左肩胛骨疼痛：病因、预警信号、诊断和治疗

左肩胛骨疼痛是一种症状，而非诊断。疼痛的来源可能位于上背部的肌肉和筋膜、颈椎、肩关节、胸膜、心包、心脏、上腹部器官，甚至脾脏。因此，两个患者相同的疼痛部位可能提示完全不同的疾病——从肌肉拉伤到肺栓塞或急性主动脉综合征。[1]

疼痛的部位和性质都具有临床意义。静态运动后持续的疼痛通常提示肌肉骨骼疾病。手臂麻木伴放射性疼痛提示颈椎神经根病。吸气时加剧的刺痛需要排除胸膜、心包或血栓栓塞性疾病。压迫感、灼烧感、呼吸困难、冷汗和恶心等症状则需优先考虑心血管事件的发生。[2]

特别复杂的是，某些危险疾病并非始于“典型”的胸痛。美国心脏协会和美国心脏病学会的指南强调，缺血性疼痛不仅可能出现在胸部，还可能出现在肩部、手臂、颈部、背部和上腹部，并可能伴有呼吸急促和疲劳。因此，左肩胛骨下方的孤立性疼痛不能自动被诊断为“骨软骨病”。[3]

表1. 如何初步判断疼痛的性质

疼痛的本质	人们通常认为	尤其需要澄清的是……
手臂牵拉痛感在活动手臂或久坐后加剧。	肌肉拉伤、姿势不良、肩痛	工作中是否有压力、需要长时间伏案工作或搬运重物？
颈部到肩胛骨并延伸至手臂的刺痛、灼痛	颈椎神经根病	是否有麻木、无力或感觉减退的症状？
刺痛感，吸气、咳嗽、大笑时加剧。	胸膜、心包，有时是肺栓塞	是否有呼吸困难、心动过速、发烧等症状？
压迫感、灼烧感，伴有出汗和恶心	心肌缺血，急性冠脉综合征	是否有胸痛、乏力、恐惧等症状，以及其他风险因素？
一侧出现灼痛感，随后出现皮疹。	带状疱疹	皮肤上有没有出现水疱、瘙痒或灼痛感？
受伤后疼痛或左侧肋下区放射痛	胸部外伤，脾脏	是否受到撞击、跌倒、头晕或虚弱？

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最常见的原因

最常见的原因是肌肉骨骼疼痛。长时间保持静态姿势、使用不舒适的工作站、进行异常的体力活动、提举重物、肩胛间肌拉伤以及颈肩带生物力学紊乱都可能导致这种疼痛。疼痛通常局限于特定部位，可通过活动或触诊诱发，且缺乏明显的全身症状。疼痛常在晚上、电脑工作后以及试图向后或向上伸展时加剧。[5]

第二类重要的病因是颈椎神经根病。在这种情况下，病因位于颈椎，疼痛沿神经根放射至肩胛骨和手臂。典型症状包括刺痛或灼痛、麻木、颈部以下放射痛，有时还会出现手或前臂无力。颈部活动、用力或咳嗽通常会加剧这种疼痛。值得注意的是，相当一部分病例无需手术即可自行好转，但如果神经功能缺损加重，则需要尽快进行评估。[6]

第三类疼痛源于肩部。肩袖、肩峰下区和肩后部的一些疾病可表现为“肩胛骨”疼痛，尤其是在患者无法确定疼痛来源的情况下。肩部相关疼痛的典型症状包括抬臂、将手臂置于背后或进行过头顶活动时疼痛加剧，以及活动范围受限。夜间疼痛和侧卧于患侧时的压痛也提示疼痛可能源于肩部。[7]

第四类是心肺原因。这些包括急性冠脉综合征、心包炎、胸膜炎、肺炎、肺栓塞和急性主动脉综合征。这些病因尤其需要避免。心肌缺血可放射至背部和肩胛带。心包炎常引起疼痛，平躺和深吸气时疼痛加剧，坐起并前倾可缓解疼痛。当疼痛伴有呼吸困难、心动过速，有时还伴有咯血时，通常应考虑肺栓塞。[8]

