更年期药物：草药、顺势疗法、现代医学

更年期“最佳”用药并非指一个通用的清单，而是指根据具体症状、年龄、末次月经时间、风险因素和个人偏好，选择最佳的药物。激素疗法仍然是缓解潮热、盗汗和泌尿生殖系统更年期综合征症状最有效的方法，但并非适用于所有人，且始终需要进行个体化的获益风险评估。国际临床指南和专业学会的立场声明均证实了这一点。[1]

现代疗法的关键概念是选择合适的起始治疗时机。对于60岁以下或绝经后10年内的女性，适当的低剂量治疗的获益风险比通常最为有利。给药途径、激素类型以及是否需要保护子宫内膜都非常重要。与口服制剂相比，经皮给药和低剂量给药与较低的血栓并发症风险相关，这一点已在相关立场文件中有所体现。[2]

有些患者无法或不愿服用激素类药物。对于他们来说，有效的非激素类处方药选择包括：选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、加巴喷丁、奥昔布宁以及靶向体温调节中枢神经激肽受体的新一代药物。这些方法均已获得官方推荐，并在随机试验中证实了其疗效。[3]

如今，“新一代”一词主要指的是神经激肽受体拮抗剂。菲佐利坦于 2023 年获批，伊利扎尼坦于 2025 年获批。这些非激素类药物针对潮热的根本原因，为有激素禁忌症或不愿使用激素的女性提供了更多选择。[4]

表1. 快速参考：症状和治疗重点

主要症状	第一行	停止激素治疗的替代方法	重要提示
潮热和盗汗	低剂量激素疗法	选择性血清素再摄取抑制剂、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、加巴喷丁、奥昔布宁、神经激肽受体拮抗剂	心血管和血栓风险评估
潮热引起的睡眠障碍	如上所述 + 睡眠卫生	加巴喷丁、依林扎奈坦或非佐利坦	按便携性选择
尿路干涩、性交疼痛、反复尿路感染	阴道雌激素	阴道用普拉睾酮，奥斯培米芬	外用制剂的全身吸收极少。
情绪波动、焦虑	抑郁症评估	选择性血清素再摄取抑制剂、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂	考虑与他莫昔芬的兼容性

如何系统地选择治疗方案：协作决策的步骤

第一步是症状评估。医生和患者讨论潮热、睡眠障碍、泌尿生殖系统不适的频率和严重程度，以及它们对日常生活的影响。这有助于确定最重要的治疗目标以及合适的初始剂量和剂型。指南建议对目标症状进行分类，并使用潮热日记和生活质量量表监测其动态变化。[5]

第二步是检查禁忌症。在开始激素治疗前，应排除乳腺癌和子宫内膜癌、未控制的高血压和活动性血栓形成。选择非激素治疗时，应考虑药物相互作用，例如，某些抗抑郁药对乳腺癌治疗后女性他莫昔芬代谢的影响。[6]

第三步是选择给药途径和剂型。对于血管舒缩症状，可采用口服和经皮给药途径；对于泌尿生殖系统更年期综合征，首选局部雌激素或普拉睾酮；对于激素禁忌症，建议采用已证实有效的非激素疗法。重要的是，应事先与患者讨论预期疗效持续时间和安全性监测计划。[7]

第四步是定期重新评估。建议在 6-12 周后进行疗效和耐受性监测，随后定期调整剂量并确定是否需要继续治疗。治疗持续时间的决定需根据个体情况而定，并考虑年龄、骨质疏松性骨折风险和个人意愿。[8]

表2. 禁忌症和注意事项：开始前需要检查的内容

药物组	绝对禁忌症	需要特别护理
激素疗法	活动性或既往激素依赖性肿瘤、静脉血栓栓塞、中风、严重肝病	先兆性偏头痛、高血压、肥胖——偏好透皮制剂和低剂量
抗抑郁药	个人不耐受	服用他莫昔芬时，应避免使用强效细胞色素 P450 酶抑制剂；建议使用文拉法辛。
加巴喷丁和奥昔布宁	过敏反应	嗜睡、口干——逐渐增加剂量，评估耐受性
神经激肽受体拮抗剂	严重肝功能衰竭	按照说明书标签上的指示监测肝酶。

根据专业协会和药品标签上的立场。 [9]

激素疗法：何时是最佳选择以及如何使其更安全

激素疗法是控制潮热和盗汗最有效的选择，也是绝经期泌尿生殖系统综合征的一线治疗方法。如果子宫存在，则必须使用孕激素进行子宫内膜保护；如果子宫已消失，则可单独使用雌激素。剂量和给药途径的确定遵循“最小有效剂量，并考虑患者意愿和风险”的原则。[10]

