中風：診斷

中風的診斷包括兩個階段。首先，有必要確定動脈閉塞的事實，通常通過疾病過程的特徵和症狀的性質來確定。其次，應該確定堵塞的原因。第二步對緊急治療干預的選擇並不重要，因為大多數缺血性卒中的治療以同樣的方式進行（不管其病因如何），並且包括保護大腦和恢復血液供應的措施。儘管如此，確定閉塞原因對於旨在預防隨後的缺血性事件的治療的選擇是重要的。

儘管他們之間存在著深刻的差異，但比較大腦和心臟缺血是有用的。在開髮用於治療心肌缺血的方法發展迅速的背景下，中風治療的進展看起來更溫和，發生得更慢。腦和心臟缺血之間繪製的相似之處，或許能夠找到新的方法來治療腦缺血的基礎上，已在有關心肌缺血所取得的成就。

診斷心肌缺血的方法是臨床醫生熟知的，並且這種情況的臨床表現是針對患者及其親屬的。因此，胸骨後面的壓迫性疼痛，呼吸短促，大量出汗和其他循環衰竭跡象通常會導致患者尋求緊急醫療幫助。伴隨心肌缺血，當症狀出現時，患者立即諮詢醫生，包括劇烈疼痛和即將死亡的感覺。在那些沒有經歷疼痛的心臟缺血的患者中，疾病的及時診斷和治療的可能性顯著降低，例如，它經常發生在糖尿病患者中。

同時，由於中風不伴有疼痛，患者往往不重視最初的症狀。這需要延遲尋求醫療幫助，因此，治療往往延遲到腦損傷不可逆轉的時刻。所以，一個患有癱瘓手的病人可能不知道這個弱點是否是由於他在睡眠或中風時“摟著”他的手臂而引起的。儘管懷疑這不僅僅是神經壓迫，但患者通常會延遲尋求醫療幫助，以期自發改善。

用於心臟缺血的診斷方法比用於腦缺血的方法更可靠。因此，在心電圖（ECG）的幫助下對心臟缺血的診斷進行了改進，心電圖通常易於獲取，並且其數據易於解釋。心電圖提供非常重要的信息，包括以前的缺血事件，當前局部缺血的可逆性，新老局部缺血區域的局部化。

相反，在腦卒中中，診斷僅基於臨床數據。在這種情況下，臨床醫生應該認識到由大腦動脈急性閉塞引起的臨床綜合徵。儘管大血管（例如大腦中動脈）的閉塞導致容易識別的綜合徵，但小血管的堵塞可能表現出難以解釋的症狀。而且，在存在先前的缺血性損傷的情況下，識別新的病變是困難的。

為了確定中風的診斷，沒有像ECG那樣簡單的程序。雖然計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）可以證實中風的診斷，但是他們通常在剛出現症狀並且治療效果最佳時通常不會檢測到變化。在這方面，診斷中風的特殊責任在於醫生，他必須連接出現在特定血管盆內功能喪失的神經綜合徵。在缺血性卒中的急性期，神經影像學的主要任務是排除可引起神經症狀的其他原因，如出血，腫瘤或多發性硬化症。在神經系統缺損的急性發展中，應立即進行CT檢查，如果神經系統症狀持續存在，則應在1-2天后確定中風的診斷。為了確定中風的病因並結合其他方法，使用磁共振血管造影（MRA）。

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診斷受影響的血管

缺血性中風表現為局灶性神經缺陷的急性發展，該缺陷是大腦動脈之一的閉塞的特徵。在大多數情況下，患者提出反映中樞神經系統的一個部門功能嚴重喪失的投訴，對應於特定動脈受累綜合徵。正確診斷的條件是腦功能和血管解剖學的知識，因為綜合徵的臨床表現取決於受影響的血管。迄今為止開發的緊急治療應該在神經影像學方法可以確認梗死的定位和大小之前開始。因此，診斷應該是快速的，並且僅基於臨床數據。

中風的特點是發病迅速 - 緩慢增加的症狀不是腦缺血的特徵。只有在連續出現許多小血管阻塞的情況下，才有可能開始緩慢啟動。在這種情況下，徹底的調查將顯示出階梯式的進展，這種進展是多個小型連續小型缺血事件的特徵。多發性小梗塞導致血管性癡呆的發展，其可通過存在局灶性神經症狀和MRI和CT上的多個離散損傷而與阿爾茨海默病區分。

在缺血性卒中計確定受影響的血管局灶性腦損傷的大小，因此，神經症狀的患病率：大血管阻塞通常會導致更廣泛的神經缺損，而小血管閉塞 - 更有限的神經系統疾病。這易患閉塞的發展與特點小灶腦梗死形成的腦灌注長穿透血管的深部。與小型船隻，通常被稱為腔隙性閉塞在這些情況下，在屍檢中腦深部結構有關，因為通常綜合徵標識微細孔（間隙）。血管性腦損傷，導致的相應的症狀的出現被稱為分別腔隙性中風。

