慢性腎功能衰竭：治療

慢性腎功能衰竭的保守治療分為症狀性和發病性。他的任務包括：

• 抑制慢性腎功能衰竭進展（腎保護作用）;
• 減緩左室肥厚的形成（心臟保護作用）;
• 消除尿毒症中毒，激素和代謝紊亂;
• 消除慢性腎功能衰竭的感染性並發症。

慢性腎功能衰竭單藥治療的最佳選擇是具有腎保護和心臟保護作用，代謝中性，無任何副作用的藥物。

慢性腎功能衰竭保守治療的主要方向是糾正含氮和水電解質體內平衡，治療動脈高血壓和貧血。

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違反體內平衡和代謝紊亂的糾正

低蛋白飲食（MOI）去除中毒的尿毒症症狀，減少氮質血症，痛風症狀，高鉀血症，酸中毒，高磷血症，甲狀旁腺功能亢進，穩定殘餘腎功能，抑制末端尿毒症的發展，改善健康和脂質分佈。在基線慢性腎功能不全，慢性腎功能衰竭的進展緩慢的初始階段施加時低蛋白飲食效果更顯著。低蛋白飲食，限制動物蛋白，磷，鈉的輸送，保持血清白蛋白保持營養狀態，放大腎保護作用和心臟保護的藥物治療（ACE抑製劑）。在另一方面，與紅細胞生成素製劑治療，發揮合成代謝作用，促進長期遵循低蛋白飲食。

選擇低蛋白飲食作為治療慢性腎功能衰竭的優先方法之一取決於腎病的病因學和慢性腎衰竭的階段。

• 在慢性腎功能衰竭（肌酐低於0.25mmol / l）的早期階段，允許中度蛋白質限制（1.0g / kg體重），熱量不低於35-40kcal / kg的飲食。在這種情況下，蔬菜大豆蛋白（高達85％），富含植物雌激素，抗氧化劑和磷含量低於肉類，魚類和牛奶蛋白質 - 酪蛋白是最好的。在這種情況下，應避免使用轉基因大豆產品。
• 在肌酐水平為0.25-0.5mmol / l的慢性腎功能衰竭中，蛋白質限制（0.6-0.7g / kg），鉀（高達2.7g /天），磷（高達700mg / /天）相同的熱值（35-40千卡/千克）。為了安全使用低蛋白飲食，預防營養狀況紊亂，建議使用必需氨基酸的酮類似物[酮固酮“，劑量為0.1-0.2 g /（kg x 10）]。
• 在嚴重的慢性腎功能衰竭保留為0.6g每公斤患者體重，35-40千卡/公斤的蛋白的蛋白質和能量配額（大於0.5毫摩爾/升的肌酸酐），但有限至1.6克氫的/日，磷含量高達400-500毫克/天。另外，加入一種完整的基本酮/氨基酸複合物[酮基0.1-0.2g /（kg×10））。酮固酮“不僅降低超濾和PTH產生，消除負氮平衡，還降低胰島素抵抗。
• 在患者的痛風性腎病和2型糖尿病的慢性腎功能衰竭（NIDDM）建議低蛋白飲食具有降血脂性能，改性食品添加劑用的心臟保護作用。使用富含PUFA的飲食：海產品（ω-3），植物油（ω-6），添加soeproduktami膳食膽固醇吸附劑（麩，穀物，蔬菜，水果），葉酸（5-10毫克/天）。一個重要的方法來克服尿毒症胰島素抵抗 - 使用複雜的正火超重的身體鍛煉。運動耐受促紅細胞生成素的增加提供治療（厘米以下）。
• 為了減少磷除了動物性蛋白質，豆類消費限制，真菌，白麵包，紅色捲心菜，牛奶，果仁，大米，可可傳入。隨著對高血鉀的趨勢排除乾果（杏乾，棗），脆，炒和烤土豆，巧克力，咖啡，幹香菇，限制果汁，香蕉，橘子，西紅柿，菜花，豆類，堅果，杏，李子，葡萄，黑麵包，煮土豆，大米。
• 含磷酸鹽食物（包括乳製品）飲食的嚴格限制導致患有慢性腎衰竭的患者飲食紊亂。因此，除了低蛋白質飲食，適度隔離磷酸鹽的攝入量外，還應使用消化道中結合磷酸鹽的藥物（碳酸鈣或醋酸鈣）。鈣的另一個來源是鈣鹽形式的必需酮/氨基酸。在與血液磷酸鹽水平達到的事件不是完全抑制PTH hyperproduction，必須附加到維生素d活性代謝物的治療₃ -骨化三醇，以及糾正代謝性酸中毒。如果用低蛋白質飲食不能完全糾正酸中毒，則可以給予檸檬酸鹽或碳酸氫鈉以保持SB水平在20-22meq / l以內。

