蛀牙治疗
最近審查：04.07.2025
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龋齿的治疗取决于牙齿硬组织破坏的严重程度以及身体的整体状况。传统的治疗方法主要分为两种：侵入性治疗和手术治疗。
使用非侵入性方法治疗龋齿
非侵入性方法用于治疗龋齿的早期阶段。对于这种类型的龋齿，患者在接触温度和化学刺激物时不会出现牙釉质缺损或疼痛。
在牙釉质脱矿阶段治疗龋齿，包括使用钙制剂溶液（从阳极引入葡萄糖酸钙（3-5%）或酸化磷酸钙溶液，从阴极引入氟制剂（0.2%氟化钠溶液））进行电泳。进行电泳时，必须小心隔离牙齿表面，避免唾液和口腔黏膜接触。电泳疗程为10-20天，5次疗程后必须通过牙组织活体染色法监测治疗效果。
手术治疗龋齿
除了非侵入性治疗龋齿的方法外，目前主要采用手术治疗。龋齿的手术治疗包括以下几个阶段：
- 牙齿的卫生治疗。
- 确定牙齿的颜色并选择填充材料的颜色。
- 准备硬牙组织。
- 将牙齿与唾液分离。
- 对形成的蛀牙进行药物治疗。
- 应用垫圈。
- 矩阵和楔子的安装。
- 牙齿表面干燥和牙釉质酸蚀。
- 冲洗牙齿的蚀刻表面并使其干燥。
- 粘合剂的应用。
- 填充材料的介绍。
- 材料的聚合。
- 填充物的修整和抛光。
- 后粘合或应用氟化物保护剂。
牙齿卫生治疗
第一阶段是清洁修复牙齿表面的牙菌斑。为此，需要使用研磨膏和牙刷。牙菌斑的磨损程度以 RDA (KEA) 指数标记。研磨膏含有氧化硅和各种芳香添加剂。建议使用不含氟的研磨膏（例如 Klint、Voco）。牙齿的卫生处理有助于正确选择填充材料的颜色。
确定牙齿的颜色并选择填充材料的颜色
正确的颜色选择需要符合以下条件：
- 最好在白天（12小时）的自然光下选择颜色。
- 牙齿表面必须湿润。
- 不建议选择颜色超过 15 秒。
- 如果对颜色选择有疑问，则应使用较暗的材料，因为反射复合材料在聚合过程中会变浅。
目前使用两种色调：VITA 和 IVOCLAR。
有些材料带有自己的标志性配色方案。
龋齿治疗：硬牙组织的准备
最广为人知且应用最广泛的方法是布拉克（1914）提出的预防性扩张术。当时，临床实践中使用一种金属填充材料——汞合金，它具有相当强的机械强度。如果准备和填充得当，金属填充物可以使用10年或更长时间。为了在此期间保护填充物周围的牙组织，在形成I类龋洞时，需要广泛切除牙齿中易患龋的区域，同时保留一些抗龋区域，例如结节。
龋齿准备是指彻底切除已发生改变的牙组织。龋齿治疗最重要的原则是“预防为主，扩大为辅”。
即使在今天，预防性膨胀法在用汞合金填充牙齿时仍然具有实用意义。然而，使用汞合金存在许多负面影响：填充物周围牙组织变色、与牙釉质和牙本质缺乏粘附性、材料与牙组织的热膨胀系数存在差异等等。
20世纪40至70年代，水门汀被广泛使用。矿物水门汀填充物的保存期很短，导致填充物需要频繁更换。此外，每次后续治疗龋洞时，都不可避免地需要去除牙齿的硬组织。
聚合物填充材料的出现促使人们需要开发一种新的龋洞形成原理——一种预防性填充方法。该方法涉及对健康牙组织进行微创切除，直至达到免疫区，并将形成的龋洞角修圆。该方法包括龋齿的手术治疗、非侵入性或侵入性裂隙的预防性封闭以及牙釉质的局部氟化。在这些情况下，应考虑患者个体的抗龋能力以及填充材料的特性。
