骨盆和四肢損傷

由於解剖結構特徵造成的骨盆損傷是一個大問題。在老年人中，骨盆損傷最常見的原因是自身生長高度下降。

最嚴重的骨折會產生更嚴重的影響，如車禍或高空墜落。在這種情況下，傷害的性質可以結合起來，傷勢嚴重（ISS> 16分）。孤立形式，流行率很低。重症監護室住院治療的適應症可能是創傷，伴隨著侵犯重要功能 - 血流動力學紊亂，休克。

ICD-10代碼

• S30腹部，腰部和骨盆淺表損傷
• S31打開腹部，腰部和骨盆的傷口
• S32腰骶脊柱和骨盆骨折
• S33腰椎和骨盆的囊韌帶裝置錯位，扭傷和損傷
• S34腹部，腰部和骨盆水平的神經和腰脊髓創傷
• S35腹部，腰部和骨盆水平的血管損傷
• S36腹部器官創傷
• S37骨盆損傷
• S38壓傷部分腹部，腰部和骨盆的損傷和外傷性截肢
• S39腹部，腰部和骨盆的其他不明確的損傷

盆腔損傷的流行病學

在和平時期，造成傷害的主要原因，特別是與死亡率高有關的傷害，被視為事故。據官方統計，2006年在俄羅斯，由於事故造成32,621人遇難。這一指標與2005年相比增加了4％。在所有類型的事故中，行人攻擊占主導地位，尤其是在大型住區。

[1], [2], [3]

四肢和骨盆嚴重受傷的結構

• 事故，司機，乘客（50-60％），
• 從摩托車墜落傷害（10-20％），
• 對行人的影響事故（10-20％），
• （katatrava）（8-10％），
• 壓縮（3-6％）。

據美國同事稱，肢體傷害的頻率不超過3％。有必要區分四肢骨折（骨折）和骨盆。骨盆損傷（根據文獻資料），死亡率為13-23％。造成不利結果的主要原因是大量出血。在後期的死亡結構中，並發症的發展被認為是重要的。根據國際數據，沒有性別差異。

ICU住院的原因

E對於盆腔骨折骨折中最常見的並發症是盆腔器官的損傷，並因此導致出血的發展。另外，骨盆骨的骨折顯著增加了栓塞並發症的發生率，這也在管狀骨的骨折中觀察到。

高致死率（成人約10％，兒童約5％）。出血是造成骨盆骨折骨折的至少一半死亡的直接原因。腹膜後出血和繼發感染並發症是兒童和成人患此類創傷的主要死亡預測因子。

在院前階段伴有骨盆骨骨折的動脈低血壓，死亡率可達50％。

據統計數據顯示，四肢開放性骨折，致死率增加至30％。

骨盆損傷的原因

關於骨盆創傷發生的解剖學特徵，需要發揮巨大的動能。應該指出的是，衝擊力越大，骨盆骨的傷害越多伴隨著對盆腔器官（膀胱，對陰囊器官，對婦女 - 子宮，卵巢）的損害。

在道路交通事故中，兒童最常見的傷害原因是 - 在行人（60-80％）時駕駛汽車，在汽車中時造成傷害（20-30％）。

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骨盆損傷分類

骨盆骨折

• 邊緣骨折 - 髂骨主動脈骨折，坐骨結節，尾骨，骶髂關節以下骶骨橫向骨折，髂骨
• 骨盆環的骨折不破壞其連續性
• 單一或雙側同一恥骨分支骨折
• 坐骨骨骼單一或雙側骨折
• 另一側是一側恥骨的一個分支和坐骨骨折
• 損壞骨盆環的不連續性
• 骶骨垂直骨折或骶骨側塊骨折
• 骶髂關節破裂
• 髂骨垂直斷裂
• 一側或兩側恥骨兩側骨折
• 一側或兩側恥骨和坐骨骨折（蝴蝶狀骨折）
• 骨折破裂
• 同時破壞前部和後部半環的連續性（Malgen型）
• 馬龍斯型的雙面斷裂 - 前後半環在兩側受損
• Malgens型的單側或垂直骨折 - 一側為前半環和後半環的骨折
• 傾斜的或對角線的Malgens型骨折是一側前半環和另一側後半部的骨折
• 骶髂關節破裂和聯合
• 恥骨聯合破裂與後半環骨折或骶髂關節破裂與骨盆前半部骨盆骨折的組合
• 髖臼骨折
• 髖臼邊緣骨折，可伴有後上髖關節脫位
• 髖臼底部骨折可伴有股骨中央脫位 - 頭部向盆腔內移位
• 當管狀骨損傷時，開放和閉合的骨折區別開來，伴隨著移位並且沒有移位

