治療動脈高血壓

治療與腎相關的動脈高血壓有許多基本的高血壓治療所依據的一般規定，並保留其意義：

• 遵守限製鹽和增加膽固醇的產品的飲食;
• 取消導致高血壓發展的藥物;
• 減少多餘的體重;
• 減少飲酒量;
• 增加體力活動;
• 拒絕吸煙。

對腎病患者尤其重要的是鈉的嚴格限制。每日攝入食鹽與腎動脈高血壓應限制在5克/天。考慮到成品食品（麵包，香腸，罐頭食品等）中的高鈉含量，這實際上消除了在烹飪中額外使用食鹽。只有在不斷攝入噻嗪類和袢利尿劑的情況下才允許鹽形成的擴大。

治療高血壓或降壓治療涉及實現“目標壓力”。在這方面，討論降壓的步伐，抗高血壓治療的策略，在潛在的腎臟疾病的致病治療背景下進行，選擇最佳藥物，使用抗高血壓藥物的組合。

目前認為，血壓升高的一級最大降幅不應超過基線的25％，以免干擾腎功能。

在慢性腎臟病高血壓的治療是聯合降壓治療和潛在疾病的發病治療的需要。腎臟疾病的發病治療的手段：皮質類固醇，環孢黴素，肝素，雙嘧達莫，依泊汀α（例如紅細胞生成素）， - 通過本身可影響血壓，當與抗高血壓藥物的任命組合應被考慮。

患者用糖皮質激素的第一和第二階段的腎性高血壓能不能加強，如果他們的目的不是開發通常出現在患者的鈉和液體超負荷的基線嚴重保留有明顯的利尿排鈉利尿作用。血壓升高作用禁忌高劑量糖皮質激素，除了急進性腎小球腎炎。

與降壓藥同時給予NSAID可以中和後者的作用或顯著降低其有效性。

在嚴重腎功能衰竭（GFR低於35 ml / min）的情況下，由於存在發生低血壓的風險，應謹慎使用肝素聯合抗高血壓藥物。

抗高血壓藥物的選擇和腎動脈高壓治療最優選的選擇基於幾個原則。準備工作必須具備：

• 高效率（阻斷動脈高壓發展的關鍵機制，心輸出量和OPS的正常化，對靶器官的保護作用）;
• 安全性（沒有嚴重的副作用，主要療效的持續時間，沒有“戒斷綜合徵”）;
• 可靠性（沒有成癮，長期保存基本特性）;
• 與其他抗高血壓藥物聯合使用並加強其作用的可能性。

抗高血壓藥物

目前，使用以下抗高血壓藥物組進行高血壓的治療：

• ACE抑製劑;
• 血管緊張素II受體阻斷劑;
• 慢鈣通道阻滯劑;
• β-阻斷劑;
• 利尿劑;
• α-受體阻滯劑。

中樞作用藥物（甲基多巴，可樂定）具有輔助價值，現在它們很少使用。

在列出的藥物組中，首選藥物包括能夠阻斷血管緊張素II（分別為ACE抑製劑和血管緊張素II受體阻斷劑）形成和作用的藥物。這些藥物組可以同時滿足抗高血壓藥物的所有要求並具有防護腎性能。

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血管緊張素轉換酶抑製劑

這組藥物阻斷ACE，其中，在一方面，不活動的血管緊張素I轉換為血管收縮 - 血管緊張素II，另一方面，破壞激肽 - 組織的血管擴張劑的激素。結果，該酶的藥理學抑制阻斷了血管緊張素II的全身和器官合成，並促進了循環和組織中激肽的積累。臨床上，這些影響表現為血壓明顯下降，這是基於一般和局部腎外周阻力的正常化; 根據局部腎血管緊張素II應用的主要部位腎小動脈的擴張來修正血管內血流動力學。

近年來，ACE抑製劑的腎保護作用已通過減少促成硬化和纖維化過程的細胞因子的產生而得到證實。

血管緊張素轉換酶抑製劑

國際非專有名稱	商品名稱	入學的劑量和頻率
卡托普利	博通	3劑75-100毫克
依那普利	Renitek	1-2次給藥5-10-20mg
雷米普利	瑞泰	2.5-5毫克一次
培哚普利	Prestarium	4-8毫克一次
西拉普利	Inxiʙejs	5毫克一次
福辛普利	蒙諾	10-20毫克一次
喹那普利	Akkupro	20-40毫克一次
群多普利	Gopten	2-4毫克一次
賴諾普利	Diroton	10-40-80毫克一次
貝那普利	Lotenzin	10-20-40毫克一次