1克產品的一部分，含有5克蛋白質

產品|	服務重量，克
麵包	60
飯	75
穀類食品（蕎麥，燕麥片）	55-75
雞蛋（一）	50
肉	25
魚	25
小屋奶酪	三十
奶酪	15-25
薩洛（shpig）	300
牛奶	150
酸奶油，奶油	200
黃油	500
土豆	300
豆類	25
鮮豌豆	75
鮮蘑菇	150
巧克力	75
冰淇淋	150

螯合劑（聚維酮，水解木質素，活性炭，氧化澱粉，氧化纖維素）腸或透析的慢性腎功能衰竭或不能（磁阻），觀察低蛋白飲食的早期階段使用。通過用特殊溶液（氯化鈉，鈣，鉀以及碳酸氫鈉和甘露醇）進行腸灌注來進行腸內透析。服用聚維酮1個月可降低含氮爐渣和磷酸鹽的含量10-15％。當攝入3-4小時後，將6-7升的腸內透析溶液移至5g非蛋白質氮中。結果，該過程的血尿素水平下降15-20％，酸中毒減少。

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治療動脈高血壓

慢性腎功能衰竭的治療包括糾正動脈高血壓。在慢性腎功能衰竭中維持足夠的腎血流量並且不誘導超濾的最佳動脈壓水平在130 / 80-85mmHg之間變化。在沒有嚴重的冠狀動脈或腦動脈粥樣硬化的情況下。更低的水平 - 125/75毫米汞柱。對於蛋白尿超過1克/天的慢性腎功能衰竭患者，有必要保持血壓。在任何慢性腎功能衰竭階段，禁忌使用神經節阻滯劑; 胍鹽，不宜系統地使用硝普鈉，二氮嗪。慢性腎功能衰竭保守階段的抗高血壓治療任務對於利尿劑，ACE抑製劑，血管緊張素II受體阻滯劑，β受體阻滯劑和中樞作用藥物最為敏感。

中央行動的準備工作

中樞作用藥物通過刺激中樞神經系統中的腎上腺素受體和咪唑啉受體來降低血壓，這導致外周交感神經支配的阻斷。許多慢性腎功能不全患者由於抑鬱症惡化，體位性和透析性低血壓的誘發，可樂定和甲基多巴耐受性差。另外，腎臟參與這些藥物的代謝決定了慢性腎功能衰竭需要調整劑量。可樂定用於阻止慢性腎功能衰竭的高血壓危象，阻止胃腸道自主尿毒症神經病變引起的腹瀉。莫索尼定，可樂定不同，具有保護心臟的作用和抗蛋白尿較小的中央（抑鬱症）效果，提高了藥物的其他組的降壓效果，而不會干擾中央血流動力學的穩定性。隨著慢性腎功能衰竭的進展，莫索尼定的劑量應減少，因為90％的藥物由腎臟排泄。