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骨骼創傷和骨盆骨折的並發症

• 出血性和創傷性休克。
• 脂肪栓塞。
• 敗血症。
• 肺動脈血栓栓塞。
• 肢體間隔綜合徵。
• 胃腸道壓力性潰瘍。
• 並發症的診斷和預防。
• 出血性休克。

休克是身體對創傷的適應性反應。應該記住，出血情況下的低血壓被認為是不利結果發作的預測因素。除了這個建議：

• 受傷時侵犯骨盆環的完整性伴出血性休克 - 骨盆骨折固定穩定，
• 受害者不會破壞骨盆環的完整性，血流動力學不穩定 - 早期血管造影栓塞或手術。

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脂肪栓塞

發展的頻率是未知的（在潛在疾病的臨床表現的背景下診斷可能是困難的）。死亡率為10-20％，伴隨著嚴重病理，功能儲備減少和老年人受到影響而增加。

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歷史

• 長管狀骨或骨盆損傷，包括骨科干預。
• 脂質的非腸道給藥。
• 預先給予糖皮質激素。

[19]

體檢

• 心血管系統是一個突然而持續的心動過速。
• 12-72小時後機械通氣背景下出現呼吸急促，呼吸困難，低氧血症進展。
• 伴隨著溫度升高的發燒出現。
• 泛發性皮疹，尤其是在腋下25-50％的病例中。
• 腦病增多。
• 視網膜出血（含脂肪包裹） - 檢查眼底時。

差分診斷

• PE。
• 血小板減少性紫癜。

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實驗室研究

• 血液的氣體組成（注意死腔的比例增加）。
• 血細胞比容，血小板和纖維蛋白原（血小板減少症，貧血和高纖維蛋白原血症）。
• 尿液檢測脂肪包裹物（傷後常見於受傷者）。

儀器數據

• 在對照射線照片上，觀察到雙側浸潤，發生在臨床圖像後24-48小時。
• 肺的CT。
• MRI對脂肪栓塞綜合徵的診斷不敏感，但它可以檢測肺組織的亞段缺陷。
• 經顱多普勒檢查發現，在明顯診所出現4天后才能檢測到栓塞症狀。
• 超聲心動圖在成人患者中具有有效的橢圓窗的診斷價值。

治療

提供足夠的氧氣輸送，通氣，ARDS治療，血流動力學穩定，足夠的容量狀態，預防深靜脈血栓形成，應激性潰瘍，營養狀況，腦水腫。

及時開展手術治療骨折穩定（參見手術治療方案）。

來自特定治療的藥物治療，除使用抗凝劑外，證明使用甲基強的松龍的有效性（在研究中，持續時間和劑量未確定）。

深靜脈和PE的血栓形成

由於預防深靜脈血栓形成和PE與所用藥物的副作用有關，因此分離出一組患者，使用治療的風險低於發生血栓栓塞並發症的風險。文學來源在這方面沒有明確的建議。對於臨床使用，提供了以下系統化的針對DVT預防的EAST實踐參數工作組的審查。

風險

證據類別A

• 年齡較大的群體是一個風險因素（沒有具體說明風險大幅增加的確切年齡），
• ISS和血液灌注治療的增加是一些研究中的風險因素，但薈萃分析並未顯示風險增加是一個主要因素，
• 研究中的管狀骨，骨盆骨和CCI骨折表現為深靜脈血栓形成和血栓栓塞並發症的高發生率。

