移植：適應症、準備、技術

臨床移植學是一種醫學知識和技能的綜合體，能夠將移植用作治療對傳統治療方法無反應的各種疾病的方法。

臨床移植領域的主要工作領域：

• 確定和選擇供體器官的潛在接受者;
• 執行適當的外科手術;
• 進行充分的免疫抑制治療以最大限度地延長移植物和受體的壽命。

根據診斷，手術，麻醉科和重症監護，免疫學，藥理學，和其他人的最現代化的方法，臨床移植的發展。反過來，臨床移植的實際需求，以刺激醫學這些領域的發展。

俄羅斯科學家V.P.的實驗工作促進了臨床移植學的發展。Demikhova在上個世紀40-60年代。他為各種器官的移植奠定了外科技術的基礎，但他的想法的臨床發展發生在國外。

第一個成功移植的器官是腎臟（Murray J.，Boston，USA，1954）。這是一項相關的移植手術：捐贈者是患有慢性腎功能衰竭的受助者的同卵雙胞胎。1963年，T Shtartsl在丹佛（美國）發起的臨床肝移植，但只有在1967年真正的成功已經實現它在同一年十Bariard在開普敦（南非）進行的第一次成功的心臟移植手術。1966年，美國明尼蘇達大學醫院的V. Kelly和R. Lillichay首次將胰腺移植到人體。患有慢性腎功能衰竭的糖尿病患者植入胰腺節段和腎臟。結果，這是第一次，患者幾乎完全康復 - 胰島素和透析失敗。胰腺是腎臟後的第二個器官，成功地從活體相關供體移植過來。同樣的操作也被明尼蘇達在1979年的大學製作，第一次成功的肺移植在密西西比診所（USA）進行J.哈代於1963年，並於1981年B.瑞茲（斯坦福大學，美國）已經成功，移植一個複雜的心臟-logkie。

1980年在移植學史上被認為是“環孢菌素”時代的開始，當時在英國劍橋的R. Calne實驗後，一種全新的免疫抑製劑環孢菌素被引入臨床實踐。這種藥物的使用顯著改善了器官移植的結果，並且可以實現具有功能性移植的受體的長期存活。

強RV，澳大利亞，1989年; Brolsh X上，美國1989年從活體片段（拉亞C，巴西，1988年肝移植 - 20世紀90年代後期80年代早期被打上了臨床移植的一個新的方向的產生和發展）。

在我國，第一例成功的腎移植由B.V.院士完成。彼得羅夫斯基1965年4月15日這項從活體捐獻者（從母親到兒子）的移植開始了國內醫學臨床移植學的發展。1987年，V.I院士。舒馬科夫第一次成功移植了心臟，並於1990年在俄羅斯醫學科學院外科研究中心（RSCC RAMS）的一組專家在A.K.教授的監督下。Yeramishantseva在俄羅斯進行了第一次原位肝移植。2004年，第一次胰腺移植成功（使用活體相關供體的遠端片段），並於2006年 - 小腸。自1997年以來，俄羅斯醫學科學院進行了相關的肝移植（SV Gauthier）。

移植的目的

醫療實踐和眾多的研究國內作者提出了大量的無法治愈的肝病，腎臟，心臟，肺，腸患者，其採用的治療傳統方法只能暫時穩定病情的存在。除了移植的人道主義價值觀的援助激進的形式，以維持生命，恢復健康，其明顯的社會效益和經濟效益相對於漫長，昂貴和沒出息的保守和姑息性手術。作為使用移植的結果，社會被歸還給其正式成員，保留了工作能力，創造家庭的可能性和兒童的誕生。

移植指徵

世界移植經驗表明，干預結果在很大程度上取決於對特定潛在接受者的適應症，禁忌症以及手術最佳時機的選擇的正確性。考慮到終身使用藥物引起免疫抑制的需要，疾病過程需要從移植時不存在和移植後的預期壽命角度進行分析。治療或手術治療方法無效是選擇供體器官潛在接受者的主要標準。

在確定兒童移植最佳時刻是孩子非常重要的時期。在器官移植他們的結果隨著年齡和體重的觀察改進不是為延遲的原因，例如，肝臟移植時，膽道閉鎖或嚴重肝功能不全。在另一方面，兒童的一個相對穩定的狀態下，例如，在膽汁淤積性損傷（膽汁發育不全，卡羅病，Baylera病等）中，在一個有效的腹膜或血液透析治療慢性腎功能衰竭允許直到它們上保守治療的背景達到穩定狀態以延遲該操作。然而，這期間打下移植不宜過長耽誤孩子的身體和智力發育還沒有變得不可逆轉。