1994年，荷兰医生塔科·皮洛特（Taco Pilot）提出了一种用挖除器去除龋齿组织，然后用玻璃离子水门汀填充形成的龋洞的方法。这种方法被称为ART方法，其原理是基于玻璃离子水门汀释放氟化物的特性。该方法可用于在困难条件下进行牙科护理，例如治疗幼儿龋齿以及患有严重全身性病变的患者。
为了治疗牙齿组织，我们使用了次氯酸钠氨基酸组合物——“Carisolv”方法。软化牙本质后，用锋利的挖除器将其去除。
诊所采用动力空气磨料预备 (KAP) 方法。在集中的磨料（氧化铝或碳酸氢钠，粒径为 25-50-100 微米）作用下，在目视控制下将坚硬的牙组织去除至所需高度。
I类龋洞的形成
磨牙和前磨牙的裂隙最容易受到龋齿的影响。牙釉质和牙本质的脱矿形成菱形。磨牙和前磨牙咀嚼面上的抗龋区是结节及其斜面。治疗I类龋洞需要明确去除多少牙组织，以确定对合牙的接触点位置。医生必须根据具体的临床情况决定使用哪种材料来修复牙组织：填充物、嵌体还是高嵌体。这个问题的解决方案取决于剩余牙组织的体积、龋洞壁的厚度以及填充材料的类型。
传统上，龋洞的形状呈直角或椭圆形的“盒子”。为了隔离龋洞壁，需要制作基底（厚度超过1毫米）和薄衬层，覆盖龋洞底部和龋洞壁，将牙髓与化学刺激物隔离，并在牙髓壁和填充物之间建立连接。磷酸盐水泥、聚羧酸盐水泥、玻璃离子水泥以及流动性复合材料可用作隔离材料。使用复合材料填充龋洞时，龋洞底部和龋洞壁应设计成椭圆形，因为大多数复合材料具有明显的线性收缩性，且不具备矿物水泥的弹性，这会导致龋洞角落区域形成空隙。为了防止牙髓损伤，龋洞底部应与牙髓腔的扩张部分相同。为了提高填充材料的固定性，并使填充材料更平滑地过渡到牙组织，建议沿窝洞边缘对牙釉质进行斜面处理。使用汞合金填充物时，应以 45 度角对牙釉质进行斜面处理。如果使用复合材料，则无需对牙釉质进行斜面处理。由于复合材料较脆，咬合负荷区的复合材料层厚度应至少为 2 毫米。在压力作用下，这可能导致填充物边缘断裂，并引发继发龋。出于美观考虑，对牙釉质进行斜面处理时，必须避免与对颌牙的结节接触。
II类龋洞的形成
II类龋齿也很常见，占所有龋齿的40%。II类龋齿的发生与口腔卫生不良有关，当牙菌斑在牙齿邻面之间形成时，会导致龋齿。
龋病在牙釉质和牙本质区域发展，形成两个连续的三角形，顶点朝外。II类龋洞的早期形态诊断相当困难，因为在存在邻牙的情况下进行目视检查非常困难。最有用的方法是口内X光检查。它可以识别脱矿的病灶及其边界，并追踪再矿化治疗的效果。
Ⅱ类龋病的治疗可采用隧道法。通过从咀嚼面形成的隧道，去除牙齿近端因龋坏而改变的牙本质。用玻璃离子水门汀封闭牙本质层的缺损，并用复合材料修复牙釉质层。
如果龋齿较为严重，应先用窝沟钻在牙齿的咀嚼面上开洞，开一个与龋齿大小相符的窝沟，从牙齿的侧面向后退。然后用挖牙器将变薄的牙釉质部分撬开，形成龋洞。
根据所使用的永久填充材料，采用不同的龋洞形成方法。使用汞合金填充时，龋洞形状为相互连通的梯形，相互呈90度角。使用聚合物复合材料时，龋洞在邻面形成更圆润的形状，边缘逐渐变宽。牙齿侧面的牙龈壁是最容易发生并发症以及继发龋和牙髓炎的部位。必须仔细打磨牙龈壁的釉质。
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III类龋洞的形成