第五类是带状疱疹。在特征性皮疹出现前的几天，可能只有沿皮节分布的灼痛、条索状单侧疼痛。因此，这种情况常被误诊为肌肉疼痛或“神经受压”。之后，会出现水疱性皮疹。最常见的并发症是带状疱疹后神经痛，即皮疹消退后持续存在的神经疼痛；据美国疾病控制与预防中心统计，约有10%-18%的患者会出现这种情况，老年人更为常见。[9]

最后，需要注意的是内脏牵涉痛。脾脏病变时，尤其是外伤后，左侧肋下区或左侧肋骨后方的疼痛可放射至肩部和肩胛骨。脾破裂是一种紧急情况，可伴有头晕、心动过速、血压下降和乏力。此外，如果出现上背部和肩胛间区疼痛，应警惕脊柱感染、肿瘤或骨折的“危险信号”，尤其是在有外伤、免疫抑制、癌症病史或夜间疼痛的情况下。[10]

表2. 左肩胛骨疼痛的主要原因

原因	典型症状
肌肉拉伤	与姿势、工作、负荷、局部疼痛的关系
颈椎神经根病	颈部至肩胛骨及手臂疼痛，伴有麻木和无力感
肩部病变	抬起手臂、将手臂置于背后时疼痛，夜间疼痛
心包炎	躺下和吸气时疼痛加剧，坐着向前倾时疼痛减轻。
肺栓塞	突发疼痛伴呼吸困难、心动过速，有时咯血
心肌缺血	背部有压迫感、灼烧感、出汗、恶心、呼吸急促，并伴有放射至背部的症状。
带状疱疹	单侧灼痛，随后出现皮疹
脾脏外伤或破裂	撞击后疼痛、乏力、头晕、左侧肋下区疼痛

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危险信号：何时需要紧急帮助

如果疼痛伴有胸闷或胸痛、呼吸困难、冷汗、恶心、严重乏力或晕厥，则必须立即就医。出现这些症状需要排除急性冠脉综合征。国内外的指南均明确强调，缺血性疼痛不一定局限于胸骨后方，也可能出现在背部、肩部、手臂、颈部和上腹部。[12]

另一种紧急情况是突发性刺痛伴呼吸困难，尤其伴有心动过速、咯血、紫绀、严重焦虑，或在长时间卧床、飞行、手术或静脉血栓形成后病情急剧恶化。此时首先要考虑肺栓塞。同样危险的是突发性剧烈撕裂样胸背痛，这种情况应高度怀疑急性主动脉综合征。[13]

腹部受到撞击、跌倒、车祸、左侧受到撞击或下肋骨骨折后，如果出现左侧肋骨后方疼痛，并放射至肩部或肩胛骨，伴有头晕、乏力或脉搏加快，也需要进行紧急评估。这需要排除脾脏损伤和内出血的可能性。[14]

不那么紧急但仍然严重的症状包括发热、不明原因的体重减轻、夜间疼痛、进行性手臂无力、步态异常、已知癌症以及严重的免疫抑制。胸椎和颈椎疼痛指南特别将这些因素视为早期影像学检查和寻找危险病因的依据。[15]

表3. 您不能等待的情况

情况	为什么它很危险？
疼痛伴呼吸困难、冷汗、恶心	可能发生急性冠脉综合征。
吸气时疼痛加剧，并伴有心动过速或咯血	可能发生肺栓塞。
胸部和背部突然出现剧烈疼痛	可能发生急性主动脉综合征。
左侧或腹部受伤后疼痛	必须排除脾脏损伤的可能性。
手部无力、麻木和功能障碍症状逐渐加重	可能会出现严重的神经根或其他神经损伤。
发热、体重减轻、夜间疼痛、癌症病史	必须排除感染、肿瘤和复杂的脊柱病变。