因此，假設選擇潛在的器官移植受體的原則和標準如下：

• 存在移植指徵：
  • 表現為一種或多種危及生命的綜合徵，表現為不可逆轉的器官損害;
  • 保守治療的無效率和手術治療方法。
• 沒有絕對的禁忌症。
• 移植後有利的生活預測（取決於疾病的流行病學形式）。

移植的適應症對於每種特定器官都是非常特異的，並且由各種不同的分類方法決定。同時，禁忌症是非常普遍的，在選擇和準備移植任何器官的接受者時應予以考慮。

移植準備

術前準備是為了可能改善潛在接受者的健康狀況，並消除可能對手術過程和手術後期產生不利影響的因素。因此，我們可以談到潛在的供體器官接受者術前治療的兩個組成部分：

• 旨在消除或最小化移植的相對禁忌症的治療;
• 旨在維持患者的生命，預期移植並在手術時優化其身體狀況。

等待名單是登記需要移植一個或另一個器官的患者的文件。在它注意銘牌數據，診斷，建立的日期，疾病的嚴重程度，並發症的存在，以及該數據所必需的供體器官的選擇 - 血，人體測量參數，HLA分型的結果，預先存在的抗體的水平，等等。數據鑑於不斷更新進入新患者名單，改變他們的狀態等等。

由於在移植後期免疫抑制治療的背景下，患者可能會導致嚴重的並發症，因此患者不會被納入供體器官的候選列表中，因為它們可能會導致嚴重的並發症。根據傳染過程的性質，進行治療，效果由系列細菌學和病毒學研究控制。

藥物引起的免疫抑制，這是傳統舉行，以盡量減少慢性肝臟疾病，腎臟，心臟，肺的自身免疫性表現，並提供了高劑量的糖皮質激素的任命，造成各種感染性疾病發生發展和病原體的存在，它可以移植後激活了有利條件。因此，皮質類固醇治療術前準備期間取消，隨後細菌，病毒和/或真菌感染的病變的重組。

在對患者特別是兒童進行檢查的過程中，發現違反了不同嚴重程度的營養狀況，在肝臟和腎臟疾病患者中難以糾正含有大量蛋白質的高熱量混合物。出於這個原因，建議使用主要由支鏈氨基酸，必需氨基酸的酮類似物和植物蛋白組成的營養素，補充脂溶性維生素和礦物質的缺乏。患有等待移植小腸的腸功能不全綜合徵的患者必須完成完整的腸外營養。

對潛在接受者進行術前管理的一個重要組成部分是心理準備。

對患者狀態指標進行積分評估可以確定疾病的預後，並根據移植的緊迫性將患者分配到一個或另一個組：

• 需要持續重症監護的患者需要緊急手術。
• 需要住院醫療支持的患者通常需要在幾週內完成手術。
• 處於穩定狀態的患者可以期望移植數月，並且他們定期住院以防止慢性疾病並發症的進展。

移植供體器官

一個相關的移植已因配對器官（腎，肺）和某些anatomofiziologicheskih未成固體人體器官（肝，胰，小腸）的特殊屬性的存在成為可能，並通過不斷改進手術技術和parahirurgicheskih。

在這種情況下，三角形'生病，活體醫生“之間的關係不僅基於共同的道義立場時完全特權給病人，並與捐贈者的知情和自願的決定。

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移植手術的特點

活體供者手術的思想基礎是最大限度降低供體風險和獲得高質量移植的結合。這些干預措施具有許多不同的特徵，不能將它們歸類為一般的手術操作：

• 該操作在健康人中進行;
• 並發症對兩個人的生命和健康構成威脅 - 捐獻者和接受者;
• 在器官持續循環的條件下進行器官的活動或其片段的分離。

活體供體手術技術和麻醉的主要任務：

• 減少手術損傷;
• 盡量減少失血;
• 手術操作期間排除缺血性器官損傷;
• 減少移植時熱缺血的時間。

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灌注和保存零星移植

無論通過接枝獲得的類型的從供體移植物的身體撤出被置於無菌的冰盤，其中插管傳入容器後開始灌注保存溶液在40℃的溫度後，立即 目前，在相關移植的實踐中，“Custodiol”的防腐劑解決方案更為常用。充分灌注的標準 - 輸送純淨（無血液）從靜脈移植物的口防腐劑溶液。接下來，將移植物置於溫度為+ 40°C的防腐劑溶液中，在植入前將其存儲。