雖然受影響的血管的識別是關鍵的重要性為中風的診斷中，在確定的行程的病因學，因為受影響的血管和閉塞本地化的口徑是不能夠建立其原因僅有限的價值。為了解決這個問題，有必要檢查閉塞區近端的整個血管樹，以確定可能的栓塞源。雖然小穿透血管可能被損壞和伯，經常它們也阻塞動脈 - 動脈栓子始發可以是更大的容器中，從該動脈或從心臟小栓子離開。另外，栓塞的來源可以是靜脈通道 - 如果心臟從右邊到左邊有血液排出。

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神經影像學方法和組織學改變的進展

對懷疑缺血性卒中的患者何時進行神經影像學沒有共識，因為在症狀發作時，他們只能排除腫瘤或出血。如果症狀是由缺血引起的，那麼直到幾個小時之後才會出現MRI和CT的大腦變化。此外，幾天來這些研究方法無法檢測到缺血引起的變化。事實上，相當數量的卒中CT和MRI患者根本沒有檢測到局灶性改變，這一事實使情況更加複雜。

了解中風發生的病理變化，有助於理解為什麼CT和MRI在中風急性期具有有限的臨床意義。根據血液灌注的程度，大腦受影響的區域可能會持續數小時的能量缺乏。例如，隨著完全停止灌注，心臟驟停，幾分鐘內就會出現能量不足的情況。最小程度的局部缺血可導致大腦物質受損，6小時或更長時間後可能出現能量不足。這是可以通過組織學檢查確定腦組織變化的時間。即使能量不足，組織學變化可能也很小，正如屍檢時缺乏缺血性改變所表明的。因此，如果缺血性損傷瞬間發生，那麼在屍檢過程中，將顯示出現在死亡時並且與原發性缺血性病變不相關的大量腦內變化。只有當大腦的受影響區域灌注數小時時，才會發生與局部缺血相關的特徵性變化。

局部缺血的程度決定了梗塞區病變的速度和嚴重程度。最嚴重的變化是壞死，其特徵在於組織結構完全喪失。神經元的選擇性丟失與神經膠質和組織結構的保存表現出不太嚴重的損傷。在這兩種情況下，隨著腦組織病理改變的發展，過量的水積聚引起水腫。之後，隨著腦的壞死區域重新組織，組織體積減小。

在CT和MRI上，症狀發作後的前6-24小時通常沒有變化。在這兩種神經影像學方法中，MRI具有更高的靈敏度，因為它能更好地識別水分的積聚 - 在T2加權圖像上的這個區域看起來過於密集。MRI上的老年梗塞在T1加權像上具有低密度區域的形式。

由於腦部變化是缺血性卒中的特徵，因此需要時間，MRI和CT不能確診該疾病的頭幾個小時內的診斷，但可以排除其他可能導致神經症狀的原因。在所有神經系統缺陷明顯的患者中，急性神經影像學檢查是必要的，主要是CT，以排除其他疾病，如顱內出血。MRI應在症狀出現後至少1天延遲。

診斷缺血性中風的原因

缺血性中風是由於動脈閉塞和大腦特定區域的血液供應受到侵害而發生的。確定閉塞的原因對選擇最有效的長期治療是必需的。要做到這一點，有必要檢查閉塞區近端的血管床。例如，在頸動脈閉塞的情況下，主要病變可以定位在心臟，主動脈或動脈本身。離開頸動脈的小血管閉塞的原因可能是在心臟和給定血管之間的任何水平形成的栓塞。

雖然很難抵制假設受影響血管的發生和建立的性質可以幫助確定中風病因的誘惑，但臨床經驗表明這些跡像是不可靠的。例如，雖然症狀急劇發展並且立即達到最大值的中風常常有栓塞起源，但頸動脈分叉病變患者可能有類似的情況，這可能需要手術治療。

受影響船隻的口徑也無助於確定中風的病因。一方面，小血管可能被形成在大動脈的心臟或近端部分的栓塞堵塞。另一方面，血管內腔可以由動脈粥樣硬化斑塊封閉，代替顱內動脈通道或由於其主要損傷。關於腔隙疾病的概念也存在一些不確定性，提示在小穿透動脈中可能存在特定類型的病理形態學變化。雖然這個過程稱為脂蛋白血症，但它只能在心臟和動脈更近端的病理被排除後才能解釋中風。

常常也錯誤地取代了“中風病因”和“中風風險因素”的概念。病因學與直接導致動脈閉塞發展的病理形態學變化有關。這些過程可能包括在左心房形成血栓，血管壁動脈粥樣硬化，高凝狀態。同時，風險因素是確定的條件，增加中風的可能性。這些因素往往是多重因素，並且能夠相互作用。所以，吸煙是中風的危險因素，但不是其直接原因。由於吸煙導致的各種生理生化變化，有多種可能的方式是導致中風的風險增加，包括吸煙導致的高凝狀態或發展動脈粥樣硬化的危險性增加。

鑑於這些影響的多樣性，風險因素的影響是複雜的。例如，動脈高血壓是動脈粥樣硬化幾個層面的危險因素，包括小穿透動脈，大顱內動脈和頸動脈分叉區域。它也是冠心病的一個危險因素，而這又可能導致心房顫動和心肌梗塞，從而導致心源性栓塞。