这种龋洞形成的特殊性解决了腭侧和舌侧龋壁的美观保存问题。使用矿物水泥时，龋洞从腭侧打开。目前，使用复合材料时建议去除变薄的前庭表面。龋洞底部应设计成椭圆形，以免打开牙洞。牙釉质外表面与成型桩的夹角应保持平直。为了使填充物和牙齿的颜色更好地过渡，可以对牙釉质进行轻微的斜角处理。
IV类龋洞的形成
龋齿的治疗取决于牙冠缺损的大小。医生首先必须确定哪种治疗方法更合适：填充材料还是采用矫形治疗方法。首先需要确定咬合关系以及与对颌骨的接触点。如果条件允许，将来填充材料可能会被对颌骨“顶出”，那么采用矫形治疗方法更为合适。
为了更好地固定填充材料，使用细粒度金刚石器械在唇面对牙釉质进行长而柔和的波浪形切割。
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V类龋洞的形成
V类龋齿的治疗取决于患处，即其位于牙龈上方、牙龈内或牙龈下方。前两种情况会形成椭圆形凸底洞，其形状与牙洞轮廓相似。为了更好地固定填充材料，可以对牙釉质进行纵向切片。如果龋齿病变蔓延至牙龈下方，建议采用开放式“三明治”结构形成填充洞。龈下洞用玻璃离子水门汀封闭，牙齿可见部分则用复合材料修复。
V类龋齿的治疗是根据缺损类型，用流动或可凝结的材料进行加工形成龋洞，进行修复。
龋齿治疗：将牙齿与唾液隔离
为了进行全面修复，必须确保已形成的洞洞干燥。使用弹性垫（Cofferdam、Quikdam）可以完全隔离牙齿与唾液，使用棉球则可以相对隔离。应避免使用棉球，因为细小的纤维可能会进入填充材料。
龋齿的治疗：药物治疗
传统上，龋洞的药物治疗通常使用3%过氧化氢溶液、70%酒精和乙醚溶液。对于深度龋洞，为了防止牙髓受到刺激，只能使用3%温热的过氧化氢溶液进行治疗。目前，龋洞形成后，可以使用2%氯己定或1%苯扎氯铵等杀菌溶液进行治疗。使用0.01%米拉米斯汀溶液治疗龋洞，临床效果良好。
龋齿的治疗：应用牙衬
垫片材料分为两类：
- 绝缘：清漆、磷酸盐、玻璃离子水门汀。
- 药用：含氢氧化钙。
玻璃离子用于绝缘垫片：经典的双组分玻璃离子：lonobond（Voco），Ketar bond（Espe），双固化玻璃离子 - Vitrebond（3M），XR-Ionomer（Kerr），含玻璃离子填料的光固化聚合物 - Cavalite（Kerr），Septocal L. C（Septodont）。
近年来，流动复合材料已被用于牙釉质填充结构中的内衬和降低应力。流动复合材料具有以下优点：高触变性，能够填充成型腔体底部所有不平整区域。流动复合材料具有高弹性，因此可以减轻填充过程中的应力。缺点是聚合收缩率高、机械强度不足以及材料体积空间稳定性不足。这些材料包括 Revolution (Kerr)、Aetiteflo (Bisco)、Arabesk Flow (Voco) 等。
治疗性衬垫用于牙髓炎的生物治疗以及牙髓角意外张开的情况。含氢氧化钙材料的使用方法各有不同。例如，“Septodont”公司生产一系列以氢氧化钙为基础的制剂。为了阻止急性局部性牙髓炎的急性发展，建议使用Pulpomixine，用于深龋的间接牙髓覆盖，尤其是在填充物受压的龋洞中——Contrasil；用于活髓截除术——Cacipulpe；用于直接和间接牙髓覆盖，隔离牙髓，避免永久性填充材料的不良影响——Septocalcine ultra。Calasept（瑞典）药物在国内牙医中得到广泛应用。