噻嗪類利尿劑

Saluretics血壓正常化由於修正液過載和過量鈉排泄。在慢性腎功能衰竭的初始階段使用的安體舒通，並具有由於抵消尿毒症醛固酮增多症腎保護心臟保護作用。當小於50毫升/分鐘，更有效和安全的環和噻嗪類利尿劑KF。它們增加鉀排泄，由肝臟所以慢性腎功能衰竭其劑量不改變代謝。噻嗪類利尿劑在慢性腎功能衰竭中，吲達帕胺是最有希望的。吲達帕胺高血壓控制既通過利尿作用，並且通過血管舒張 - 降低全身血管阻力。在嚴重的慢性腎功能衰竭（CF小於30毫升/分鐘）與呋塞米有效吲達帕胺的組合。噻嗪類利尿劑延長袢利尿劑的排鈉利尿作用。此外，由於由袢利尿劑高鈣尿症制動吲達帕胺校正低鈣血症，從而延緩尿毒症性甲狀旁腺功能亢進的形成。然而，高血壓患者的慢性腎功能衰竭saluretiki因為長期使用不使用單藥治療，他們加重高尿酸血症，胰島素抵抗，高脂血症。在另一方面，降壓作用saluretiki增強中樞的抗高血壓劑，β-阻斷劑，ACE抑製劑和安體舒通提供的安全性在慢性腎功能衰竭的初始階段 - 由於除去鉀。因此，更有利的是週期性（每週1-2次）saluretics與恆定的接收預約所述的降壓藥的基團。由於高鉀血症螺內酯的高風險是禁忌在糖尿病腎病患者中的慢性腎功能衰竭患者和非糖尿病腎病的初始階段 - KF至少50毫升/分鐘。糖尿病腎病患者推薦袢利尿劑，吲達帕胺，希帕胺。在慢性腎功能衰竭的政治舞台上的袢利尿劑的使用，沒有液體和電解質平衡的足夠的控制往往導致慢性腎功能衰竭，低鈉血症，低鉀血症，低鈣血症，心律不齊，抽搐和脫水。袢利尿劑也引起嚴重的前庭障礙。耳毒性顯著增加當與氨基糖苷類抗生素saluretics或頭孢菌素組合。環孢素腎病袢利尿劑內高血壓可能會惡化，螺內酯 - 減少環孢素的腎毒性。

ACE抑製劑和血管緊張素II受體阻滯劑

ACE抑製劑和血管緊張素II受體阻滯劑具有最顯著的腎和心臟保護作用。血管緊張素II受體阻斷劑，利尿劑，鈣通道阻滯劑和他汀類藥物增加，乙酰水楊酸和非甾體抗炎藥減弱了ACE抑製劑的降壓作用。當差耐受性ACE抑製劑（痛苦咳嗽，腹瀉，血管神經性水腫）被替換血管緊張素II受體阻斷劑（氯沙坦，纈沙坦，依普羅沙坦）。氯沙坦具有疏陽作用，糾正高尿酸血症。依普羅沙坦具有外周血管舒張劑的性質。首選長效藥物，在肝臟代謝，因此被認為是治療慢性腎功能衰竭maloizmenonnyh劑量：福辛普利，貝那普利，螺普利，氯沙坦，纈沙坦，依普羅沙坦。依那普利，賴諾普利，培哚普利，西拉普利的劑量應根據CF的下降程度降低; 它們是禁忌在冠狀動脈腎臟疾病，重nefroangioskleroz，高鉀血症終端慢性腎功能衰竭（肌酐血液超過6毫克/升），和移植後 - 與由環孢菌素腎毒性誘導的高血壓。在嚴重脫水（長期使用大劑量的利尿劑）條件下使用ACE抑製劑會導致腎前性急性腎功能衰竭。另外，ACE抑製劑有時會降低依泊汀製劑的抗貧血作用。

