解剖骨軟骨炎

在肌肉骨骼系統的許多不同疾病中，剝脫性骨軟骨炎相對罕見，是一種有限形式的軟骨下骨板無菌性壞死。病理學的特徵是小軟骨元件從骨中分離出來並移位到關節腔中。

剝脫性骨軟骨炎於 19 世紀由英國外科醫生和病理學家佩吉特博士首次描述。然後這種疾病被稱為“隱性壞死”。病理獲得了剝脫性骨軟骨炎的當前名稱 - 在同一個 19 世紀末：這個術語是由德國外科醫生 Franz Koenig 引入的。

這種疾病最常影響膝關節，但也可以在其他關節中發展，無論其大小。 [1]

流行病學

解剖性骨軟骨炎僅發生在 1% 的關節疾病病例中。病理學最常見於年輕男性（主要是運動員），但也可能發生在兒童身上。患病男女比例為2：1。大約每四名患者患有雙側疾病。

85% 的病例中的剝脫性骨軟骨炎會影響股骨的內髁 - 發展為 Koenig 病。在 10% 的病例中，外髁受到影響，5% 的髕骨（Leven 病發展）。 [2]

病理總發病率為每十萬人口15-30例。 [3]患者的平均年齡為10-20歲。  [4]

在兒童時期，病理學進展更順利：藥物治療會導致康復。成年患者通常需要手術。

原因 解剖性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎最常見的原因是外傷、損傷或壓力過大。由於這些影響，關節內組織的血液供應惡化（缺血）。反過來，這樣的過程會導致骨碎片逐漸壞死，最終分離。

這種疾病的確切原因尚不清楚。專家認為，病理是多種因素同時影響的結果。因此，最可能的原因是外傷、對關節的直接或間接損傷。其他因素可能是：

• 遺傳傾向；
• 遺傳病；
• 解剖學的個體特徵；
• 代謝紊亂;
• 骨骼系統不成熟。

已經存在的解剖性骨軟骨炎會因進一步的關節負荷而加重。特別是，積極參與籃球或足球、網球、舉重、冬季兩項、鉛球、體操或摔跤等運動的人受病態影響最大。風險組還包括其職業活動與持續進行相同類型的重複運動相關的人，這些重複運動對關節功能有過度影響。 [5]

風險因素

目前尚不清楚剝脫性骨軟骨炎的起源。在導致疾病發生和發展的因素中，我們可以區分以下幾點：

• 軟骨下骨板局部壞死過程；
• 重複性關節損傷，包括外源性（瘀傷）和內源性（隨著關節內旋而發展的彈跳綜合徵，以及習慣性脫位、慢性關節不穩定、慢性損傷）；
• 軟骨內骨化受到干擾；
• 內分泌疾病；
• 遺傳易感性（關節結構的解剖缺陷，軟骨下層的先天性異常等）；
• 血液循環不足，營養骨和軟骨組織受損，缺血性疾病;
• 關節承受過大的常規負荷。

許多作者建議家族遺傳，甚至將其描述為伴有身材矮小的輕度骨骼發育不良。 [6]然而， [7] 挑戰家族遺傳的證據，Petrie [8] 報告了一級親屬的放射學檢查，發現只有 1.2% 患有急性剝脫性骨軟骨炎。

發病

迄今為止，尚未充分研究剝脫性骨軟骨炎的發病機制。有幾種理論被專家認為是主要理論。但是，目前還沒有一個得到官方確認。但是，讓我們一一看一下：

• 炎症過程。

一些研究人員描述了剝脫性骨軟骨炎患者組織學材料的炎症變化。詳細的顯微鏡分析揭示了炎症的壞死、非特異性、無菌跡象，然而，在某些生物材料中，這種變化仍然不存在。 [9]

• 急性外傷。

已經描述了剝脫性骨軟骨炎的病例，這些病例是慢性或急性創傷的結果，導致缺血過程並形成游離骨和軟骨成分。

• 再次受傷。

反复的微損傷可能成為疾病的一個誘發因素，這對兒童來說尤其典型。 [10], [11]

• 遺傳易感性。

有證據表明存在關節病變發展的遺傳傾向。特別是，一些患者的解剖特徵會導致該問題的出現。 [12]

• 缺血過程。

受累部位缺血或血管營養性惡化的理論由來已久。許多病例表明血管網絡不足，病理區域的動脈分支較弱。 [13], [14]

目前，剝脫性骨軟骨炎被認為是軟骨下骨的獲得性病變，其特徵是骨組織不同程度的吸收和隔離，可能通過脫離累及關節軟骨，與正常軟骨的急性骨軟骨骨折無關。 [15]

