後交叉韌帶損傷：原因、症狀、診斷、治療
最近審查：23.04.2024
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[什麼導致後十字韌帶損傷？
文獻中已經描述了幾種後十字韌帶損傷機制。最常見的 - 直接傷害機制 - 在脛骨近端三分之一的前表面上的一個打擊，彎曲在膝關節。這種機制在交通事故中經常遇到（影響儀表板）。後十字韌帶損傷在運動中開始出現，特別是在足球，橄欖球，曲棍球，高山滑雪，摔跤等類運動中。一種更罕見的損傷後交叉韌帶的機制是間接的創傷機制 - 膝關節區域的摔倒和關節中脛骨的猛烈過度訓練。這導致關節囊後部和後十字韌帶斷裂。當創傷劑的作用力應用於多個平面時，通常會發生後十字韌帶和前十字韌帶的同時損傷。這是固定腳的轉動時刻，同時從外部到內部以及從前部到後部施加力。這種性質的創傷是可能的，從高處墜落和車禍。對後十字韌帶損傷機制的認識和理解能夠及時診斷後十字韌帶斷裂。
後十字韌帶損傷的症狀
因為區分受損前交叉韌帶和後交叉韌帶損傷往往沒有被診斷，導致後的不穩定性和在膝關節繼發性改變的發展的診斷後交叉韌帶的困難。在沒有治療的情況下，8-36％的病例發生膝關節變形性關節病。
取決於損傷的機制，後十字韌帶的斷裂可以與對膝關節的後部和/或後部韌帶 - 韌帶結構的損傷相結合。
在文獻中，關於膝關節背部不穩定性的治療存在很大分歧。一些作者試圖以任何代價恢復後十字韌帶。與中心軸線的恢復相關聯的其他，給出技術上的困難，操作所述膝關節的主動和被動的塑料結構，提供外展或內收期間的穩定位置，以及受控的內部或外部旋轉脛骨。重建方法包括局部組織塑料，使用合成組織的塑料，單通道和雙通道方法，開放式和關節鏡方法。
所有現有的手術治療膝關節後交叉韌帶損傷的方法和手段可分為關節內和關節外。關節外手術是基於脛骨後半脫位的限制。額外關節穩定的意義在於膝關節旋轉中心前面的肌腱結構的位置，這在脛骨在關節中移動時產生後部半脫位的障礙。目前，關節外重建作為一種單獨的穩定方法很少使用，它們通常是關節內穩定的補充。額外關節穩定更有利於在相當程度的膝關節變形性關節病中度過。
於使用經典檢查方法評估膝蓋條件：歷史，識別損傷，視診，觸診，測量關節週和下肢的關節周圍段的機制來檢測肌肉消瘦，主動和被動運動，特殊測試，檢測半月板的損傷，韌帶結構的振幅，不穩定性等等。使用特殊的附加研究方法，使用超聲波，核磁共振成像，X線檢查，功能性運動X線片。
投訴
患者的抱怨是多種多樣的，並不總是表明膝關節後部不穩定。患者可以抱怨：
- 在肢體半屈曲位置的膝關節中感到不適，同時爬上和下降樓梯，以及長距離行走;
- 由於脛骨向後偏轉導致的髕骨下疼痛;
- 在不平坦地形上行走時關節不穩定;
- 關節內部疼痛，這與關節退行性改變有關。
考試和體檢
在看時，要注意步態的本質，跛行的存在。對於膝關節的各種不穩定性，應注意下肢的軸線（內翻或外翻偏離，復發）。病人的臥位繼續進行檢查，以便與健康的肢體進行比較。
慢性背部不穩定比後十字韌帶的急性破裂更容易診斷。對急性損傷患者最常見的投訴是膝關節疼痛。很少觀察到關節有明顯積液，因為由於膠囊後部破裂引起的血液（關節鬆動被破壞）可沿脛骨的間隙空間擴散。大多數具有後十字韌帶斷裂的患者在損傷時不報告輕彈，這通常在前十字韌帶斷裂時聽到。pop窩疼痛和血腫應警惕臨床醫生關於破壞後十字韌帶。在這種情況下，對創傷機制的詳細解釋可能有助於建立正確的診斷（例如，在車禍中儀表板上的小腿前部直接影響傷害的最具特徵的機制）。具有後十字韌帶斷裂的患者可以在肢體上滿負荷的情況下獨立移動，但脛骨在膝關節處稍微彎曲，受害者避免脛骨完全伸展和外旋。檢查過程中應特別注意由於直接中風造成的膝蓋前表面皮膚的瘀傷和擦傷，pop窩中存在瘀傷。重要的是要記住，關節中沒有積液並不排除對膝關節囊韌帶結構的嚴重損傷。