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鈣通道阻滯劑

鈣通道阻斷劑的優點包括與冠狀動脈鈣化的抑制心臟保護作用，在atrerialnogo慢性腎功能衰竭，沒有延遲Na和尿酸壓力上的晝夜節律的歸一化的效果。與此同時，由於負性肌力作用，不建議在慢性心臟衰竭的鈣通道阻斷劑。在高血壓病和環孢素腎毒性他們的影響傳入血管收縮和抑制腎小球肥大的能力非常有用。大多數藥物（除了伊拉地平，維拉帕米，硝苯地平）在慢性腎功能衰竭中使用正常劑量主要由於肝臟代謝型。鈣通道阻斷劑的二氫吡啶（硝苯地平，氨氯地平，依拉地平，非洛地平）降低生產內皮素-1，但與ACE抑製劑較少影響的腎小球疾病，蛋白尿，和其他機制的自動調節為慢性腎功能衰竭的進展進行比較。因此，在保存期慢性腎功能衰竭的二氫吡啶鈣通道阻滯劑應該以與ACE抑製劑或血管緊張素II受體阻斷劑聯合使用。單一療法更適合維拉帕米或地爾硫卓，多有不同的腎保護性和抗心絞痛作用等。說製劑和非洛地平是環孢菌素和他克莫司的急性和慢性腎毒性治療高血壓最有效和最安全的。它們也具有免疫調節，正常化吞噬作用。

腎性高血壓的降壓治療取決於慢性腎功能衰竭的病因和臨床特徵

慢性腎功能衰竭的病因和特點	禁忌	顯示
IBS	Ganglioplegic，perifericheskievazodilatatory	β-腎上腺素受體阻滯劑，硝酸甘油
缺血性腎病	ACE抑製劑，血管緊張素II受體阻斷劑	β-腎上腺素阻滯劑，鈣通道阻滯劑，外周血管擴張劑
慢性心力衰竭	非選擇性β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑	袢利尿劑，螺內酯，ACE抑製劑，β-腎上腺素阻滯劑，卡維地洛
糖尿病腎病	噻嗪類利尿劑，螺內酯，非選擇性β受體阻滯劑，神經節阻滯劑，甲基多巴	循環，噻嗪類利尿劑，ACE抑製劑，血管緊張素II受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，莫索尼定，奈比洛爾，卡維地洛
Podgricticia腎病	Tiazidnyediuretiki	ACE抑製劑，血管緊張素II受體阻斷劑，β腎上腺素阻滯劑，袢利尿劑，鈣通道阻滯劑
良性前列腺增生	Ganglioplegic	A1受體阻滯劑
環孢菌素腎病	環，噻嗪類利尿劑，ACE抑製劑	鈣通道阻滯劑，螺內酯，β受體阻滯劑
伴有不受控制的高鈣血症的甲狀旁腺功能亢進症	Tiazidnyediuretiki，β受體阻滯劑	袢利尿劑，鈣通道阻滯劑

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β-阻斷劑，用於外周血管擴張藥reninzavisimoi嚴重腎性高血壓與禁忌使用ACE抑製劑和血管緊張素受體阻斷劑II的。大多數β受體阻滯劑，以及卡維地洛，哌唑嗪，多沙唑嗪，terazolin被規定在通常劑量慢性腎臟疾病，以及普萘洛爾甚至在劑量比sredneterapevticheskih高得多用於高血壓危象的救濟。【用法用量】阿替洛爾，醋丁洛爾，納多洛爾，倍他洛爾，肼苯噠嗪應該因為他們擾亂了藥代動力學治療慢性腎功能衰竭減少。β受體阻滯劑具有顯著的抗心絞痛和抗心律失常作用，所以它們被用於治療慢性腎功能衰竭冠狀動脈心臟疾病並發，室上性心律失常治療高血壓。在慢性腎功能衰竭中所示的β-選擇性藥物全身應用（阿替洛爾，倍他洛爾，美托洛爾，比索洛爾）。在碳水化合物代謝糖尿病腎病優選奈必洛爾和卡維地洛的影響不大，晝夜節律正常化內皮血davleniyai N0合成。美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛有效保護心肌的增加交感神經支配和兒茶酚胺的緊張的效果。當表達的尿毒症性心肌病（射血分數小於30％），他們減少30％心髒病死亡率。在α1 - 受體阻滯劑（多沙唑嗪，阿夫唑嗪，特拉唑嗪）的任命，應該指出的是，與降壓作用一起，他們推遲良性前列腺增生症的發展。