因此，通過檢查患者，決定中風是否由高血壓，糖尿病，吸煙或其他單一危險因素引起是不可能的。相反，應該建立一個基本條件，直接導致動脈閉塞。這不僅僅是學術上的興趣，因為選擇旨在預防隨後中風的療法是考慮到病因學而選擇的。

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心血管系統的檢查方法

已經開發了許多非侵入性技術，可以揭示導致腦血管阻塞的心臟或動脈病變。一種常見的策略是快速識別需要立即糾正的任何可能原因，以防止二次中風。藥物的選擇取決於這種病理中風的風險。通常，中風風險高的患者需要使用華法令，而風險低的患者則使用阿司匹林。

在所有前血管盆腔缺血的患者中，均提示頸動脈無創檢查，主要是為了確定頸動脈內膜剝脫術的適應證。由於缺乏明確的臨床證據，動脈粥樣硬化斑塊在動脈內膜切除術中的有效性多年來一直爭論不休。北美對接受TIA或卒中患者進行頸動脈內膜剝脫術的研究證實了手術治療的有效性。由於僅觀察到患者的狹窄大於70％的方法的一個優點顯著，狹窄的程度應主要考慮到在確定手術適應症，無論頸動脈的失敗引起的腦缺血。

用於檢查頸動脈分叉的標準非侵入性方法是雙重超聲掃描（超聲波檢查），如果由訓練有素的專家執行，則可以得到可靠的結果。他的選擇是MRA，它有幾個優點。如果雙側超聲檢查僅提供頸動脈分叉處的信息，則藉助MRA可以檢查整個頸內動脈，包括虹吸區。此外，在MRA的幫助下，可以獲得椎動脈和整個Willis環的圖像。另一方面，與MRA相比，雙重超聲檢查不需要病人長時間保持靜止狀態，這在經常引起幽閉恐怖症的條件下，因此更方便。雖然MRA在識別頸動脈分叉病變中的準確性與雙重超聲檢查的準確性相當，但尚未以相同的徹底方式進行研究。與MRA相反，雙重超聲檢查還提供了有關血流速度的信息，這補充了解剖數據。

由於雙能超聲檢查可以更快速地進行，因此應在患者進入前血管池後儘快進行。如果結果為陰性，MRA可以在以後進行鑑定其他血管系統水平的病理。隨著MRA的延遲，用MRI確定缺血區域的概率增加。

血管造影仍然是研究腦血管的金標準。然而，其實施與中風和死亡的已知風險相關，即0.5％。由於非侵入性超聲和磁共振技術的存在，血管造影僅應用於解決特定問題，其答案可能會影響治療的選擇。

經顱多普勒成像（TKD） 是一種有用的補充，可以識別顱內血管的病變。儘管TKD不可能得到詳細的圖片作為多普勒超聲，血流速度的測量和波動的程度提供了有關威利斯動脈粥樣硬化血管圓的重要信息。例如，如果MRA顯示基底動脈，大腦中動脈的變化，則TCD提供了可能對解釋腦血管造影片很重要的附加信息。

雖然超聲和MRA提供了顱外和顱內血管的信息，但超聲心動圖是識別心源性栓塞的最佳方法。超聲心動圖顯示在兩組基本不同的患者中。第一個包括有心髒病理的人，這個病人可以通過臨床檢查或者根據臨床檢查（例如心臟瓣膜或其他心髒病的聽診損傷）。第二組包括卒中病因尚不清楚的患者。在約50％的患者中，中風先前被歸類為“隱源性”，但其中許多隨後顯示隱藏的心髒病理學傾向於栓塞或破壞凝血系統。通過密集的額外檢查，在大多數情況下，可以確定血管病變的性質，特別是在使用MRA進行大型顱內血管無創檢查時。

一些研究表明，超聲心動圖通常不識別在沒有病史表明心髒病理例腦卒中病因，心血管系統沒有檢測到，使得它不切實際的患者不明使用任何異常的體檢招。這也是肥胖患者和患有肺氣腫誰擁有更多信息的另一種技術真的 - transezofagalnaya echocardioscopy（FEC）。能源 - 的情況下選擇的方法時，它是無法檢測腦血管的異常。當FEC超聲探頭插入食管，以便更好地探索心臟，它不是由在這種情況下肋骨和光遮蔽。因此，我們可以估算出主動脈的狀態，允許你識別大或伸入主動脈血管粥樣硬化斑塊，其可作為栓塞的源的內腔中。在不存在心臟疾病和血管動脈阻塞可以由遺傳性或獲得凝血功能障礙引起的。一些條件，如特魯索綜合徵，表現為對癌症的背景下增加血液凝固，可中風患者的唯一原因有一個健康的心臟和腦血管的影響。其他情況只能是中風的危險因素。這些包括，例如，包括抗磷脂抗體，其通常在老年檢測並增加中風的風險的存在。如在與華法林血凝性過高衝程所示長期治療的高風險的情況下心源性卒中。