如果後十字韌帶的損傷與對膝關節其他韌帶的損傷相結合，關節中的積液將更多。多韌帶斷裂會對神經血管結構造成損害。當小腿在膝關節脫臼時尤其常見。大約50％的脛骨脫位在創傷過程中自發恢復，因此在體檢時未檢測到，這導致不正確的診斷和治療不足。因此，在所有情況下，仔細監測血液循環和下肢敏感性是必要的。在可疑病例中，您可以對下肢血管和肌電圖進行多普勒掃描。
用於診斷後十字韌帶損傷的試驗
臨床檢查受損膝關節的第一步是區分病理性前後位移。通常在脛骨平台的90°彎曲處從大腿髁向前突出約10mm。在後部不穩定的情況下，脛骨在重力作用下向後移位。從這個位置發現的前“抽屜”的症狀將是假陽性，這可能導致對病理和錯誤診斷的不正確治療。
- 當在膝關節處彎曲90°角時，後部“抽屜”的測試是診斷後十字韌帶斷裂的最準確測試。位移程度通過改變脛骨內側平台的前表面與大腿內側髁之間的距離來確定。通常高原位於大腿髁前方1厘米處。後部“抽屜”被分類為I度（+），脛骨位移3-5mm，脛骨平台位於大腿髁前方; II度（++） - 在所述脛骨平台的6-10毫米是在股骨髁的水平，III度（+++） - 11毫米，在脛骨平台位於所述股骨髁的後面。
通過以30°的角度彎曲膝關節來評估矢狀方向上的位移程度。在30°位置輕微增加，而不是在90°屈曲位置，可能表明損傷了非側臥綜合徵（ZLK）的背部。由於膝關節屈曲的膨脹和限制，後抽屜的測試難以在急性期進行。如果發生急性損傷，您可以使用後面的Lachman測試。
- 反向Lachman測試（返回Lachman測試）。與正常的Lachman測試一樣，膝關節在30°屈曲時以相同的方式保持，脛骨向後移位。脛骨後方的髖關節移位表明後十字韌帶斷裂。
- Trillat測試 - 膝關節彎曲時脛骨向後移動20°的角度。
- 後凹槽（凹陷，戈弗雷試驗）的測試是與健康肢體相比，腰部結節的凸度減小。為了進行這項測試，病人躺在他的背上，彎曲的膝蓋和髖關節成90°角。醫生通過腳趾握住患者的腳。在重力作用下，發生脛骨移位。
- 活性測試股四頭肌 - 在膝蓋屈曲到90°期間電壓股四頭肌的角度和固定擋塊脛骨股二頭肌半脫位離開後（還原）的位置。
- 主動消除後半脫位的測試。所研究的肢體在膝關節處彎曲成15°的角度，並且距離表面2-3cm的肢體活躍地抬起，膝關節中柄部的後半脫位被消除。
- 被動消除（減少）小腿後半脫位的測試。與之前的測試類似，唯一的區別是當下肢抬高到足跟後時，齦溝的近側部分向前移位。
- 支點後部變化的動態測試。髖關節屈曲30°，膝關節小彎曲角度。完全伸展後，咔噠一聲消除脛骨的後半脫位。
- 患者位於膝關節90°屈曲位置時，患者體位後部“抽屜”的症狀。隨著小腿的被動後移，發生後半脫位。腳部向合併傷處移動。
- 測試脛骨外旋在所述患者的俯臥位，在30℃和90進行Ë膝關節屈曲。分離的後外側損壞結構給出在30℃在外旋最大增加，以及相關的傷害和後交叉韌帶ZLK增加在90過大的外部旋轉的程度ë屈曲。旋轉程度由脛骨內側邊緣和股骨軸線形成的角度來衡量。與對側比較是強制性的。超過10D的差異被認為是病理性的。