使用低劑量的肝素預防DVT / PE

證據類別B

• 有證據表明，小劑量肝素被認為是高風險的預防劑。

證據類別C

• 那些有再出血或出血風險的人被認為是決定性的，不推薦使用肝素（即使是低劑量）。PE的預防是單獨考慮到風險而決定的。

使用下肢緊密包紮預防DVT / PE

證據類別B

• 沒有充分的證據表明，嚴密包紮降低PE與創傷相結合的風險

證據類別C

• 在具有脊柱創傷的受害者類別中，孤立研究表明其有效性，
• 對於下肢不能用包紮固定的傷員來說，使用肌肉泵可以減少PE的風險。

使用低分子量肝素預防DVT / PE

證據類別B

• 低分子量肝素用於預防DVT的患者骨盆骨折的下面損傷，其中必要的操作固定或長期臥床休息（> 5天），下肢（開放或多個在一肢）的複雜性骨折，其中必要的操作固定或長期臥床模式（> 5天），完全或不完全運動麻痺的脊髓損傷。

證據類別C

• 接受抗凝劑和抗血小板治療的多發傷患者應該（為了預防PE）接受低分子量肝素，
• 使用低分子量肝素或口服抗凝劑的可能性正在考慮患者DVT的高危人群（老年患者骨盆損傷，脊髓損傷，長期臥床（> 5天），和患者長期住院或計劃中的長期恢復損傷後數週功能）
• 低分子量肝素在顱內出血腦內出血的病例中尚未得到充分研究，安裝或取出硬膜外導管時不推薦使用。

卡瓦過濾器在治療和預防PE中的作用

證據類別A

• 肺栓塞的安裝靜脈過濾有無傳統跡象，儘管全抗凝治療，發展DVT和禁忌抗凝治療，DVT和大出血的概率，儘管療法的出現的高風險，在迴腸 - 股靜脈增加血栓重量（S），儘管以緩解低凝。

證據類別B

• 在大量PE後，在DVT或PE患者中安裝cava過濾器的擴展適應證，在髂靜脈中有大的浮選血栓，隨後的栓子在手術栓塞切除術期間或之後可能是致命的。

證據類別C

• 在下列情況下，為患有創傷後肺栓塞或DVT風險高的患者安裝腔靜脈濾器
• 進行具有高風險出血的抗凝治療的不可能性，
• 在以下段落中有積極的一個或多個答复，
• 嚴重閉合性顱腦外傷（格拉斯哥昏迷評分<8），
• 脊髓不完整的解剖學上的中斷或四肢癱瘓，
• 複雜骨盆骨折伴管狀骨骨折，
• 粉碎骨管的骨折。

超聲診斷和靜脈造影在PE和DGD中的作用

證據類別A

• 不使用靜脈造影術對有創傷的患者處方肢體的血管進行雙重掃描。

證據類別B

• 靜脈造影的適應症 - 多普勒研究中可疑的結果。

證據類別C

• 多普勒成像術是在懷疑有血栓形成的四肢全部損傷的情況下進行的，
• 重複多普勒圖像研究對於檢測無症狀臨床圖像患者的深靜脈血栓形成是必要的這種動態方法與靜脈造影相比靈敏度較低，
• 磁共振靜脈造影術檢查盆腔檢查中髂血管的血栓形成，其中多普勒超聲的敏感性甚至更低。

錐形的間隔綜合徵

肢體綜合徵（KSC）不被認為是肢體受傷的受傷人員的直接死亡原因。必須儘早診斷，無需等待壞死的發展，這大大降低了並發症的風險，讓您保持一個肢體，避免截肢，減少殘疾。

房室綜合徵形成的原因是四肢肌束間隙壓力增加。壓力增加的直接原因是肌肉纖維間隙的元素水腫，主要是肌肉質量。在這種綜合徵的病因結構中，電傷，使用抗休克服，崩潰綜合徵，某些類型的局部麻醉，關節鏡檢查，嚴重的深靜脈血栓形成等有下列情況。描述了由於醫源性原因導致的KSK病例。診斷是基於風險因素的識別。在臨床表現中，疼痛綜合徵的嚴重程度隨著時間的推移而增加，儘管足夠的鎮痛，感覺肢體出現感覺過敏，虛弱或高血壓。