给药途径很重要。与口服制剂相比，透皮给药系统和凝胶在静脉血栓栓塞和可能的中风风险方面表现更佳。对于存在肥胖和高血压等风险因素的女性，这种给药策略更为可取。低剂量方案可降低风险并保持对潮热的疗效。[11]

对于绝经期泌尿生殖系统综合征，与全身性雌激素相比，局部雌激素在治疗阴道症状方面具有更优的获益风险比，且全身吸收量极低。对于绝经后妇女的复发性尿路感染，阴道雌激素可减少发作频率，泌尿外科临床指南也支持这一观点。[12]

激素治疗期间的监测包括：在 6-12 周后评估疗效和耐受性，监测血压，以及根据临床需要进行必要的实验室检查。停药没有“自动”的严格期限：治疗持续时间取决于获益与风险、症状以及个人意愿的平衡。[13]

表3. 激素疗法的形式：优点、缺点及适用人群

形式	优点	缺点	它适合哪些人群？
透皮贴剂和凝胶	血栓形成风险较低，剂量灵活	可能出现皮肤反应。	血栓形成和代谢紊乱的风险因素
口服片剂	便利性，多种组合方式	对凝血和肝脏代谢的影响更为显著	在无风险因素且代谢状况良好的情况下
阴道雌激素	局部症状缓解效果最佳，全身暴露量最小	系统性潮汐无法解决	用于治疗尿路干涩、性交疼痛、复发性尿路感染
含左炔诺孕酮的宫内节育系统方案	可靠的子宫内膜保护，避孕	需要安装	如果需要子宫内膜保护和避孕

临床指南和立场声明支持给药途径和适应症的差异。 [14]

非激素类处方药选择

选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）可降低潮热的发生频率和严重程度，其中帕罗西汀、西酞普兰和文拉法辛的循证医学证据最为充分。药物的选择取决于伴随症状、耐受性和潜在的药物相互作用，例如与他莫昔芬合用时，通常首选文拉法辛。[15]

加巴喷丁有助于缓解潮热和睡眠障碍，尤其适用于夜间盗汗较多的情况。随机试验表明，缓释型羟丁宁可以减轻潮热，但更容易引起口干和便秘，因此需要进行剂量调整和耐受性监测。[16]

可乐定可以缓解潮热，但其耐受性往往限制了它的使用，一些专业学会由于其不良副作用，不再常规推荐使用。处方决定需根据个体情况做出，并基于对血压、日间嗜睡和口干的评估。[17]

神经激肽拮抗剂是一类新型的非激素类药物，作用于下丘脑的体温调节神经元。这些药物可以缓解潮热，且不影响雌激素受体，因此对于激素治疗禁忌症患者或乳腺癌治疗后的患者来说，是一种可行的选择。[18]

表4. 非激素类药物的工作剂量和注意事项

班级	起始剂量示例	特别有用的时候	常见不良事件
选择性血清素再摄取抑制剂	晚上服用帕罗西汀 10 毫克	无需服用他莫昔芬，即可缓解潮热和焦虑	恶心，性欲减退
血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂	文拉法辛 37.5-75 毫克	对于服用他莫昔芬的患者，可缓解潮热症状。	恶心、出汗
加巴喷丁	睡前服用 300 毫克，并逐渐调整剂量	用于治疗盗汗和睡眠障碍	困倦、头晕
奥昔布宁缓释片	每日一次或两次，每次2.5-5毫克。	缓解潮热和多汗症	口干、便秘
神经激肽受体拮抗剂	每日一次，每次服用45毫克非唑利坦	非激素靶向治疗方案	监测肝酶

剂量和限制依据立场文件和说明制定。 [19]

“新一代”：神经激肽受体拮抗剂

非唑利坦是首个获批的3类神经激肽受体拮抗剂，用于缓解中度至重度潮热。该药物作用于体温调节的关键神经回路，并非激素。药品说明书强调需要监测基线和长期肝酶水平。在欧洲，非唑利坦已获得监管机构的积极评价，并已发布评估报告。[20]

Elinzanetant 是一种 1 类和 3 类神经激肽受体拮抗剂，于 2025 年获批用于治疗绝经后妇女的潮热。该药每日服用一次，临床试验表明，它可以降低潮热的发生频率和严重程度，并改善睡眠。监管机构已发布批准文件和说明书，其中包含详细的注意事项和监测建议。[21]