症狀 解剖性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎的臨床症狀是非特異性的，可能因患者而異。兒童和青春期患者經常抱怨受累關節的瀰漫性疼痛：間歇性，有時是間歇性的，急性的，伴有關節運動受阻及其腫脹。

隨著分離元素的不穩定性，注意到不穩定性、阻塞和嘎吱聲。檢查時，注意受累關節的載荷限制。觸診伴隨著疼痛。長期疾病可以表現為主要肌肉的萎縮性變化。

成人和兒童剝脫性骨軟骨炎的最初跡象幾乎相同：通常是輕微的酸痛或不適，運動活動和關節負荷會加劇這種情況。隨著病理進展，疼痛綜合徵加重，關節腫脹，出現觸痛。 

壞死碎片分離後，抱怨有規律的嘎吱嘎吱聲和出現運動“卡頓”，這是通過關節表面運動過程中出現干擾來解釋的。可能存在阻塞 - 所謂的關節“卡住”，表現為急性疼痛和無法進行預期的運動。

病理學會在幾年內增長和惡化 - 2、3 年，有時甚至是 10 年或更長時間。主要症狀可能是：

• 疼痛（疼痛或尖銳）；80% 的患者通常會在平均 14 個月內出現輕度疼痛，並在體力活動後出現輕度至輕度跛行 [16]
• 浮腫;
• 馬達嘎吱作響；
• 運動能力受限；
• 關節阻塞;
• 增加跛行（下肢關節受損）；
• 肌肉萎縮過程。

兒童剝脫性骨軟骨炎

兒童期剝脫性骨軟骨炎的原因也不清楚。然而，幼兒的預後比成人更樂觀。

該病多見於 10-15 歲的男孩，但該病也會影響 5-9 歲的嬰兒。在大多數情況下，隨著年齡的增長，干擾會逐漸消失。

兒童問題的主要症狀：

• 無緣無故的疼痛（通常在膝蓋），因運動負荷而加重；
• 關節腫脹和阻塞。

這些體徵需要緊急診斷——尤其是射線照相、MRI、CT。

剝脫性骨軟骨炎的有利病程不是不治療的理由。首先，醫生建議患者完全排除患肢的身體活動。如果疾病影響下肢，則為孩子規定拐杖，他可以用拐杖行走幾個月（通常長達六個月）。此外，物理療法和運動療法是相互聯繫的。

如果在規定時間內沒有改善，那麼只有在這種情況下才規定手術干預：

• 關節鏡鑲嵌軟骨成形術；
• 血運重建骨穿孔。

階段

根據在 X 射線研究過程中獲得的信息，確定剝脫性骨軟骨炎病理過程的以下階段：

1. 壞死病灶的形成。
2. 壞死區域限制的不可逆階段，解剖。
3. 壞死限制元素的不完全分離。
4. 骨軟骨元件的完全分離。

除上述分類外，根據剝脫性骨軟骨炎的內窺鏡圖片，還可以區分階段：

1. 透明軟骨完整，觸診顯示柔軟和腫脹。
2. 軟骨沿著壞死病灶的周邊被分離和撕裂。
3. 壞死改變的元素部分分離。
4. 患處形成一個壁龕狀的彈坑，有游離的關節內成分。

Koenig病分為以下幾個階段：

1. 軟骨軟化，而其完整性沒有受到侵犯。
2. 分離部分軟骨，注意穩定性。
3. 軟骨壞死，連續性被破壞。
4. 自由元素形成，位於形成的缺陷中，或在其後面。

形式

剝脫性骨軟骨炎的病理學分為成人和青少年（在兒童和青少年中發展）。

分類，取決於病理過程的定位：

• 膝關節解剖性骨軟骨炎是關節骨表面有限的軟骨下無菌性壞死。該病的患病率為每十萬患者中18-30例。主要負載的軟骨區域受到影響，成為股骨內側髁的外側段，靠近髁間切跡（內部或外部髁，髕骨）。髕骨夾層性骨軟骨炎預後最差，因為它難以治療。股骨內側髁的解剖性骨軟骨炎也稱為柯尼希氏病。 [17], [18]
• 距骨夾層性骨軟骨炎好發於 9-16 歲兒童，是一種距骨骨軟骨病，伴有無菌性壞死和關節軟骨損傷。病理學的其他名稱是迪亞茲病，或踝關節剝脫性骨軟骨炎。該病的病因不明。在沒有治療的情況下，會形成關節軟骨的嚴重缺陷。 [19]
• 肩關節解剖性骨軟骨炎是肱骨髁頭在中央或前外側部分的病變。本病罕見，主要見於青少年；否則稱為潘納氏病。更少見的是橈骨頭、鷹嘴和窩受損的情況。 [20]
• 髖關節解剖性骨軟骨炎會影響股骨頭。該疾病可能在很長一段時間內具有極少的臨床和影像學表現，但隨著時間的推移，關節表面結構的變化變得明顯，關節運動變得疼痛或受阻。大多數情況下，病理學在童年時期就開始發展。