被動肌肉運動導致疼痛加重。當參與神經叢病理過程時觀察感覺過敏。應該指出的是，對於這種症狀，鎮靜患者的診斷很困難。在這種情況下，客觀檢查遠端動脈脈搏觸診，皮膚蒼白，有助於。從診斷的手段方法，研究旨在研究神經傳導，使用MRI。其他診斷方法有爭議的數據（敏感性，特異性）。從實驗室的方法，使用肌酸激酶，肌紅蛋白測試，後期增加。

治療

減壓是影響功能結果的主要因素。不可逆轉的神經和肌肉損傷發生在6-12小時內，CCC發作後12小時內接受筋膜切開術的患者中只有31％有神經肌肉殘餘。相反，在超過12小時內手術的腦脊液患者中有91％有神經功能缺陷，20％的患者需要截肢。在CSC的125例fasciotomies中，由於延遲筋膜切開術，筋膜減壓不全或不充分，75％的病例進行了截肢。

在筋膜切開術後的其他治療方法中，推薦HBO作為一種旨在挽救肌肉細胞和神經乾的方法（證據水平E）。

並發症神經病XK從不同缺血引起度，肌肉纖維化，攣縮，橫紋肌溶解症和壞死。因此，避雷器，在這種情況顯著惡化預後的發展。

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預防應激性潰瘍

應該指出，長時間輸注組胺H2受體阻滯劑比丸劑注射更有效。

診斷骨盆和肢體損傷

在大多數情況下，即使在臨床檢查中，對於病變的孤立特徵，診斷也是不容置疑的。並發症的診斷是強制性的，特別是對於轉移到重症監護病房的適應症，因為危及生命的症狀在臨床表現中占主導地位，在這方面，它是在開始強化治療的情況下進行的。

管狀骨的骨折不難診斷。然而，並發症的發展需要警惕和及時的治療。

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調查

初級檢查的主要目的是立即發現危及生命的情況。排除因素是血液動力學的不穩定性，這需要強化治療，因為骨盆損傷中低血壓的發展導致高致死率。

在病歷中，他們研究過敏的存在，以前的手術干預，慢性病理學，最後一餐的時間以及創傷的情況。

後來他們研究：

• 傷口的解剖位置和傷口射彈的類型，撞擊時間（有關彈道的軌跡，身體位置的附加數據）以及四肢的槍傷，
• 受傷的距離（跌倒高度等）。有槍傷的情況下，必須記住，近距離射擊時傳遞更多的動能，
• 院前評估失血量（盡可能準確），
• 初始意識水平（以格拉斯哥昏迷評估量表評估）。當從院前階段運送時，有必要確定受害者對治療的護理和反應的量。

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額外的連續監測

• 動態血壓水平，心率
• 體溫，直腸溫度
• 血紅蛋白與氧飽和
• 用損傷綜合評估意識水平

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其他診斷

• 胸部和腹腔的X線攝影（如果可能的話）
• 超聲的腹腔和盆腔
• 動脈血的氣體
• 血漿中乳酸含量，鹼基缺乏和陰離子差異是組織灌注不足的指標。透視是使用食管多普勒成像技術作為一種有助於評估容量狀態的非侵入性指標
• 凝血圖（APTTV，PTI）
• 血漿中葡萄糖的含量，肌酸酐，殘餘氮，鈣和鎂 - 在血清中的含量
• 血型的測定
• 處於無意識狀態的女性決定了懷孕測試

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詳細檢查

必須記住的是，可能需要進行詳細的檢查和完整的實驗室檢查以及強化治療。

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體檢

在檢查當地狀況時，應注意病理活動性，而研究應謹慎並排除進一步的損害。

X射線研究

調查X線攝影。一定要執行胸部X光攝影。隨著並發症（肺炎，PE，脂肪栓塞）的發展而進行。

損傷的上下肢帶和骨盆損傷段的X線攝影。使用這種方法需要了解某些類型骨折的放射學方法。這需要輻射診斷方法部門的合格人員參與。

放射對比研究的尿路。尿頻，前列腺的異常位置或數字直腸檢查中的移動性，血尿 - 尿道或生殖器損傷的跡象。進行尿道造影診斷尿道損傷。在膀胱造影的幫助下可以檢測腹膜內和腹膜外的膀胱破裂，不透射線的物質通過Foley導管注射。腎損傷和腹膜後血腫被診斷為腹部CT掃描，這是針對每名患有血尿和穩定血流動力學的患者進行的。