操作特點

移植可在腹腔或胸腔器官之前推遲操作困難的後果，所以決定將這些患者在一些潛在的收件人承擔，這取決於個人的經驗移植外科醫生。

移植的禁忌症

下禁忌移植理解，如果病人具有對生命的直接威脅的任何疾病或病症，並且不僅不能由移植被校正，但也可以作為加劇其隨後或免疫抑制治療致命的結果。有一定的組狀態，其中移植的性能，表明即使當它是從視預測的壽命對於特定患者的點明顯無意義的或有害的。

器官移植的禁忌是絕對的和相對的。由於絕對禁忌症考慮：

• 對包括中樞神經系統在內的重要器官功能的不可糾正的侵犯;
• 例如，結核病，艾滋病或任何其他不可治療的全身性或局部感染的體外感染過程;
• 被替換的身體外的腫瘤疾病;
• 伴隨著潛在疾病的畸形的存在，不受矯正並且與長壽命不兼容。

在積累臨床移植經驗的過程中，在等待手術期間訓練接受者和維持生命功能的方法得到改善。因此，一些禁忌症，以前被認為是絕對的，搬進相對禁忌證，即條件增加干擾的風險或複雜的技術執行的範疇，但是，如果成功的話，不手術後損害預後良好。

即使在新生兒時期，改善手術和麻醉技術也可以優化移植條件。例如，小孩的早期年齡被排除在禁忌症的數量之外。逐漸推高潛在接受者最大年齡的界限，因為禁忌症不是由伴隨疾病和預防並發症的可能性決定的。

在準備移植特定器官的患者的過程中，可以通過最小化甚至消除一些相對禁忌症（感染，糖尿病等）來成功校正狀態。

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反應排斥和免疫抑制治療

進入受體生物體，移植物成為免疫反應的原因和目標。對供體器官的反應包括連續細胞和分子過程的整個複合體，它們一起導致排斥綜合徵的臨床圖像。其發生的主要組分是先前存在的供體特異性HLA抗體和免疫系統對遺傳上外來的HLA抗原的“識別”。通過對供體器官組織的作用機制，排除以抗體活性（體液，過度排斥反應）和急性細胞排斥為主。應該銘記的是，這兩種機制都可以參與這一反應的發展。在移植後期，主要基於免疫複合機制的供體器官的慢性排斥發展是可能的。

免疫抑制治療方案的選擇取決於許多因素：供體器官的類型，血型的一致性，組織相容性的程度，移植的質量和受體的初始狀態。移植後期的各個階段的免疫抑制根據排斥反應的表現和患者的一般狀況而變化。

相關移植物的使用極大地簡化了藥物引起的免疫抑制的進行。當接受者的直系親屬是捐贈者時，這一點尤為明顯：父母或兄弟姐妹。在這種情況下，觀察到來自六種標準診斷的三種或四種HLA抗原的巧合。儘管排斥反應當然存在，但其表現如此微不足道以致於可以通過較小劑量的免疫抑製劑來阻止它們。拒絕相關移植物危機的可能性非常小，只有在未經授權的情況下才能取消藥物。

眾所周知的是，器官移植涉及整個收件人的供體器官的機能的時期免疫抑制治療。與其他移植的器官，如腎臟，胰腺，肺，心臟，小腸相比，肝臟佔有特殊的地位。它是一種對受體免疫反應具有耐受性的免疫活性器官。超過30年的經驗移植表明，當肝移植的正常免疫抑制平均長期生存比其他器官移植的高得多。約70％的供體肝臟受體顯示出10年的生存率。長期暴露肝移植物受體生物更真實，創建一個所謂的微嵌合體提供直至停用類固醇劑量的免疫抑製劑的逐漸減少，然後有利條件，在一些患者中，免疫抑制藥物的徹底取消因收件人有關的移植更加清晰初始組織相容性。

方法和隨後的護理

在腦死亡狀態下從捐贈者身上獲得移植物的原則

供體器官的過程中複雜的外科手術，這意味著得到適合移植的患者等待移植（多器官切除）屍體器官的最大可能數從一具屍體取出。在多器官撤退中，獲得心臟，肺，肝臟，胰腺，腸，腎。供體器官的實施器官捐獻區域協調中心的分佈，按照用於移植中心的區域之間的相容性參數（血液，組織配型，人體測量參數）以及有關的患者進行移植勢在必行適應症的基礎上，所有的操作一般輪候名單。世界移植實踐制定了器官多器官移除的程序。對其進行了各種修改，從而盡可能地保持器官的質量。直接在死者的身體，之後，器官取出，放入被運到目的地容器產生Kholodova器官灌注保存液。

