主動脈瘤破裂

即使定期監測主動脈瘤發展的動態，也無法事先預測其病理過程。不幸的是，併發症經常發生，只有透過手術才能完全消除該問題。最嚴重和不利的後果可能是主動脈瘤破裂。如果動脈的病變段以每年5毫米的速度增加，且血管直徑超過45毫米，則發生這種併發症的風險急劇增加，這是手術介入的指徵。

流行病學

主動脈瘤破裂的發生率約為萬分之一的住院患者（根據其他數據－每年每10萬人中有6例發生動脈瘤破裂）。但我們應該考慮到更多患者在住院前死亡的事實。

由於常出現不典型表現且診斷較晚，老年人和女性的預後較為不利。

動脈瘤破裂最常見的危險因子是動脈高血壓，70% 的患者被診斷出患有動脈高血壓。動脈瘤破裂入院的平均年齡為62-64歲，其中男性約佔65%。

每 800 例死後醫學檢查（屍檢）中大約發現 2 例分層，每 1,000 名猝死者中發現 10 例分層，高達 4% 的死亡原因是心血管異常。

在缺乏醫療照護的情況下，分層患者的早期死亡率估計為每小時1%（即每小時有百分之一的患者死亡），在最初的24 小時內，高達75% 的患者在14 天內死亡，並且超過90%的人會在幾個月內死亡。

主動脈瘤破裂多發生在 60 歲至 70 歲之間，男性多於女性。[1]

原因 主動脈瘤破裂。

主動脈瘤破裂最常見的原因是高血壓，75-85% 的患有這種疾病的患者都會出現高血壓。可能導致破裂的先天性疾病有馬凡氏症候群、埃勒斯-當洛斯症候群、特納氏症，以及先天性二尖瓣主動脈瓣、主動脈縮窄、鉅細胞主動脈炎、復發性多軟骨炎等。

孕婦曾有動脈瘤破裂的病例，特別是40歲以下的患者，多發生在妊娠晚期。與急性心肌梗塞和猝死症候群一樣，主動脈破裂也有季節性和晝夜節律性，其中發生在冬季和早晨（凌晨 4 點至 5 點）的病例數最多。這種關係可以透過血壓指數的生理變化來解釋。[2]

主動脈瘤破裂使此類先天性異常變得複雜：

• 主動脈血管縮窄;
• 馬凡氏症等

可能是後天性病變的併發症：

• 主動脈炎;
• 主動脈粥狀硬化，高血壓；
• 閉合性胸部挫傷；
• 妊娠毒血症等。

有描述在醫療操作後，特別是在主血管或其分支插管、插入反搏裝置後，動脈夾層進一步動脈破裂。醫源性夾層破裂較常見於老年患者，並且更常在明顯的動脈粥狀硬化變化的背景下被發現。

在大多數情況下，破裂是由主動脈剝離引起的，而主動脈剝離又是由中膜變性引起的。動脈瘤的出現是與動脈粥狀硬化相關的退化過程的結果，或是對動脈壁結構紊亂以及組織金屬蛋白酶水平變化的反應。

風險因素

主要風險因素：

• 遺傳（如果男性近親患有動脈瘤，伴隨或不伴隨破裂）；
• 心血管病理（高血壓、缺血性心臟病、心臟缺陷、心肌梗塞、動脈狹窄）；
• 違反血液中的脂蛋白水平，進行性動脈粥狀硬化。

其他風險因素包括：

• 主動脈或主動脈瓣疾病史；
• 任何主動脈病變的不良遺傳史；
• 接受過冠狀動脈手術介入；
• 吸煙、吸毒（特別是安非他命、古柯鹼）；
• 胸部挫傷；
• 交通意外。

根據病理解剖數據，20%的車禍死亡者存在主動脈破裂。[3]

發病

當動脈內層撕裂時，就會形成動脈瘤剝離。血液在壓力的推動下穿過這個破裂口並剝離中主動脈鞘。出血可以沿著血管的走向流動：在這種情況下，血腫阻塞了一個分支——從主動脈弓到腸動脈血管。逆行脫離會對主動脈瓣的強度及其功能產生負面影響。假通道的形成發生在中主動脈鞘的外部。外壁僅為主動脈壁原始厚度的1/4。這種發展是夾層動脈瘤患者血管破裂最常見的機轉。