由於後十字韌帶的損傷很少被分離出來，因此所有患者都需要對其他膝關節韌帶進行臨床檢查。腹部和內收測試用於確定腓骨和腰椎側韌帶的不一致性。該研究在脛骨完全伸展位置和膝關節30°屈曲位置進行。通過矢狀面中脛骨的外展程度，可以判斷對囊 - 韌帶結構的損傷程度。膝關節30°屈曲時內翻偏離的增加表明損傷腓側副韌帶。在完全伸展的情況下，內翻偏差的額外輕微增加與這兩種結構的損傷相容。如果完全延伸有很大程度的內翻偏差，則可能會對ZLK，ZKS和PKS造成損傷。
診斷後十字韌帶損傷
射線檢查
射線照相是檢查膝關節最可靠的方法。評估放射照相圖像非常重要。髁間後部鈣化和骨贅不僅表示後十字韌帶的慢性損傷，而且可能干擾手術干預。在內側和股骨 - 髕骨關節中經常存在退行性改變。為了確定脛骨相對於股骨的後位移，執行具有負載的功能性射線照片。各種調整用於移動小腿。下肢放置在一個特殊的基座上，膝關節的彎曲角度為90°，腳是固定的，通過特殊的桿將柄部向後移動到最大位置。
磁共振成像
最具信息量的非侵入性器械檢查方法是磁共振成像（MRI），它可以顯示膝關節的骨骼和軟組織結構。
根據不同的作者，MRI診斷的準確性為78-82％。通過MRI，後十字韌帶斷裂的確定優於前十字韌帶。前十字韌帶比後十字韌帶亮。後十字韌帶的纖維平行，並且前十字韌帶的纖維扭曲。缺乏纖維的連續性或其混亂取向表明韌帶斷裂。完整的後十字韌帶從後面被定義為低信號強度的凸起的均勻結構。休息會增加信號的強度。出血區和水腫（伴有急性破裂）看起來像增加信號強度的有限區域。核磁共振是100％信息和完整的後十字韌帶斷裂。更難以識別韌帶部分破裂和損傷。隨著小腿的延伸，後十字韌帶在矢狀面上稍有後傾。
通常在後十字韌帶旁是連接外半月板的角和髖關節肢的纖維索。這是前或後半月板股韌帶（Wrisberg或Hemphrey）。
MPT可用於評估常規射線照片上不可見的彎月面，關節面和膝關節的狀況，並且無法通過計算機斷層掃描術來區分。然而，標準的MRI通常不能提供評估CLD的信息。
超聲檢查
超聲檢查允許迴聲結構檢查膝關節的軟組織，骨和軟骨表面的狀態也減少了迴聲確定組織水腫，在關節腔內或關節周圍結構的流體積聚。
研究十字韌帶最方便和最方便的地方是pop窩。這是韌帶遠端部位的附著部位。聲像圖上的兩條十字韌帶在矢狀切面中可見低迴聲帶。pop窩最好橫向檢查前十字韌帶。對側關節的比較研究是強制性的。
在股骨或脛骨的附著部位檢測到完全韌帶損傷為低迴聲或無迴聲的形成。部分或全部韌帶損傷表現為韌帶整體增厚。
超聲可用於檢測十字韌帶，膝關節半月板，側副韌帶，膝關節周圍軟組織結構的損傷。
治療後十字韌帶損傷
在急性損傷期間（2週）通過撕開上的內部髁大腿殘端後交叉韌帶可重新固定韌帶附著到使用關節鏡技術的解剖部位。
在補償進行保守治療，包括物理，旨在加強肌肉，防止脛骨，按摩器，電股四頭肌的刺激的異常後位移形式的膝關節的慢性後不穩定的情況。
只能及時消除膝關節的補償性或失代償性後背不穩定性。為此，通過穩定手術進行關節內自體塑形或異體塑形（例如lavsanoplastic）和關節外（旨在激活關節周圍肌肉的活動）。
分離和運動損傷芭蕾舞FSI 1 DITO如果損壞後交叉韌帶關節內穩定使用單束或髕腱移植的雙光束執行關節鏡手術。
使用來自髕韌帶的單束自體移植物的後靜態穩定
這種類型的外科手術的患者中用於與後交叉韌帶和半月板，所述副韌帶中的一個的病變，以及在殼體前後的不穩定性（即，前交叉韌帶的單步重建和後交叉韌帶）。
第一級中進行的診斷關節鏡膝關節腔中，執行所有必要的操作（例如，切除彎月面，前交叉韌帶的殘端切除，軟骨加工區和軟骨缺損，去除自由體內的）進行接枝圍欄髕韌帶。從額外的後內側入路，檢查脛骨的後緣並將其從瘢痕組織中釋放。通過與天然後交叉韌帶的位置類似於確定出口骨內信道的地方 - 1-1.5厘米的它的中間脛骨的後緣下方。在計算的脛骨管位置，針頭通過立體系統引導。要確定針的正確位置，請在側向投影中執行術中X光片。