並發症和後果

剝脫性骨軟骨炎最不利的並發症是畸形關節的發展，關節運動受阻和受累肢體軸的侵犯。

由於骨板的無菌性壞死和游離關節內元件的出現，改變的機械和生物成分導致形成變形的關節，並損害透明軟骨。這種並發症對於解剖膝關節、股骨和脛骨的骨軟骨炎是典型的。病理過程惡化的最初跡象：疼痛增加，跛行（尤其是下樓梯時）。有關節阻塞，關節內有異物感。

病理學的進展導致以下後果：

• 攣縮的發展和捻發音的出現;
• 由於骨組織疾病和軟骨損失以及肌肉萎縮導致關節輪廓彎曲；
• 關節間隙變窄；
• 沿間隙邊緣出現骨骼生長。

在疾病的後期，患者在受影響的關節中失去了完全伸直肢體的能力，從而導致肢體（尤其是下肢）變形。影像學檢查可見關節面變形和硬化、軟骨下壞死、關節間隙顯著變窄、廣泛骨生長和關節內游離碎片。

診斷 解剖性骨軟骨炎

診斷措施始於對患者的調查和檢查。解剖性骨軟骨炎的特點是主訴疼痛、關節阻塞、仰臥起坐和咔噠聲，以及運動量受限。患者可能表示先前轉移的代謝營養不良病理、損傷、關節內藥物給藥。

在檢查過程中，醫生指出：

• 關節阻塞或嚴重的運動受限；
• 點擊，捻發音。

觸診由關節疼痛和畸形決定。

實驗室測試被規定為身體一般和鑑別檢查的一部分：

• 用白細胞配方測定的一般臨床血液檢查；
• ESR的測定；
• 纖維蛋白原；
• 抗鏈球菌溶血素 O；
• 血清尿酸水平；
• C-反應蛋白（定量方法）；
• 類風濕因子；
• HEp-2細胞上的抗核因子；
• 提取的核抗原的抗體水平。

實驗室診斷對於排除關節炎、全身性自身免疫性疾病、類風濕性關節炎、乾燥綜合徵等是必要的。

儀器診斷首先以磁共振成像為代表。實驗證明，MRI 是診斷剝脫性骨軟骨炎最優選的方法，因為它可以評估病灶的大小以及軟骨和軟骨下板的狀況，確定骨髓水腫的程度（信號強度增加），檢測關節中的自由元素，並追踪病理過程的動態。此外，MRI 有助於檢查其他關節結構的狀況：半月板、韌帶、滑膜皺襞等。 [21]

超聲診斷和其他研究方法不能提供有關該疾病的完整信息。在剝脫性骨軟骨炎的初始階段（2-4 週），X 線平片和計算機斷層掃描不能提供信息。這些方法只能用於在 MRI 之後澄清一些問題。

鑑別診斷

病理	與剝脫性骨軟骨炎的主要區別
變形性骨關節炎	骨贅和韌帶骨化區域通常看起來像關節內游離元素。然而，它們通常形狀不規則，邊緣鋒利。也沒有髁缺損。
軟骨瘤病	脛骨或股骨的骨骺沒有特徵性的火山口。軟骨體呈豆形，數量達到甚至超過10個。
脂關節炎（戈夫病）	髕下或髕上脂質體發生結構變化，增厚並可能導致擠壓跡象。X 射線和磁共振方法可用於鑑別診斷。
關節內骨折	外傷來源的關節內分離元素具有不規則的形狀，不均勻的輪廓。沒有特徵性的隕石坑。
沒有關節病變的錯誤解釋	在某些情況下，經驗不足的專家會取腓腸肌肌腱的籽骨作為關節內分離碎片。對於股骨外側髁的特徵性火山口，有時採用軟骨下啟蒙 - 關節正常解剖結構的變體之一。