根據排泄時間的不同，第一代ACE抑製劑（半衰期少於2小時，血液動力學效應4-5小時的卡托普利）從體內分離出來。第二代ACE抑製劑的半衰期為11-14小時; 血液動力學效應的持續時間超過24小時，為保持白天血液中藥物的最佳濃度，需要卡托普利的4倍給藥和單次（有時2倍）其他ACE抑製劑的攝入量。

所有ACE抑製劑對腎臟的作用幾乎相同。當最初保存在長期給藥（月，年），腎功能，他們增加腎血流量，不改變以上降低血清肌酐水平，提高腎小球濾過率。患者對腎功能衰竭的藥物的程度校正初級和中度腎功能不全'具有對腎功能（減少的血清肌酸酐水平增加GFR減慢術語發生ESRD）長期治療有利的影響。

嚴重腎功能衰竭（GFR <30 mL / min），需要謹慎和持續監測。增加的初始水平的30％以上的血清肌酸酐和高鉀血症（超過5.5-6.0毫摩爾/升）的響應於治療與ACE抑製劑，高血壓的發展不響應通過降低所需的藥物戒斷劑量。

ACE抑製劑能糾正腎內血流動力學，減少腎內高血壓和超濾，並降低蛋白尿的強度。

ACE抑製劑抗高血壓和抗蛋白尿性質表現的基本條件是飲食中鈉的嚴格限制。食用鹽的增加導致藥物的抗高血壓和抗蛋白尿性質的喪失。

有幾個風險因素在接收ACE igibitorov患者腎功能逐步下降：全身動脈粥樣硬化，糖尿病，嚴重心臟衰竭表示年事已高的患者（有必要減少ACE抑製劑劑量）。

隨著ACE抑製劑的使用，可能會出現並發症和副作用。在腎臟疾病中，服用藥物時的嚴重並發症被認為是血清肌酐水平升高，伴隨著GFR下降和高鉀血症。在任用期間動態違反腎臟的氮排泄功能是基於進行小動脈的腎小球的擴張，導致腔內壓力和過濾的降低。通常，在應用藥物的第一周期間，獨立地恢復腎內血液動力學的違反。在開始治療2-3個月內增加肌酸酐水平（達到基線的25-30％）需要停用藥物。

通常使用ACE抑製劑時，會出現咳嗽和低血壓。咳嗽可以在治療的最早階段以及從發病20-24個月後發生。咳嗽的機制與激肽和前列腺素的激活有關。咳嗽發生時取消藥物的基礎是患者生活質量的顯著惡化。停藥後，咳嗽持續數日。更嚴重的並發症是低血壓。充血性心力衰竭患者的發生風險更高，特別是老年患者。

用ACE抑製劑治療的相對頻繁的並發症包括頭痛，頭暈。通常情況下，這些並發症並不需要停藥。

在腎臟實踐中，在下列情況下使用ACE抑製劑是禁忌的：

• 兩個腎臟的腎動脈狹窄的存在;
• 單腎（包括移植）腎動脈狹窄的存在;
• 腎髒病理與嚴重心力衰竭的組合;
• 嚴重慢性腎功能衰竭長期用利尿劑治療;
• 懷孕，因為它們在妊娠中期和晚期使用會導致胎兒低血壓，畸形和營養不良。

在這些腎臟疾病中使用ACE抑製劑可能會因血肌酐的增長，腎小球濾過的下降以及急性腎功能衰竭的發展而變得複雜。

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血管緊張素II受體阻滯劑

血管緊張素II對靶細胞的作用通過激素與受體的相互作用進行，其中最重要的是第一和第二型血管緊張素II的受體。這些受體的功能正好相反：當刺激1型受體時，血壓升高並且腎衰竭進展，而2型受體的刺激具有相反的作用。因此，ATI受體的藥理學阻斷決定了血壓的降低並且限制了導致腎衰竭進展的因素的影響。