CT是對盆腔器官造成損傷並排除腹膜後血腫。對於骨折的放射診斷，執行四肢放射攝影就足夠了。

當超聲檢查未顯示持續出血跡象時，開具血管造影術。此外，在進行這項研究時，可以栓塞血管以止血。

適應其他專家的諮詢意見

對於成功的治療和診斷策略，復甦，胸腔和腹部手術部門以及診斷單位（超聲，CT，血管外科，內窺鏡手術）的聯合工作是必要的。懷疑有尿道損傷，需要泌尿科醫生進行諮詢。

對受害者的更好的援助將在高度專業化的醫療機構中進行。如果沒有遵守領土原則，預測正在惡化，特別是在不穩定的受害者中。

治療骨盆和肢體損傷

由於所有骨盆損傷和管狀骨頭骨折，由於可能的並發症的發展，住院是必要的。入住ICU的指徵違反了重要功能。

藥物治療

治療受害者的主要組成部分是骨盆骨折，骨盆損傷。

止痛藥

執行足夠的鎮痛，應用區域麻醉方法。骨科手術後患者比骨折患者需要更多的疼痛緩解。在這方面，在急性期，靜脈注射阿片類藥物最有效。為了控制有效性，建議使用動態量表進行主觀疼痛評估。

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抗菌藥物

抗生素治療處方與骨盆和長骨和骨折，這是伴隨著侵犯皮膚（開放性骨折）的完整性的骨折所有受害者，因為患者的這種骨折是在化膿性並發症的高風險。

鑑於他們發展的頻率不同，這類受害者分為三類：

• I型骨折破裂皮膚完整性不超過1厘米深，皮膚創傷乾淨。
• II型開放性骨折，皮膚病變超過1厘米，不伴有軟組織粉碎。
• III型雙開放性骨折，或創傷性截肢的骨折，以及肌肉塊的大量破壞。
  • III A - 軟組織不會從骨碎片上脫落，手感柔軟且不緊張。
  • III B - 軟骨組織從骨膜剝離及其污染。
  • ⅢC - 與動脈血流受損相關的軟組織疾病。

抗生素治療的適應症：

• 用於預防目的的抗菌製劑在創傷和/或術中（譜 - 革蘭氏陽性微生物）後儘快施用。當傷口被土壤污染時，規定了抗梭菌製劑。
• 對於I型和II型，傷害後12小時內可以取消抗生素。III型抗生素治療持續至少72小時，前提是傷害不晚於傷後24小時開始。
• 免疫預防。除了使用開放性傷口血清外，建議使用多價免疫球蛋白來改善長期治療效果。

其他藥物組用於症狀治療。應該指出的是，許多傳統上使用的藥物未被證明在研究中有效。

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麻醉管理

麻醉助劑的體積取決於患者的臨床狀況，並根據所有麻醉規則進行。在四肢骨折理想的情況下，在沒有禁忌症的情況下，考慮應用區域性麻醉方法。在上肢帶受傷的情況下，也可以安裝導管以延長鎮痛時間。當治療不穩定骨盆骨折進行麻醉劑是必要的，以提供肌肉鬆弛劑，肌肉緊張的給藥之前骨盆固定由於屏蔽可能是用於抑制骨結構的發散的唯一機制。

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骨盆損傷的手術治療

手術干預的體積和固定骨折的方式由骨科醫師 - 創傷學家決定。應該牢記的是，骨折的早期固定可以降低並發症的風險。

及時修復可以減少臥床時間，治療費用並降低發生感染性並發症的可能性。

預測骨盆和肢體損傷

根據世界數據，TRISS量表的分數水平被認為是預後。為了評估損害的嚴重程度，使用了ISS量表。沉重被認為是一種創傷，在受害者分層的情況下，其數量> 16。

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