治療 解剖性骨軟骨炎

治療的目的是改善骨骼和軟骨元素的營養並固定分離的部分。在關節鏡檢查的幫助下，可視化損傷的位置和程度，確定脫離的程度。如果最初質疑保守治療的有效性，則開具手術干預。

解剖性骨軟骨炎伴有特徵性症狀，但骨軟骨成分沒有明顯脫離，使用克氏針使用骨軟骨穿孔法治療。

保守治療僅適用於剝脫性骨軟骨炎發展的初始階段。物理治療是在卸載受影響的關節長達一年半的背景下進行的。在此期間，完全禁止患者進行運動。對於行走，患者使用拐杖，但患肢上的負荷除外。疼痛消退後，進行物理治療運動，包括非力量運動，以防止肌肉萎縮。 [22]

藥物

如果檢測到關節內炎症過程，則開具抗生素治療。最可能的用途是頭孢唑啉或慶大霉素。萬古黴素適用於檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

非甾體抗炎藥用於緩解疼痛。如果患者有服用此類藥物的禁忌症（潰瘍、胃出血），則對乙酰氨基酚成為首選藥物。對於劇烈疼痛，可能需要使用阿片類鎮痛劑。

抗生素
頭孢唑啉	平均每日劑量為 1-4 克，以靜脈內或肌肉內註射的形式。該藥不用於對頭孢菌素和β-內酰胺類抗生素過敏。
慶大霉素	該藥物的標準日劑量為3 mg / kg體重，肌肉注射或靜脈注射2-3次。治療時間為7天。該藥具有耳毒性。
萬古黴素	它是單獨規定的，考慮到治療適應症。進入靜脈滴注。快速給藥會引起許多副作用，包括過敏性休克、呼吸急促、心力衰竭。
阿片類止痛藥
曲馬多	單劑量藥物（靜脈內或口服）為 50-100 毫克。該藥物的最大可能每日量為400毫克。療程為1-3天。
三甲哌啶	它以 1% 溶液的形式肌肉內、靜脈內給藥，每天 1 毫升。申請時間 - 1-3天。
非甾體抗炎藥
酮洛芬	它以每天 200-300 毫克的劑量口服 2-3 次，或以 100 毫克的劑量肌肉注射，每天 1-2 次。可能的副作用：消化不良、胃炎、皮疹。
酮咯酸	該藥物的單劑量為10毫克。每日最大劑量為 40 毫克。課程持續時間不能超過 5 天。也可以以最低有效劑量肌肉內或靜脈內給藥。可能的副作用：腹痛、腹瀉、口腔炎、膽汁淤積、頭痛。
撲熱息痛	分配 0.5-1 g，每天最多 4 次，持續 3-5 天。該藥物耐受性良好，很少引起副作用。例外：對撲熱息痛過敏。

物理治療

物理療法更常用於剝離性骨軟骨炎手術後的康復階段。優先考慮以下程序：

• 冷凍療法的局部效果（療程包括多達10個程序）；
• 紫外線治療（課程持續時間 - 10 天，每天一次）；
• 磁療（療程包括五到十次）；
• 超高頻治療（7-10 次）；
• 激光治療（每天 1 週）。

為了改善受影響關節的血液循環並防止肌肉萎縮，規定了特殊的運動療法練習：

• 肌肉緊張隨著強度逐漸增加，持續 6 秒，重複次數約為每組 10 次。
• 肢體手指的重複彎曲和伸展，訓練外周循環的練習（降低和提升四肢）。
• 預防關節僵硬的練習（每次最多 14 次運動）。

根據主治醫師的判斷，可以使用泥療法、水療法。

草藥治療

成人解剖性骨軟骨炎是一種動態不利的病理，如果治療不當，可能導致殘疾。因此，越早採取措施對抗這種疾病越好。

剝脫性骨軟骨炎的治療應以復雜的方式進行。如果主治醫師不反對，也可以連接一些替代方法——特別是草藥。

• 將辣根根擦在刨絲器上，稍微加熱至溫熱狀態，放在布上，以敷布的形式敷在患處。該過程每隔一天重複一次。
• 從 1 茶匙準備蔬菜系列。白樺葉、等量蕁麻和蒲公英葉、萬壽菊花和柳樹根莖。將混合物倒入 1 升沸水中，蓋上蓋子保持 10 小時。飯前半小時每天喝半杯半杯。治療期限為8週。
• 在等量的野生迷迭香草、啤酒花球果、洋甘菊花和聖約翰草的基礎上準備了一個系列。接下來，取 2 湯匙。l. 收集，倒入1公升開水，蓋上蓋子保持10小時左右，每天飯前4次服用半杯。
• 準備1茶匙的集合。覆盆子莖，等量土木香和蕁麻葉，1湯匙。l. 野生迷迭香和1茶匙。接骨木的顏色。向混合物中加入 0.5 升沸水，蓋上蓋子放置 15-20 分鐘。過濾並服用 100 毫升，每日 3 次，飯前服用。入學時間 - 最多三個月。
• 倒入500毫升開水2湯匙。l. 越橘葉，堅持40分鐘。每日 3 次，每次 100-150 毫升，飯前服用。