神经激肽拮抗剂对雌激素禁忌的女性以及不能耐受或不愿接受激素治疗的女性尤为重要。在选择药物时，需要考虑药物相互作用、安全性监测要求和个体耐受性。两种独立分子的出现证实了该方法的成熟，并扩大了非激素靶向治疗的适用范围。[22]

对于严重潮热，尤其是有癌症病史、血栓病史或心血管风险较高的患者，可考虑将神经激肽受体拮抗剂作为早期非激素治疗选择。医生应与患者协商，权衡利弊后做出决定。[23]

表5. fezolinetant与elizanetant的比较

范围	菲佐利坦	埃林扎内坦特
目标	神经激肽受体3类	神经激肽受体1类和3类
接收模式	每日一次，每次 45 毫克	每日一次，每次 60 毫克
监管状态	2023年获得美国和欧洲批准	预计2025年在美国获批，欧洲已做出积极决定。
关键安全特性	监测肝酶	根据标签提供的安全监测建议
它尤其适合哪些人？	激素戒断反应，中度至重度潮热	同样，研究表明，睡眠也可能得到改善。

根据监管机构提供的材料和对类别机制的审查。 [24]

更年期泌尿生殖系统综合征：局部治疗和全身治疗方案

对于干燥、灼热、瘙痒、性交疼痛和尿路感染频发等症状，阴道雌激素（乳膏、片剂或阴道环）是首选治疗方案。它们可以恢复黏膜营养和微生物群，并降低绝经后妇女复发感染的风险。这一点在现行的泌尿系统感染指南中已有记载。[25]

如果雌激素存在禁忌或不适宜使用，则可选择非激素替代疗法：阴道内给药的普拉睾酮。它在黏膜细胞内转化为活性性激素，可改善营养状况，且无明显的全身性副作用。其疗效和安全性已得到美国和欧洲监管机构的证实。[26]

奥斯佩米芬是一种选择性雌激素受体调节剂，用于全身治疗，适用于绝经后妇女的性交疼痛和阴道干涩。它在阴道组织中作为激动剂发挥作用，在子宫内膜中作为拮抗剂发挥作用，在可控风险下提供临床疗效。适应症和剂量已更新至最新说明书。[27]

局部雌激素、普拉睾酮和奥培米芬的选择取决于症状的严重程度、患者偏好、合并症和耐受性。对于频繁尿路感染，建议使用局部用药作为预防措施；如果以性交疼痛为主，则可考虑使用奥培米芬。[28]

表6. 绝经期泌尿生殖系统综合征的变异

准备	形式	优点	限制
局部用雌二醇	乳膏、片剂、环	高效、系统暴露量极低	不能治疗全身性潮热
普拉睾酮	阴道排卵	改善营养和分泌	最初每天使用，然后进行维护
奥斯佩米芬	口服片剂	对性交疼痛和阴道干涩的益处	系统性影响，风险因素评估是强制性的

数据来自说明书和监管机构的审查。 [29]

草药疗法和膳食补充剂：证据怎么说？

大豆和异黄酮长期以来被认为是一种温和的替代疗法。但近期的系统评价表明，其疗效不一，且缺乏对潮热和生活质量的持续、具有临床意义的疗效，相关研究也常常引发利益冲突的担忧。因此，异黄酮不能被视为治疗潮热的可靠方法。[30]

红三叶草的疗效尚无定论：一些研究表明其能轻微缓解潮热，而另一些研究则显示无效。由于证据质量参差不齐，且提取物的标准化程度也存在差异，因此难以将其作为常规疗法。在缺乏一致疗效的情况下，该疗法不被视为一线治疗方案。[31]

快乐鼠尾草在一些小型随机试验和综述中进行了研究，结果表明它可以降低潮热的发生频率和严重程度。然而，证据质量和效应量有限，因此，对于积极配合治疗的患者，快乐鼠尾草仅应作为辅助治疗选择，而不应期望其具有显著疗效。[32]

黑升麻的疗效数据存在争议，安全性方面也有报道称可能造成肝损伤，但因果关系尚存争议，且取决于产品质量。一项欧洲评估强调了其疗效的不稳定性，并指出使用成分不明的补充剂时需谨慎。应仅使用标准化制剂，但此类制剂不被视为一线治疗方案。[33]