禁忌使用β-阻斷劑，其中公知的（心動過緩，房室傳導受損，不穩定糖尿病），慢性腎功能衰竭的包括高鉀血症，失代償代謝性酸中毒，以及重質尿毒症性甲狀旁腺功能亢進時心臟傳導系統的鈣化的高風險。

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免疫抑制治療

適用於原發性和繼發性腎炎患者。

在慢性腎功能衰竭中，繼發性腎小球腎炎的腎外系統症狀通常不存在或不反映腎臟過程的活性。因此，在腎功能衰竭的患者的正常腎尺寸伯或繼發性腎小球腎炎的快速增長應該考慮腎炎慢性腎功能衰竭的惡化。用腎活檢檢測腎小球腎炎嚴重惡化跡象需要積極的免疫抑制治療。慢性腎功能衰竭時應糾正環磷酰胺的劑量。主要由肝臟也可在慢性腎功能衰竭在小劑量與高血壓和腎血流動力學紊亂惡化的風險連接施用Glyukortikosteroidy和環孢菌素代謝。

治療貧血

由於低蛋白飲食和降壓藥都不能糾正腎性貧血（ACE抑製劑有時會增加它），因此在慢性腎功能衰竭的保守階段開處方使用依泊汀製劑常常是必要的。epoetin的適應症。在慢性腎衰竭的保守階段，依泊汀以每週一次20-100 ED / kg的劑量皮下施用。有必要爭取完全早期糾正貧血（高於40％，血紅蛋白125-130克/升）。在慢性腎功能衰竭的保守階段針對依泊汀療法開發的鐵缺乏症通常通過攝取富馬酸鹽或硫酸鐵以及抗壞血酸來糾正。消除貧血，依泊汀具有顯著的心臟保護作用，減緩了左心室的肥厚並減少了IHD中的心肌缺血。依泊汀使食慾正常化，增強肝臟中白蛋白的合成。這增加了藥物與白蛋白的結合，從而使它們在慢性腎衰竭中的作用正常化。但由於進食障礙，低蛋白血症，抗貧血和其他藥物的抗藥性可能會增加，因此建議用不可替代的酮/氨基酸快速糾正這些疾病。在完全控制高血壓的情況下，依泊汀由於腎缺血減少和心輸出量正常化而具有腎保護作用。由於血壓控制不足，依泊汀誘導的高血壓加速了慢性腎功能衰竭的進展速度。隨著由ACE抑製劑或血管緊張素II受體阻滯劑引起的對依泊汀的相對抗性的發展，應該單獨選擇治療策略。如果ACE抑製劑用於糾正動脈高血壓，建議用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑替代它們。在用於糖尿病腎病或尿毒症心肌病的治療ACE抑製劑（血管緊張肽II或受體）的情況下，處理繼續，以增加的劑量的紅細胞生成素的。

感染並發症的治療

在急性肺炎和優選的半合成青黴素或世代II-III的頭孢菌素類，提供在血液和尿液殺菌濃度，其特徵在於中等毒性尿路感染。也許使用由肝臟代謝，並且不需要實質性的調整劑量大環內酯類（紅黴素，阿奇黴素，克拉黴素），利福平和四環素類合成（多西環素）的。當囊病感染與僅使用親脂性藥物（氯黴素，大環內酯，多西環素，喹諾酮類，克林黴素，複方新諾明）腸胃外施用囊腫。在由致病性（通常為 - 克）廣義的感染用於氟喹諾酮或氨基糖苷抗生素（慶大霉素，妥布黴素）藥物菌群，其特徵在於，高的總和nefrotoksichnostyo。由腎臟代謝的這些藥物的劑量必鬚根據慢性腎功能衰竭的嚴重程度及其應用時間來減少，以限制7-10天。許多抗病毒藥物（阿昔洛韋，更昔洛韋，利巴韋林）和抗真菌藥物（兩性黴素B，氟康唑）藥物需要更正劑量。

治療慢性腎功能衰竭是一個非常複雜的過程，需要許多專科醫生的參與。