龋齿治疗应在敷贴治疗性衬里后，用低毒衬里材料（聚羧酸盐、玻璃离子水门汀）覆盖。之后，用永久性填充材料（汞合金、复合材料）进行填充。只有正确诊断牙髓状况、遵守龋洞的消毒规定并保持填充物与牙壁之间良好的密封性，才能通过治疗性衬里有效治疗龋齿。
龋齿治疗：安装基质和楔子
此阶段适用于II、III、IV级，有时V级的牙齿缺损。为了更好地塑造填充物的轮廓，可以使用金属基质。使用光固化材料时，必须使用透明基质和楔形物。
龋齿治疗：干燥牙齿表面并蚀刻牙釉质
按照说明，用凝胶或32-37%正磷酸溶液对牙釉质进行蚀刻，蚀刻时间持续15-60秒。Saremko公司生产一种名为“Microcid Etgang”的微蚀性蚀刻凝胶。蚀刻过程中，凝胶中会出现气泡。如果看不到气泡，则表示蚀刻过程已完成。
龋齿治疗：冲洗并干燥腐蚀的牙齿表面
用酸蚀水冲洗牙腔的时间与酸蚀的时间相同。
由于第四代和第五代现代底漆具有亲水性，因此应将牙组织干燥至组织湿润。组织过度干燥会导致术后敏感，并降低30至6 MP填充材料的固定性。为了消除过度干燥，可使用特殊溶液，尤其是Aqua-Bisco。
龋齿的治疗及底涂剂和粘合剂的应用
为了将填充物更好地固定到牙本质，使用底漆来固定牙本质玷污层的胶原纤维并关闭牙本质小管，从而在放置填充物之前创建足够致密的粘合（粘附）基底。
用涂药器将底漆涂抹在牙本质上。单体渗透牙本质的玷污层，形成微机械结合层，称为混合层。涂抹底漆后，用空气吹干牙齿表面。然后将粘合剂涂抹在牙釉质表面和形成的混合层上，将填充材料的最初层“黏合”在牙齿表面。粘合剂可通过光或化学方法固化。
第五代粘合剂将底漆和粘合剂混合装在一个瓶子里。这种材料需要逐层涂抹，风干后再用光固化。操作时必须严格遵循说明。
龋齿治疗：填充材料的应用及聚合
新材料——玻璃离子水门汀和复合材料的出现，为龋齿的治疗创造了新的途径，也为牙科逐渐放弃使用汞合金，用新型化学材料取而代之创造了可能性。
玻璃离子水门汀可用于永久性填充（美观型和强化型）、内衬、窝沟封闭以及固定矫形结构。修复性玻璃离子水门汀的适应症包括：需要快速填充的儿童和成人（唾液分泌旺盛）、牙根形成、三明治结构以及使用APT方法。该材料必须一次性使用。建议在24小时后进行填充。氟离子释放到周围组织中是有益的。
用于永久填充的玻璃离子水门汀分为几类：
- 经典双组分：lonofil（“Voco”）、Ketak-Molar（“Espe”）、Flui 11（“GC”）；
- 经典金属陶瓷增强型：Сhelоn-silver（“Espe”）、Ketak-silver Apicap（“Espe”）；
- 混合双组分双固化：Photac-Fil（“Espe”）、Fuyi（“GC”）；
- 混合双组分三重固化Vitremer（3M），
复合体用于严重牙齿破坏的情况，在修复牙根时，可以分层涂抹。复合体可用于修复美观要求较低的前牙。该材料吸收水分并膨胀，从而改善与牙组织的边缘粘附。该材料具有累积特性，可以吸收并释放氟化物，例如 3M 的复合体 P-2000。