用於植入的供體器官的最終準備直接在接受者所在的手術室中進行。培訓的目的是使移植的解剖特徵適應接受者的解剖特徵。在供體器官製備的同時，接受者根據選擇的植入選項進行操作。心臟，肝臟，肺臟，心臟，肺複雜和小腸移植期間現代臨床移植涉及與在它的位置（原位移植）供體的植入以後去除影響到的器官的。同時，腎臟和胰腺異位植入，而不必移除受體自身的器官。

從活體（相關）捐獻者獲取器官或其碎片

可以從活體供體獲得而不損害其健康的器官是腎臟，肝臟碎片，胰腺的遠端片段，小腸部位和葉部分。

來自活體供體的移植的無可爭議的優勢是獨立於屍體器官提供系統，並因此可以根據接受者的情況安排手術。

來自活體供體的移植物的主要優勢在於器官的質量，通過選擇以及在某些情況下通過製備相關的供體來預測。這是由於這樣一個事實，即對於一個相關的供體，實際上排除了供體的圍手術期對血流動力學和藥物的負面影響。例如，當使用屍體肝臟時，更嚴重的初始實質損傷的可能性總是大於相關移植。現代肝臟手術水平和器官保存方法允許從活體供體獲得高質量的移植，對缺血和機械損傷最小。

不像器官移植由於HLA單倍型的相似的特性獲得的死後，使用來自近親的器官或器官片段可以期望在受體其更有利的免疫適應。最終，世界領先的移植中心的結果表明，相關移植後移植受者和移植者的長期存活比屍體器官移植後有更好的長期存活。特別是屍體腎移植的“半衰期”大約為10年，而相關的時間則超過25年。

移植後期

在移植後期，理解移植器官功能正常的受者的生命。成人接受者的正常過程意味著從最初的疾病，身體和社會康復中恢復過來。對於兒童來說，移植後期應該保證更多的條件，如身體發育，智力發育和青春期。供體器官潛在接受者初始狀態的嚴重程度，手術干預的創傷和持續時間，再加上移植後免疫抑制治療的需要，決定了進行這些患者的具體情況。這意味著積極預防，診斷和消除並發症，旨在補償之前中斷的功能的替代療法，以及監測康復過程。

接受者進行術後時間的特點

多重危險因素，如長期大手術，排水的情況下，免疫抑制藥物，長期使用中心靜脈導管的存在 - 對於一個龐大而長期抗生素預防的基礎。為此，繼續開始的藥物頭孢III組或IV劑量代2000-4000 mg /天術靜脈內施用[兒童 - 100毫克/千克×天）]。抗微生物劑移位根據臨床實驗室和圖案按照菌群的用可檢測的細菌學檢查的靈敏度進行。所有的患者100-200毫克/天的劑量5 mgDkghsut的預防真菌感染和更昔洛韋）用於預防巨細胞病毒，皰疹病毒，和Epstein-Barr病毒感染的移植施用氟康唑劑量後的第一天。氟康唑的應用期對應於抗生素治療的時期。更昔洛韋的預防過程為2-3週。

通過平衡的腸胃外和腸內營養實現對營養狀況的糾正，並能夠最充分地補充能量成本並及時補償蛋白質代謝紊亂。在前3-4天，所有腸外營養給予所有接受者[35千卡/（千克）），這包括在輸液治療方案中。通過將新鮮冷凍血漿與白蛋白溶液組合進行替代治療。

需要連續使用皮質類固醇，以及開發侵蝕，並在後台應力術後早期上胃腸道的潰瘍性病變的傾向，提供了一種用於阻滯劑H2-組胺受體，抗酸包封裝置的強制性預約。

器官移植可以拯救生命，並恢復大量患有其他方法無法治癒的嚴重疾病的患者的健康。臨床移植需要醫生移植的廣泛知識不僅手術，而且在parahirurgicheskih特色菜，比如重症監護和體外排毒，免疫學和藥物進行免疫，預防和治療感染。

俄羅斯臨床移植學的進一步發展意味著為器官提供腦死亡概念的系統的形成，組織和順利運作。首先，這一問題的成功解決取決於人們對器官移植真正可能性的認識程度以及器官捐獻的高度人性化。