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诊断

检查总是从病史询问和体格检查开始。医生会确定疼痛何时开始，是否与手臂或颈部活动有关，吸气时是否会加剧，以及是否存在发热、咳嗽、呼吸急促、心悸、皮疹、麻木、外伤或癌症病史。即使在这个阶段，通常也能区分可能的机械性疼痛和需要心脏、肺部或紧急治疗的情况。[17]

即使怀疑是心脏原因，标准检查也包括心电图和高敏心肌肌钙蛋白（HSC）检测。胸痛指南指出，HSC是诊断急性心肌梗死和更准确地排除心肌损伤的首选生物标志物。[18]

如果怀疑肺栓塞，诊断分阶段进行：首先评估临床概率，如果概率较低或中等，则使用D-二聚体检测，如果结果呈阳性，则进行肺动脉CT扫描。如果概率较高，则立即进行影像学检查。这种分步骤的方法体现在欧洲指南中。[19]

疑似心包炎、胸膜炎或肺炎时，听诊、血氧饱和度、胸部X线检查、超声心动图检查以及必要时的CT扫描都非常重要。在心包炎中，超声心动图检查不仅用于确诊，还用于评估心包积液及其对心脏充盈的影响。[20]

如果心肺原因的可能性不大，但颈部、手臂、神经系统症状或长期持续性疼痛是主要病因，则应考虑进行颈椎或胸椎影像学检查。然而，一个重要的原则是：并非所有疼痛都需要立即进行影像学检查。颈椎和胸椎疼痛指南特别建议对出现危险信号、脊髓病、外伤、疑似癌症、感染或持续性神经功能缺损的患者尽早进行影像学检查。并非所有患者都需要进行电诊断检查，电诊断检查在鉴别神经根性疼痛和周围神经病变方面尤为有用。[21]

表4. 需要开展哪些研究以及何时开展

学习	它在什么情况下特别有用？
心电图	任何心脏病因的可能性
高敏心肌肌钙蛋白	如果怀疑患有急性冠脉综合征
D-二聚体	肺栓塞概率较低或中等
肺动脉计算机断层扫描	如果D-二聚体呈阳性或存在较高的血栓栓塞风险
超声心动图	如果怀疑患有心包炎、心包积液或心包填塞
胸部X光片	咳嗽、发烧、呼吸困难、受伤
颈部或胸部磁共振成像	如果出现持续性神经系统症状或危险信号
肌电图和神经传导研究	何时区分神经根性疼痛和周围神经病变

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鉴别诊断

机械性疼痛通常根据其位置、与运动的关系、触诊和负荷进行描述。患者通常可以用手指指出疼痛部位。颈椎神经根病引起的疼痛通常始于颈部或肩部，然后向下放射至肩胛骨和手臂，并伴有感觉异常或无力。如果疼痛是由肩部引起的，肩部活动比颈部活动更容易诱发疼痛。[23]

心包炎和胸膜炎的疼痛与呼吸和体位的关系有所不同。心包炎通常在坐着或身体前倾时疼痛较轻，而躺下时疼痛加剧。胸膜炎的疼痛会随着吸气和咳嗽而加剧。缺血性疼痛通常被描述为压迫感、灼烧感、挤压感或沉重感，并且常常伴有全身症状，尽管也有许多例外。[24]

如果出现单侧灼痛或刺痛，尤其是当该区域皮肤变得敏感并出现皮疹时，应考虑带状疱疹。如果肩胛骨下方疼痛伴有左侧肋骨下方不适、乏力、头晕或外伤史，则怀疑脾脏病因。[25]

当疼痛并非由劳累引起，而是持续进行性加重，夜间痛醒，并伴有发热、体重减轻、贫血、已知肿瘤或免疫缺陷时，应寻找肿瘤、感染或全身性病因。在这种情况下，“休息和涂抹药膏”的建议不应仅限于此。[26]