主動脈弓區域的破裂主要進入縱隔腔，降主動脈破裂進入左側胸膜腔，腹主動脈破裂進入腹膜後區域。

由於壁層心包膜連接到升主動脈，靠近臂幹出口，任何升段的破裂都可能造成心包填塞。

約70%的破裂病例發生在升主動脈，10%的病例涉及弓部，20%的病例涉及降主動脈。腹主動脈是最罕見的破裂。

夾層動脈瘤主要是在壁內出血的背景下，內主動脈層破裂或拉伸後形成的。內層的破裂通常是由壓力增加和/或血管拉伸引起的。在血流持續脈動的影響下，血管層分離。

升主動脈可能在不同部位破裂：

• 60%的情況下凸面會破裂；
• 30％的病例 - 左鎖骨下動脈遠端破裂；
• 10%的病例出現主動脈弓破裂。

不到 10% 的患者會出現自發性破裂。

在病理學中，病理學過程的以下變體被分類：

1. 主動脈破裂無需解剖即可發生。
2. 主動脈內層被撕裂，各層因血流而分離，然後壁內出血湧入主動脈周圍的組織。
3. 血腫破裂進入主動脈腔，形成慢性夾層動脈瘤。
4. 壁內血腫形成，有破裂的風險。

這種疾病的複雜性在於主動脈瘤本身可以存在多年而沒有任何明顯的症狀。同時，發生併發症的風險幾乎每分鐘都存在。動脈瘤破裂會導致嚴重出血，大多數情況下會導致死亡。即使在醫療能力最高的國家，院前死亡率也高達 40%，術後死亡率高達 60%。

症狀 主動脈瘤破裂。

主動脈瘤破裂的臨床表現通常包括以下徵兆：

• 胸部或腹部突然劇烈疼痛（取決於主動脈的哪個部位受損）；
• 血壓讀數急劇下降；
• 嚴重心悸；
• 突然出現呼吸短促；
• 皮膚青色；
• 運動和言語麻木；
• 出汗增多（冷汗、濕汗）；
• 噁心，嘔吐;
• 嚴重頭暈；
• 意識模糊和喪失。

主動脈剝離動脈瘤的破裂是血管逐漸分層的最後階段，最後一層外層因血流而破裂。專家指出，在許多情況下，在併發症發生之前很久就可以檢測到即將發生的破裂。因此，有些患者抱怨持續疼痛加劇（胸部、腹部、背部－取決於脫離的位置）、血壓升高、假性心絞痛發作，這些都無法透過藥物矯正。如果這些問題能夠及時向有能力的心臟科醫生解決，不僅可以挽救動脈瘤患者的健康，還可以挽救其生命。

腹主動脈瘤破裂、腹主動脈瘤破裂是相同的概念，顯示降主動脈血管與膈肌交叉區域下方大部分的降主動脈血管的完整性受到破壞。如果有併發症的風險，患者會感到腹部或肋骨下方隱隱作痛，但疼痛不斷加劇。通常會感到一種搏動性疼痛或搏動性疼痛。在破裂的那一刻，所有嚴重內出血的跡像都會被注意到。同時，即使是幾秒鐘的延遲也會顯著降低患者的生存機會。

胸主動脈瘤的破裂遵循相同的原理：

• 胸部劇烈的「撕裂」疼痛；
• 失血性休克的症狀（突然虛弱、頭暈、噁心、口乾、眼睛發黑、意識模糊和喪失）。

背部、肩膀和腹部可能會出現劇烈疼痛。在許多情況下，病理類似急性梗塞、腸系膜血栓、肺栓塞，需要仔細、同時快速鑑別。

胸升主動脈破裂的動脈瘤也會出現內出血的跡象：

• 突然（崩潰）無力；
• 昏厥（崩潰）；
• 蒼白、藍色的皮膚；
• 血壓讀數下降（字面意思是「在你眼前」）；
• 心率增加。

破裂跡象的強度幾乎立即增強：致命的失血遠不能及時補充或可以止血。因此，問題常常以致命的結果告終。

主動脈弓動脈瘤破裂伴隨著大量血液釋放到胸膜腔或心包腔。胸骨後劇烈疼痛，放射至頸部、肩膀、手臂、背部、肩胛骨。可能會吐血、咳血。如果不提供幫助，患者會失去意識並很快死亡。