复合材料可根据粒径分为：大颗粒填充（粒径 8-45 μm）、微颗粒填充（粒径 0.04-0.4 μm）、小颗粒复合材料（粒径 1-5 μm）、混合材料（粒径 0.04 至 5 μm 的颗粒混合物）。复合材料可根据固化方式分为：化学固化和光固化。不建议一次性光固化厚度超过 1.5-2.0 毫米的材料。
传统的通用微混合材料具有优点：美观度高、抛光性好、小厚度填充物具有足够的机械强度。缺点包括难以应用大体积填充物、材料空间稳定性不足。这类材料种类繁多，例如：Valux Plus（3Ms）、FiltekZ2S0（3M）、Admira（Voco）、Aeli-tefil（Bisco）。
可压缩复合材料具有高强度和长期空间稳定性，易于使用且聚合收缩小。其结构中额外引入了玻璃纤维颗粒，这使得在一次照射中光聚合材料的厚度可达 5 毫米。这些材料包括 Piramid（Bisco）、Alert（Generic/Pentron）。填充通过建模、创建牙齿结节和轮廓，重建裂隙的解剖形状，并在与对颌牙接触时进行矫正来完成。如果牙齿的咬合关系严重受损，则需要去除大量的填充材料。在极少数情况下，需要去除对颌牙结节上的少量牙釉质。牙医被迫这样做是因为对颌牙的明显突出会导致对颌牙的结节被引入龋洞。
如果牙冠部分严重损坏，建议使用直接和间接技工室方法制作嵌体。在牙科治疗诊所，嵌体通常使用直接方法制作。首先形成一个洞，其上部侧壁的倾斜度为 5-8 度。用隔离漆或薄层凡士林处理牙洞。然后向其中注入复合材料。根据所用材料的量，该材料可以化学固化或光固化。聚合后，将模型填充物从洞中取出，并将其放入玻璃纸桩中，在沸水中聚合 10 分钟。在此期间，填充材料会发生更完全的聚合收缩，从而消除使用粘接系统时牙齿侧面的应力负荷。使用水泥将嵌体固定在形成的洞中。
高嵌体本质上是用于形成磨牙和前磨牙牙尖的植入物。使用高嵌体修复牙齿的适应症是牙齿壁变薄，且磨牙和前磨牙牙尖不易折断。高嵌体的窝洞形成方法与嵌体相同，区别在于高嵌体需要水平去除磨牙和前磨牙的牙尖。高嵌体的形状呈T形。在牙齿表面外缘形成牙釉质斜面非常重要。放置嵌体后，需要根据咬合情况恢复咬合关系，并进行进一步的造型和抛光。
在龋齿治疗过程中，另一个非常重要的环节是建立接触点。接触点可以防止食物进入牙间隙并损伤牙周组织。接触点可以是点状的，也可以是面状的。使用带有基质支架的金属和聚乙烯基质来形成接触点。应使用木质或导光聚酰胺楔子将基质紧紧压在牙釉质的牙龈边缘。可以使用导光器械 Contact-pro 和 Contact-pro-2、抹刀和导光锥来塑造接触点。所有列出的方法的目的都是将基质压入邻牙并固定。然后，依次少量添加复合材料并塑造填充物。
当放置汞合金填充物时，牙釉质会以 45 度角进行斜切。当使用复合材料时，无需对牙釉质进行斜切。
由于材料本身较脆，复合材料层厚度至少应为2毫米。在压力作用下，材料变薄可能导致填充物边缘断裂，并引发继发龋。出于美观考虑，对牙釉质进行不完全倒角时，必须在不接触对颌牙结节的情况下进行。对于II类错位牙修复，建议使用玻璃离子水门汀、流动复合材料作为内衬，并使用汞合金、可压缩复合材料和通用混合复合材料作为永久填充物。
对于III类龋洞的修复，建议使用微混合材料和流动复合材料，同时需考虑材料的透明度。为了消除透明度，需要在填充物后壁处设置一个后壁，并使用颜色较深的不透明材料（在“Vita”色阶上比后者深0.5-1个色度）。