治疗

治疗的主要原则很简单：治疗疼痛的根源，而不是肩胛骨本身。因此，试图将每个人都诊断为“肌肉痉挛”是危险的。如果出现危险信号，首先要排除危及生命的疾病，只有在排除这些疾病之后，才会讨论止痛和康复治疗。[27]

对于最常见的机械性和姿势性疼痛，重点在于保持可耐受的活动量，逐步恢复正常作息，进行治疗性锻炼，调整工作站，以及训练颈部、肩胛带和肩胛间区域的肌肉。对于颈肩关节疼痛，临床物理治疗指南支持进行活动范围练习、肩胛带耐力训练和加强肩胛稳定肌群的训练。[28]

必要时，可使用药物控制症状，最常用的是非甾体类抗炎药；在某些情况下，医生可酌情使用短期肌肉松弛剂或其他药物。对于颈椎神经根病，目前尚无充分的循证医学证据支持具体的治疗方案，但保守治疗，包括物理疗法、拉伸、有时需要牵引以及药物治疗，仍然是标准的首选方法。大多数患者无需手术即可康复。[29]

如果疼痛源于肩关节或肩袖，治疗的关键在于限制诱发负荷，特别是避免过顶作业，并制定针对性的康复计划。重点并非完全休息，而是进行有控制的活动和功能恢复。如果出现严重肌力减弱、损伤、疑似肌腱断裂或持续活动受限的情况，则需要进行面对面的骨科医生评估。[30]

对于心包炎，治疗通常侧重于抗炎治疗和秋水仙碱，因为这种联合用药可以减轻症状并降低复发风险。然而，患者不应自行治疗，而应寻求确诊并监测并发症，特别是心包积液和心包填塞。[31]

对于带状疱疹，早期抗病毒治疗至关重要。世界卫生组织和美国疾病控制与预防中心强调，在皮疹或早期症状出现后72小时内开始使用抗病毒药物最为有效。这可以减轻疾病的严重程度并降低并发症的风险。建议50岁及以上成人以及19岁及以上免疫功能低下成人接种重组带状疱疹疫苗进行预防。[32]

心脏、血管、血栓栓塞和创伤性病因只能在急诊医疗系统中进行治疗。出错风险很高：心脏病发作时，必须进行快速心电图和肌钙蛋白检测；血栓栓塞时，必须确诊并进行抗凝治疗；急性主动脉综合征时，必须进行紧急血管和心脏手术；脾损伤时，必须进行紧急血流动力学评估，并根据情况进行手术治疗。[33]

表5. 治疗方法取决于病因

原因	基本战术
肌肉骨骼疼痛	适量活动、锻炼、姿势矫正、症状控制
颈椎神经根病	保守治疗、物理疗法、神经系统监测
肩部病变	缓解触发点运动、康复治疗、骨科医生治疗持续性症状
心包炎	确诊、抗炎治疗、秋水仙碱、控制积液
带状疱疹	早期使用抗病毒药物，缓解疼痛
急性冠状动脉综合征	急诊护理和心脏途径
肺栓塞	紧急诊断和住院治疗
脾破裂	紧急外科评估

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预防

预防机械性疼痛的关键在于人体工程学和规律运动。长时间保持同一坐姿、头部前倾、手臂缺乏支撑以及肩胛骨稳定肌无力都会导致颈胸交界处慢性劳损。定期休息、调整屏幕高度以及进行肩部锻炼可以有效降低疼痛复发的风险。[35]

心血管代谢预防对于预防严重并发症也很重要：控制血压、戒烟、治疗血脂异常、糖尿病、肥胖症以及增加日常体力活动。这些并非“泛泛之谈”，而是降低某些疾病发生概率的方法，这些疾病有时最初表现为左肩胛骨疼痛。[36]

对于老年人和免疫系统较弱的患者，接种带状疱疹疫苗是一种额外的预防措施，因为它能降低患带状疱疹本身和带状疱疹后神经痛的风险。[37]