並發症和後果

主動脈瘤破裂即使及時進行手術幹預，死亡率也很高，不良反應和併發症的發生率也很高。據不同資料顯示，死亡率達60-80%。

這些對患者生命構成直接威脅的併發症會帶來額外的危險，包括心血管和呼吸系統併發症、消化道和下肢缺血、血栓栓塞、骨筋膜室症候群。這些疾病是住院期間和術後期間的典型症狀。

儘管急診和危重症治療措施的品質不斷提高和完善，但急性動脈瘤破裂的治療效果仍不令人滿意。對於那些沒有專門的血管中心和專門醫院、沒有適當的設備以及合格的外科和麻醉人員的地區來說，這一點尤其如此。

最常見的術後併發症是缺血性結腸炎和血管栓塞。最危險的危及生命的疾病是急性腎衰竭、肺炎和傷口感染。

診斷 主動脈瘤破裂。

診斷操作立即在具有手術能力的設施中進行。與其他可能導致內痛和大量失血的原因鑑別。需要以下調查結果：

• 實驗室測試：
  • 血型、Rh因子測定；
  • 評估血小板水平；
  • 血小板聚集功能評估；
  • 血漿止血研究；
  • 纖維蛋白溶解研究。
• 儀器診斷以影像學研究（血管電腦斷層掃描、經食道超音波心動圖、胸部放射線攝影、磁振造影）為代表。

鑑別診斷

如果診斷發現動脈病理性擴張且壁保留，且患者出現劇烈疼痛，則可懷疑主動脈瘤有限破裂。在這種情況下，進一步破裂的風險很高，通常表現為疼痛症候群復發或持續、腹腔或胸膜腔積液。

在可視化過程中，破裂的主動脈瘤通常很難與有限的破裂區分開。它不同於侵犯遊離壁的完整性，其中所有壁層都被破壞並形成大量血腫：有限的破裂伴或不伴假動脈瘤的形成，其特徵是形成血管周圍血腫，「隱藏在主動脈周圍結構的後面，特別是胸膜、心包膜、縱隔、腹膜後間隙或附近的器官。有限主動脈破裂患者的特徵是血流動力學穩定。

治療 主動脈瘤破裂。

主動脈瘤破裂是緊急手術的絕對適應症。如果懷疑有破裂，必須立即呼叫急救隊：任何延誤都會導致患者喪生。

在護理人員到達之前，應遵循以下步驟：

• 應將患者置於水平位置，並抬高頭枕；
• 我們需要完全的休息，絕對不要運動；
• 在救護車到達之前，有必要不斷地與病人交談，如果可能的話，安撫他，防止出現恐慌和休克發作；
• 在任何情況下都不得向受害者提供食物或飲料；
• 為了減輕疼痛，可以給患者服用一片硝酸甘油。

急救是在住院的情況下由外科心臟復甦小組進行的，包括：

• 疼痛控制（施用非麻醉性和麻醉性止痛藥（Promedol、嗎啡、Omnopon）；
• 休克控制（心肺復甦）；
• 使血壓正常化。

藥物

動脈瘤破裂的緊急護理包括將患者緊急運送到專門的手術機構進行緊急手術。同時，大力注射晶體溶液（每 1 毫升失血量約 3 毫升）或膠體溶液（每 1 毫升失血量約 1 毫升），但僅限於可以注射紅血製劑為止。確定血型、輸注的紅血球團、來自通用捐贈者的血液或適當群體的製劑。觀察血球比容，不要低於30%。除紅血球團外也輸注新鮮冷凍血漿、濃縮血小板和冷沉澱。血小板計數低於5萬/μL時使用血栓濃縮液，冷沉澱量為1單位/10kg mt，纖維蛋白原濃度低於1.5g/L。注紅血球量的血栓濃縮物。