第一類血管緊張素II受體的選擇性阻滯劑允許臨床使用

國際非專有名稱	商品名稱	入學的劑量和頻率
厄貝沙坦	安博維	75-300毫克一次
纈沙坦	代文	80-160毫克一次
Lozartan	科扎克	25-100毫克一次
Kandesartan	Atakand	4-16毫克一次
普沙坦	Teventen	300-800毫克一次
替米沙坦	Micardis，一名檢察官	20-80毫克一次

血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）的所有臨床和腎保護性質與ACE抑製劑的相似。藥物可有效降低動脈壓，糾正血管內的血流動力學，改善腎臟血液供應，減少蛋白尿並減緩腎功能衰竭進展速度。為了達到ARB的效果，還需要低鹽平衡，其確定含有50mg劑量的氯沙坦與12.5mg氫氯噻嗪組合的gisaar製劑的釋放。

與ACE抑製劑相反，ARB在血液中的使用不會積聚激肽，從而排除咳嗽的副作用。與此同時，提高肌酐和鉀血清中可因同樣的理由，在使用ACE抑製劑的開發，所以在使用ACE抑製劑的醫生對這些並發症的發展策略不應該從戰術不同。減少腎功能的風險群和兩組藥物的禁忌症也沒有區別。

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慢鈣通道阻滯劑

與小動脈和降低的膨脹相關聯的慢鈣通道阻滯劑的抗高血壓作用的由於抑制鈣的升高的GPT條目的機制離子²⁺進入細胞和內皮素血管縮窄作用的封鎖。

根據現代分類，三組慢毒性鈣通道阻滯劑藥物的區別：

• 苯基烷基胺（維拉帕米）;
• digidropiridinı（硝苯地平）;
• 苯並硫氮雜卓（地爾硫卓）。

他們被稱為原型藥物，或第一代慢鈣通道阻滯劑。對於抗高血壓活性，所有三組原型藥物是等價的，即 硝苯地平30-60mg /天劑量的效果與240-480mg /天維拉帕米和240-360mg /天劑量地爾硫卓的效果相當。

在二十世紀80年代，出現了第二代慢鈣通道阻滯劑。它們的主要優點是作用持續時間長，耐受性好，組織特異性好。

鈣通道阻滯劑的商品名稱和劑量

國際非專有名稱	商品名稱	入學的劑量和頻率
硝苯地平	科林斯，乾淨，kordafen	30-40毫克3-4劑
硝苯地平時延遲	拜新同-S	20-40毫克一次
非洛地平	波依定	5-10毫克一次
氨氯地平	絡活喜	5-10毫克一次
維拉帕米	IsoptinumSR	240-480毫克一次
地爾硫卓	Altiazem RR	180毫克，每天兩次

對於抗高血壓活動，緩慢的鈣通道阻滯劑是一組高效藥物。優於其他抗高血壓藥的優勢被認為是它們顯著的抗變應性（製劑不影響血清中的脂蛋白譜）和抗聚集特性。這些特質使他們成為治療老年人的首選藥物。

慢性鈣通道阻滯劑有利於腎功能的影響：它們增加腎血流量並導致鈉鼻。維拉帕米和地爾硫卓可降低腦內高血壓，而硝苯地平或者不影響它，或者促進細胞內壓力增加。在這方面，為了從該組藥物治療腎動脈高血壓，優選維拉帕米，地爾硫卓及其衍生物。所有緩慢的鈣通道阻斷劑都具有腎保護作用，這是由於腎肥大的減少，代謝的抑制和腎小球膜的增殖，這減慢了腎衰竭的進展速度。

通常副作用與使用慢鈣通道阻滯劑二氫吡啶系列的短作用有關。在該組藥物被限制在4-6小時的時間內，半衰期範圍從1.5至5.4 h對於血清硝苯地平濃度的很短的時間變化在大範圍內 - 65-100 5-10納克/毫升。這種具有“峰”在血液中增加的藥物濃度的藥物代謝動力學分佈需要在血壓在短時間內下降和若干的神經體液反應（釋放的兒茶酚胺和其它RAAS激活“壓力荷爾蒙”）。這些特點決定了主要副反應的情況下採取的準備工作時：心動過速，心律失常，“偷”心絞痛，面部潮紅等症狀hypercatecholaminemia這是不利於功能的心臟和腎綜合徵發作。尚未建立妊娠早期使用藥物的安全性。