沿著導絲引入空心鑽，其大小取決於骨移植塊的大小。為了避免損傷神經血管結構，使用特殊的防御者。
這時小腿的位置是前方的最大延伸。
接下來，檢查股骨內髁並選擇骨內管的位置，參考點是後十字韌帶的自然排列。在計算的地方，引導針。當股骨管是必要的，以保持膝蓋（110-120°）的正確定位的恆定彎曲角度和促進鑽孔通道和損壞的可能性降低到在外側股骨髁軟骨。在針上插入鑽頭並鑽出骨內管。
手術的下一個階段是進行膝關節腔內移植。移植物用乾涉鈦或可生物固定螺釘固定。在插入螺釘期間，有必要盡可能地擰緊移植物以避免將其纏繞在螺釘上。
當膝關節在膝關節處彎曲至90°並最大程度地從後半脫位位置退出時，將移植物用一個乾涉螺釘固定在脛骨管內。在將手術台固定在手術台上之後，執行直接和側向投影中的控制X光片。手術完成後，肢體與輪胎固定。在輪胎膝關節中的小腿的彎曲角度是20°。
使用雙光束移植物對膝關節進行後靜態穩定
該操作的指徵被認為是膝蓋的完全不穩定性（損傷後十字韌帶，前十字韌帶和側副韌帶）。對這種不穩定性使用雙束移植物可以充分消除脛骨旋轉。
在第一階段，類似地進行膝關節的關節鏡診斷和伴隨的關節內病理的必要手術操作。從髕骨韌帶採取13mm寬的自體移植物，並從髕骨和脛骨結節的下極取下兩塊骨塊。移植物的肌腱部分和一個骨塊被分成兩部分。
操作的下一階段（在脛骨上的後十字韌帶附著點的釋放，脛骨管形成）被以相同的方式使用單光束時移植作為進行。然後著手實施股骨運河。該中心通道被定位於前外側光束在7毫米從關節軟骨到7mm的邊緣的距離 - 從髁間窩和所述中心信道後內側束的屋頂 - 以4mm從關節軟骨和15mm的邊緣的距離 - 距離間窩的屋頂。在計劃點交替引導輻條，鑽通道，先zadnemedialny，然後anterolateral。接下來，執行移植。第一個被執行，後內部分冊被固定。然後，在固定在脛骨管移植物的脛骨膝關節遠端的完全伸展。此後脛骨的膝關節彎曲90°，前內側拉光束和從脛骨半脫位位置鎖定的最大可調導出。
關節鏡治療pop囊腫（Baker囊腫）
關節內損傷和膝關節疾病的非常頻繁的後果，顯著違反其功能和體力消耗的容忍，是在pop區形成的囊腫。根據不同的作者，膝關節不同病理過程中pop囊囊腫的概率是4％至20％。
Pop窩囊腫或貝克囊腫不是真正的囊腫。這些是pop窩中的容積形成物，其含有具有滑膜並且通常與膝關節相關聯的液體。
近年來關節鏡技術的傷害和膝關節疾病的診斷和治療，以及有關膝關節鏡檢查獲得的關節的解剖和功能特性的信息的廣泛引入，形成的基礎，在膕窩囊腫的治療提供了新的方向。使用關節鏡允許證明膕囊腫的區域發展為在不受損傷和退行性膝關節病關節內結構的二次病理變化。
Pop窩囊腫來源於膝關節粘膜囊 - 封閉的腔，有時是孤立的，其他部位與關節腔或鄰近的囊腫有聯繫。所述襯底囊腫發生變得拉伸袋膕區域與所述膝關節的所述腔連通（具體地，位於袋內側腓腸肌和半膜肌肌肉的肌腱之間）。膝關節腔內的液體體積的增加導致袋內液體的積聚和pop窩囊腫的發生。
進行關節鏡檢查可以顯示pop窩囊腫。它具有在膝蓋的，由關節空間的上方經常定位於它的中間部分的後部膠囊缺陷的形式，通常具有倒圓的形狀和3至10毫米的尺寸，至少 - 膠囊的槽狀的外觀缺陷，以12-15毫米。
恢復膝關節關節內結構的正常相互關係有助於治愈囊腫。為了防止囊腫復發並在檢測到囊腫吻合時獲得更可靠的治療結果，除了清潔外，還可使凝固囊腫凝固。