其他情況下體溫會略有下降。

並發症和後果

胸水有什麼危害？胸膜腔內大量積液的後果可能是心臟移位以及肺組織受壓，從而引起其壓縮——肺（或其各個部分）肺不張並伴有限制性呼吸衰竭和發展呼吸。

這會減少每分鐘呼吸量，出現缺氧（動脈血缺氧）和高碳酸血症（血液中二氧化碳含量增加），導致全身多重器官併發症。

此外，在許多情況下，漿液可能會重新積聚在胸膜腔中，這意味著胸水可能會復發。

診斷 胸水

在胸膜腔漿液病理性積聚的診斷中，肺科醫生使用多種方法：

• 肺部觸診；
• 肺部聽診；胸水聽診顯示水泡呼吸－呼吸雜音顯著減少；
• 肺部叩診，敲擊時發出沉悶的聲音，即胸水叩診時的聲音以沉悶的鼓音為特徵，這是胸膜腔積液的特徵。

進行胸水穿刺 - 診斷性胸腔穿刺術，更多資訊請參閱 -胸膜腔穿刺。

並進行胸水的一般臨床檢查、血液檢查（一般和生化）、一般尿液分析。

使胸膜腔可視化的儀器診斷包括肺 X 光檢查、胸膜腔內視鏡檢查 - 胸腔鏡檢查、增強超音波檢查 -胸膜超音波檢查、CT -胸部電腦斷層掃描和 CT 肺血管造影。

胸水的 X 光檢查會顯示肺野或部分肺野變暗。

超音波上的胸水看起來像一個均勻的無迴聲區域，其邊界是後肋骨和肺線（壁層和臟層胸膜）的兩個無迴聲水平陰影。

電腦斷層掃描可以顯示肺部、胸膜和胸膜腔； CT 上的胸水錶現為胸膜腔內有均勻的水樣液體。 CT 也提供量化胸腔積水的資訊。

鑑別診斷

鑑別胸水需要鑑別診斷，主要是滲出液和漏出液的鑑別診斷。

需區分胸水及臟層胸膜增厚，引起相似症狀的滲出性胸膜炎及胸水、縱膈炎（感染、上縱膈內視鏡檢查或胸部手術後）引起的胸水及水腫；胸膜腔內的空氣 - 氣胸和胸水;肺組織增厚 - 肺不張和胸水;胸膜腔內有血液－血胸和胸水。

治療 胸水

治療胸水時，也應治療潛在疾病，即治療潛在疾病：

• 心臟衰竭的治療
• 慢性胰臟炎的治療
• 卵巢癌治療等

肝性胸水的治療可能包括限製鹽和水並服用利尿劑。肝硬化胸水的藥物治療可能包括降低門靜脈高壓的藥物：β受體阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾等）和他汀類藥物（如辛伐他汀）。

透過經皮胸腔穿刺術（胸膜穿刺術）清除胸膜腔中的漿液，即在超音波控制下使用套管針（一種固定套管，將引流管放置在正確的位置）對胸水的胸膜腔進行引流。

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是門靜脈與鄰近血管的低壓連接，可減少肝內血流壓力和液體流入胸膜腔，對肝性胸水有正面效果。[4]

鑑於其非感染性來源，未在胸水患者中使用抗生素。

替代方案- 胸水的民間療法- 使用植物療法：植物的根和根莖的湯劑和/或輸液，例如紫雲英(Descurinia sophia)、馬利筋(Asclepias tuberosa)、甘水紫雲英(Euphorbia kansui ) 或北京紫雲英(Euphorbia pekinensis)，美洲商陸（商陸）、當歸（Angelica sylvestris）、藥用大黃（Rheum officinale）。

預防

及時治療病因相關疾病有助於預防胸水。

預測

除肝硬化末期和自體免疫疾病外，成功的胸腔穿刺術和對潛在病理的正確病因治療為胸水結果的良好預後創造了先決條件。