为了获得最佳美观效果，粘接剂应均匀分布在斜面。如果填充物固定不牢，则需要从牙齿内侧切除部分组织，然后涂抹填充材料，就像制作贴面一样。近年来，更常见的建议是将复合材料涂抹在腭侧表面，使其作为与对颌牙接触的部位。使用复合材料修复时，必须考虑牙齿的厚度、解剖形状和颜色范围，因为龋齿可能占据多个色区。需要使用牙本质（不透明材料）的颜色来塑造牙体、侧面和切缘。修复牙齿后壁时，应使用比“Vita”色阶深一级的深色。为了提高填充物的固定性，并使填充物与牙组织更平滑地过渡，建议对牙釉质进行斜面处理。
龋齿治疗：填充材料的聚合
如果使用光固化材料，则将复合材料以“人字形”的形式分层填充到窝洞中，并用聚合卤素灯对每层材料进行处理。复合材料以不超过2毫米厚的层状填充到窝洞中。每层表面应保持光泽，因为复合材料表面受氧气抑制，不会硬化。唾液和其他液体破坏该层会导致填充材料分层并脱落。
使用功率至少为 300 mW/cm² 的卤素灯，尽可能靠近填充材料，同时从填充材料和牙釉质壁照射 40 秒。目前，“Espe”、“Bisco”以及国内公司“Geosoft”生产的多种填充材料均采用软聚合卤素灯，其光功率可根据这些公司开发的方案进行调节。聚合过程中填充材料不得过热。
龋齿治疗：补牙和抛光
补牙是治疗龋齿的一种方式，其最终目的是去除黏稠的、缺氧的表层，并塑造牙齿，形成牙齿的结节和轮廓，重建裂隙的解剖形状，并根据咬合情况进行矫正。如果牙齿咬合关系严重受损，则需要去除大量的补牙材料。在极少数情况下，需要去除对颌牙结节上的少量牙釉质。由于对颌牙明显突出，牙医不得不去除少量牙釉质，这会导致对颌牙结节的形成和龋洞的形成。
填充物的修整和抛光使用钻石和硬质合金贴面、抛光机、各种粒度的磨盘、橡皮筋（灰色用于打磨，绿色用于抛光）以及装有抛光膏的刷子。邻面处理使用条带。填充物的修整和抛光使用旋转器械低速进行，并配有供水装置，以避免材料过热和微裂纹的形成。
龋齿治疗及粘接后
由于复合材料结构中含有性能增强剂，其表面粗糙。抛光填充物时，可能会出现微划痕、裂纹，以及牙齿与填充物之间粘合剂的机械剥离。为了消除这些缺陷，可以使用覆盖清漆来平整填充物表面并封闭裂纹。
氟保护剂的应用
氟化物制剂（清漆、凝胶）的应用。
龋齿治疗：牙齿修复中的错误和并发症
不遵守每个阶段实施的条件会影响密封的使用寿命。
- 龋洞形成阶段的破坏。尤其在坏死组织切除阶段。感染组织去除不彻底会导致继发龋的发生。
- 填充材料选择不当，会导致填充物脱落或碎裂，损害牙齿的美观等。
- 填充物颜色的变化与患者在修复后的最初两三天内摄入含色素的食物有关。这是由于填充物放置后，60%-80%的填充材料尚未完全聚合。最终聚合过程会在几天内结束。
- 填充物与牙齿之间间隙的减压与粘合剂系统技术和填充材料聚合方法的破坏有关。填充物与牙齿之间间隙的减压会导致牙组织感染和继发龋的发生。
- 牙齿修复术后，使用粘合系统时可能会出现敏感，这是由于牙本质过度干燥以及底漆对牙本质玷污层的浸渍不完全造成的。
- 当填充厚度小于 2 毫米时，填充物在放置或加工过程中变薄，就会发生填充裂缝。
- 填充物的丢失与窝洞形成不当、填充材料的引入和聚合技术以及粘合剂系统的使用不当有关。
- 填料的分层是由于在逐层引入填充材料的过程中机械损伤或阻氧层污染而发生的。
- 违反牙齿解剖形状和接触点的建模可能导致创伤性或局部性牙周炎的发展。