预报

预后完全取决于潜在病因。对于肌肉骨骼疼痛、姿势过度负荷以及相当一部分颈椎神经根病，预后通常良好，尤其是在早期开始积极康复治疗且不延误纠正潜在因素的情况下。[38]

带状疱疹的预后通常也较好，但有些患者会出现长期神经疼痛，而且这种风险会随着年龄的增长而增加。因此，早期治疗和预防性接种疫苗具有实际意义。[39]

如果疼痛是由急性冠状动脉综合征、肺栓塞、急性主动脉综合征或脾破裂引起的，预后直接取决于识别和治疗的速度。对于这些情况，主要的“预后因素”是不要在家等待，也不要将危险症状归咎于肌肉问题。[40]

常问问题

1. 左肩胛骨疼痛可能是心脏问题引起的吗？
是的。缺血性疼痛不仅会出现在胸部，还会出现在肩部、手臂、颈部、背部和上腹部。尤其需要警惕的是压迫感、灼烧感、呼吸急促、冷汗和恶心。[41]

2. 什么情况下疼痛更可能与肌肉有关？
当疼痛与不良姿势、电脑工作或手臂活动相关，可通过触诊发现，休息后疼痛减轻，且不伴有呼吸困难、发热、严重虚弱或神经功能缺损时，疼痛更可能与肌肉有关。即使在这种情况下，如果疼痛持续或加剧，也需要进行面对面评估。[42]

3. 颈椎可能是罪魁祸首吗？
是的，这是肩胛骨牵涉痛最常见的原因之一。颈椎神经根病表现为颈部放射至肩胛骨和手臂的疼痛、麻木、刺痛、无力，以及颈部活动时症状加重。[43]

4. 如果出现灼痛、条状疼痛，随后出现皮疹，应该怎么办？
您应该尽快就医，因为这是带状疱疹的典型症状。抗病毒药物在最初 72 小时内效果最佳。[44]

5. 是否必须立即进行磁共振成像（MRI）检查？
并非总是如此。在没有危险信号和严重神经系统症状的情况下，通常首先进行临床评估。对于有外伤、癌症病史、感染、脊髓病、进行性神经功能缺损或不明原因的持续性疼痛等情况，早期影像学检查尤为必要。[45]

6. 何时需要叫救护车？
当疼痛伴有呼吸困难、胸闷、冷汗、恶心、昏厥、胸背部突然剧烈疼痛、咯血，或左侧腹部受伤后出现进行性虚弱和眩晕时。[46]

专家要点

1. 医学博士、心脏病学教授、休斯顿卫理公会戴维斯妇女心脏中心主任、2021 年全国胸痛指南负责人 Martha Gulati 指出：背部、肩部和上腹部疼痛可能是缺血性疼痛的等效表现，因此疼痛部位不在胸部并不能排除心脏原因。[47]

2. 埃里克·伊塞尔巴赫医学博士、理学硕士，麻省总医院胸主动脉中心联合主任、哈佛医学院副教授、2022 年主动脉指南的主要作者：当怀疑急性主动脉综合征时，早期识别、快速影像检查以及由经验丰富的多学科团队进行管理至关重要。[48]

3. 美因茨大学临床研究教授兼血栓与止血中心医学主任、欧洲肺栓塞指南的主要作者之一 Stavros Constantinides 医学博士指出：血栓栓塞的诊断不应基于直觉，而应基于结构化的算法——临床概率、D-二聚体，然后是影像学检查。[49]

4. Massimo Imazio，心脏病学教授，乌迪内圣玛丽亚德拉米塞里科迪亚大学医院心脏病科主任，欧洲心肌炎和心包炎指南工作组成员：体位依赖性疼痛，即平躺和吸气时加剧的疼痛，需要考虑心包炎，秋水仙碱仍然是降低复发风险的重要治疗手段。[50]