控制體溫，矯正酸中毒和低血鈣。可使用氨甲環酸（靜脈注射，負荷劑量為1克，持續10分鐘，進一步依照指示），輸血成分，使用重組活化因子VII。

手術治療

主動脈瘤破裂手術介入的特徵是盡可能緊急地進行，因為每一分鐘的延遲都會顯著增加致命結果的可能性。患者實際上沒有做好手術準備，無論情況如何，都不應延遲手術的開始。提供靜脈通路（任何類型 - 週邊靜脈、中心靜脈）並開始輸液和輸血治療非常重要。若初始收縮壓低於 70 mm Hg，則在誘導麻醉前，輸注去甲腎上腺素至收縮壓為 80-90 mm Hg。抗生素預防以2-3代頭孢菌素為代表。

在此過程中，監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、利尿、血紅素水平、INR、APTV、纖維蛋白原和血小板數。

可以執行以下操作：

• 主動脈瓣切除手術，以單一組合植入物修復主動脈瓣和升主動脈。
• 冠狀動脈上的主動脈假體。

主動脈瘤破裂的手術時間長、勞動強度大，並且是在大量失血的情況下進行的。它是在人工循環的條件下進行的。在幹預期間要特別小心，使用鹽水心臟停搏液和替代解決方案來保護心肌。患者體溫過低，在大量失血和長時間人工循環的背景下導致大量術後併發症，包括 DIC 的發生。

在重新植入頸部和頭部血管的義肢中，血液循環完全停止，並且透過頸內靜脈逆行灌注大腦。在這種情況下，透過提供高達 12-14°C 的深低溫並服用 Seduxen、異丙酚（減少大腦的耗氧量）等藥物來保護大腦。長時間逆行灌注，抑制血液循環，不利於中樞神經功能，術後併發症發生率較高。

在胸降主動脈破裂的干預過程中，進行了將肋間血管重新植入植入物中的假體。此手術的特點之一是繞過假體安裝區域，實現完全血流停止和逆行性腦灌注。進行單肺插管和腦部保護。

預防

如果及時發現並治療問題，而不是等到併發症出現，就可以避免動脈瘤破裂。動脈瘤只能透過手術治癒：保守治療是一種症狀治療，只能略微改善患者的生活質量，而無法消除病理。手術可以以經典方式進行－腔內介入或內建假體。

在大多數情況下，對主動脈瘤患者進行熟練的手術治療是安全的，尤其是對於年輕患者。在手術介入期間，將主動脈血管夾在病理改變區域的下方和上方，以聚酯切片取代動脈瘤區域。

老年患者圍手術期併發症（心臟和呼吸系統併發症、術後疝氣、肢體癱瘓和死亡）的風險較高。對於此類患者來說，使用植入式支架進行血管內治療被認為是更安全的手術。

其他防止動脈瘤破裂的強制性預防措施包括：

• 戒菸;
• 定期監測血壓讀數；
• 定期檢查；
• 控制體重、血液膽固醇水平；
• 堅持低膽固醇健康飲食。

在動脈瘤形成的早期發現並進行手術是預防主動脈破裂的最佳方法。

預測

主動脈破裂是動脈瘤這本書來就陰險且不可預測的疾病的嚴重併發症。主動脈是向所有器官和系統供應血液的主要血管。這條主動脈來自心臟，走行於胸腔和腹腔的中部，在高壓下流經自身大量的血液。任何對該血管完整性的破壞（破裂）都可能引起危及生命的出血。動脈瘤本身通常幾乎沒有意識到自己，而是在常規預防性檢查期間偶然發現的。

對於大且迅速擴大的動脈瘤，破裂的風險特別高：在這種情況下，應認真考慮甚至緊急進行手術。主動脈破裂的緊急手術有較高的死亡風險。此外，大多數動脈瘤破裂的患者在醫生到達之前就已經死亡。

主動脈瘤破裂的死因

當動脈瘤破裂時，不僅必須迅速且緊急地提供幫助，而且只能進行外科手術。如果不立即進行手術，就會出現大量失血，導致死亡。大多數患者在到達醫療機構之前就已經死亡。然而，手術治療後的存活機會也不是百分之百。

大量失血伴隨著循環血量急劇減少，隨後出現缺氧和低氧血症、低血壓、內臟供血急劇不足以及代謝性酸中毒加重。也可能發生DIC。

以每分鐘 150 毫升的失血速度，15-20 分鐘內就會出現致命結果。主動脈瘤破裂伴隨著器官正常運作的血液供應不足，發展為失血性休克、意識喪失、心臟停止。