用土木香酊劑摩擦患處有很好的效果（將50克根莖倒入150毫升伏特加酒中，避光保存2週）。

手術

一些作者  認為保守治療應該是兒童穩定病灶的一線治療[23]。 [24]關於這種方法的唯一共識是，如果選擇這種治療方法，那麼它的持續時間應該是在選擇手術治療之前的 3 到 6 個月。 [25]

手術通常適用於不適合保守治療的急性剝脫性骨軟骨炎的不穩定和穩定病灶。 [26], [27]

外科醫生對手術治療偏好的差異反映在手術技術的多樣性上。這些包括鑽孔（逆行和順行）  [28]、 [29] 骨移植 [30]、 [31] 固定、 [32]對齊 [33] 程序 [34] 和清創術。 [35]

在成年患者中診斷出的剝脫性骨軟骨炎通常成為手術干預的指徵。在病理髮展的初始階段，死區被新形成的組織所取代，在隨後的階段，通過關節切開術去除游離碎片。

在進行磁共振成像和關節鏡檢查後確定乾預的規模。通常，在保持游離元件與周圍組織接觸的同時，對分離的骨和軟骨碎片進行擴孔並用活組織替換。對於隧道，使用克氏針或細錐子。針頭放置在壞死區的中心，垂直於關節表面。通過切除軟骨區域並處理其邊緣來完成乾預。

如果由於軟骨質量或不匹配而導致 OCD 病變碎片化或無法修復，則應移除碎片，移除供體部位，並根據個人發現修復缺損。 [36] 切除片段可以緩解短期疼痛。 [37], [38]

如果自由元件具有明顯的可移動性，則首先用夾子固定它。然後切割連接處（骨頭或軟骨），然後移除元件。在軟骨下板中鑽出通道，處理邊緣。清洗關節，縫合併使用無菌繃帶。

重新固定自由元件後，大約 2-2.5 個月後移除電線。在術後期間，給患者開抗生素治療和對症藥物。

一種新的現代關節成形術技術是自體軟骨細胞移植。該方法涉及細胞的培養和移植，然而，由於該程序的高成本，其實踐目前受到限制。 [39], [40]

大多數作者報告放射線癒合的時間從 6 周到 2 年不等。

預防

由於剝脫性骨軟骨炎的病因尚未完全闡明，尚無對該病的具體預防措施。然而，醫生們仍然給出了一些建議來預防此類疾病的發展。這些建議是主要的和次要的。

一級預防包括對肌肉骨骼系統健康的一般維護：

• 對抗超重；
• 定期適度的體育活動；
• 預防傷害，穿著舒適優質的鞋子；
• 一般強化措施的實踐；
• 排除體溫過低，及時治療身體任何病變。

二級預防包括防止現有剝脫性骨軟骨炎的惡化。主要預防措施有：

• 聯合載荷的限制；
• 拒絕跑步、田徑、舉重、體操、籃球、排球、足球等運動；
• 矯正職業特徵，避免長時間站立、頻繁蹲下、經常上樓梯；
• 調整飲食，避免飢餓，拒絕脂肪和單調的食物，確保攝入體內必需的微量元素和維生素。

物理治療練習只能在醫生的監督下進行。適當的運動不應該給肌肉骨骼系統帶來負擔，而是恢復關節的力量和彈性，加速血液循環，改善新陳代謝過程。

在醫生的建議下，您可以針對不同的肌肉群進行按摩。

預測

剝脫性骨軟骨炎是一個複雜的骨科問題，因為即使在這個方向上出現了新的發展，也不容易識別和治療。

疾病的預後可能取決於所使用的治療類型（內科、外科）、生長區的成熟度、分離元件的位置、穩定性和大小，以及軟骨的完整性。在兒童時期，這種疾病的結果大多是有利的：剝脫性骨軟骨炎對兒童的治療反應良好。在成年期，早期病理診斷很重要，直接影響遠期預後。在有並發症以及股骨外側髁病變的患者中觀察到最不利的結果。