表7. 草药疗法：简要评估

方法	对潮汐的影响	证据质量	安全须知
大豆异黄酮	从无效果到效果甚微	中等至低	与甲状腺治疗的潜在相互作用
红三叶草	结果喜忧参半	低的	理论上，可能与抗凝剂发生相互作用。
圣人	小型研究中的适度减少	低的	可能会出现口苦，但这种情况很少见。
黑升麻	不一致	低的	罕见肝毒性报告，提取物质量问题。

系统评价和监管评估总结。 [34]

顺势疗法治疗更年期：对证据的客观审视

对顺势疗法治疗潮热和其他更年期症状的疗效进行系统评价表明，缺乏高质量的证据支持其疗效优于安慰剂。个别观察性研究和小规模随机试验并未改变证据不足的总体结论。[35]

国家和国际卫生组织均不推荐使用顺势疗法治疗任何疾病，认为其疗效未经证实。使用此类疗法代替已被证实有效的治疗方法可能会延误有效治疗。如果患者希望讨论顺势疗法，务必坦诚告知其证据基础薄弱。[36]

即使是“无害”的产品也可能存在相互作用，或者含有浓度不可预测的活性成分。因此，任何替代疗法的选择都应与医生讨论，以避免风险并避免错过更有效的治疗方案。[37]

总之：顺势疗法不推荐用于治疗更年期症状，也不应被视为替代激素疗法或已证实有效的非激素疗法。[38]

表8. 如果患者有特殊情况：如何缩小选择范围

情况	更频繁地选择什么	应避免什么
乳腺癌术后	非激素疗法和神经激肽拮抗剂，以及用于治疗更年期泌尿生殖系统综合征的局部用药，需咨询肿瘤科医生。	未经肿瘤科医生批准，使用全身性雌激素
血栓形成风险、肥胖、高血压	除非有禁忌症，否则可使用低剂量经皮雌激素；或非激素疗法。	口服高剂量雌激素
阴道症状占主导地位	阴道雌激素、普拉睾酮、奥斯培米芬	预期全身性非激素药物仅对局部症状有效
服用他莫昔芬	文拉法辛属于抗抑郁药	帕罗西汀和氟西汀会影响他莫昔芬的代谢

协会指南和立场的综合指南。 [39]

实际步骤：如何开始和监测治疗

对于处于“合适窗口期”的女性出现血管舒缩症状，可考虑采用低剂量经皮给药方案，并强制保护子宫内膜，同时维持子宫功能。在逐渐停用激素时，可先使用低剂量选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，并进行剂量滴定；如果疗效不佳或耐受性限制了治疗，则可考虑使用神经激肽受体拮抗剂。[40]

当泌尿生殖系统症状占主导地位时，首选局部雌激素或普拉睾酮。对于绝经后妇女的复发性尿路感染，可预防性地使用阴道雌激素。如果需要全身性替代疗法来治疗性交疼痛，可考虑使用奥培米芬，但需考虑风险因素。[41]

安排在 6-12 周后进行随访或联系，以评估潮热、睡眠和阴道症状以及耐受性。使用 fezolinetant 和 elizanetant 时，应按照制造商的建议监测肝酶。如果疗效不足，可能需要进一步调整剂量或改变治疗方案。[42]

不要依赖草药和顺势疗法作为治疗严重症状的主要手段。它们只能在知情同意并了解其局限性的前提下作为辅助疗法考虑，并且应优先考虑安全性和循证方法。[43]

表9. 常见问题及简要解答

问题	简答
多久才能看到效果？	激素疗法和神经激肽拮抗剂——通常在 2-4 周内见效
治疗需要多长时间？	个体化治疗；每 6-12 个月复查一次；局部治疗可长期使用。
是否可以将多种方法结合起来？	是的，例如，在非激素全身治疗的基础上，局部使用雌激素治疗泌尿生殖系统更年期综合征。
“新一代”产品对肝脏的安全性如何？	请按照说明进行：根据计划进行基线和后续酶监测。

根据社会的指示和立场。 [44]

主要的

治疗更年期的最佳药物应与您的主要症状、医疗适应症和个人偏好相匹配。激素疗法仍然是治疗潮热和泌尿生殖系统症状最有效的方法。如果激素疗法存在禁忌症，则可选择一些已证实有效的非激素疗法，包括选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、加巴喷丁、奥昔布宁以及一类名为神经激肽受体拮抗剂的新型药物。对于更年期泌尿生殖系统综合征，局部雌激素是首选，而普拉睾酮和奥培米芬则提供了更广泛的选择。草药疗法的证据基础薄弱且不一致，不建议使用顺势疗法。治疗方案的选择和监测始终基于医患双方的共同决策和定期评估。[45]