長效藥物長時間提供血液中藥物的恆定濃度，因此它們被剝奪了上述不良反應，並且可以推薦用於治療腎性動脈高血壓。

維拉帕米可導致心動過緩，房室傳導阻滯，並在極少數情況下（使用大劑量） - 房室分離。也有可能發展便秘。慢性鈣通道阻滯劑的接受在低血壓的情況下是禁忌的。維拉帕米不能用於違反房室傳導，竇房結無力綜合徵，嚴重心力衰竭。

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β受體阻滯劑

其抗高血壓的作用機制與心輸出量的減少，腎素分泌的抑制由腎臟，GPT和去甲腎上腺素的結局節後交感神經纖維的釋放的降低相關聯，具有減少靜脈流向心臟的和循環血液量。

商品名稱和劑量的β-受體阻滯劑

國際非專有名稱	商品名稱	入學的劑量和頻率
普萘洛爾 納多洛爾 Oxprenololum 吲哚洛爾 阿替洛爾	Anapriline，一般，僵硬 Korgard Trazikor 粘 Tenormin，atenol，prinorm	在2-4次給藥中為80-640mg 2-4次給藥為80-320mg 2-4次給藥為120-400mg 以3-4劑量10-60毫克 100-200mg，1-2次劑量
美托洛爾 Byetaksolol 林洛爾 Karvyedilol 比索洛爾	Betalok，種植 洛克里 Kordanum Dilatrend CONCOR	100-200毫克，2-3劑 1-2次給藥5-20mg 給予1-3次給藥150-600mg 1-2次給藥25-100mg 每日一次2.5-10毫克

區分非選擇性β-阻斷劑（阻斷劑和beta1-和β2腎上腺素能受體）和心臟選擇性阻斷有利β1的腎上腺素能受體。一些β-阻斷劑（氧烯洛爾，吲哚洛爾，醋丁洛爾，林洛爾）有擬交感活性，這使得它能夠在支氣管哮喘患者使用他們的心臟衰竭，心動過緩。

為β受體阻滯劑rizlichayut短（普萘洛爾，氧烯洛爾，美托洛爾，醋丁洛爾），中（吲哚洛爾）和長（阿替洛爾，倍他洛爾，比索洛爾）動作的作用持續時間。

這組藥物的主要優點是它們的抗心絞痛活性，預防心肌梗塞發展的可能性，心肌肥大發展的減少或減慢。

該組的製劑不會抑制腎臟的血液供應，也不會導致腎功能下降。長期治療GFR利尿和鈉排泄仍保持在初始值內。在治療高劑量藥物時，RAAC被阻斷並可能發生高鉀血症。

β-受體阻滯劑治療的副作用：

• 竇性心動過緩（心率低於每分鐘50次）;
• 動脈低血壓;
• 增加左心室衰竭;
• 各種程度的房室傳導阻滯;
• 支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病的加重;
• 低血糖的發展，特別是糖尿病不穩定病程的患者;
• 間歇性跛行和雷諾綜合徵加重;
• 高脂血症的發展;
• 在罕見的情況下觀察性功能的侵犯。

製劑β-受體阻滯劑禁用於：

• 急性心力衰竭;
• 明顯的竇性心動過緩;
• 竇房結弱點綜合徵;
• II度和III度的房室傳導阻滯;
• 支氣管哮喘和嚴重支氣管阻塞性疾病。

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利尿劑

該組的製劑旨在從體內去除鈉和水。所有利尿劑的作用的實質是阻止鈉的重吸收，並隨著鈉通過腎單位而導致水的重吸收減少。

抗高血壓作用natriyuretikov基於減少循環血液量和心輸出量由於鈉的一部分交換，並且能夠降低由於電解質組合物的小動脈壁的變化的OPS中的損失（鈉的產率）和降低其靈敏度升壓血管活性激素。此外，在同時進行的治療抗高血壓藥利尿劑可以阻止降壓藥增效抗高血壓作用的natriyzaderzhivayuschey主要作用，並同時允許多個擴大鹽制度，使飲食更容易接受的患者。

對於患者保留腎功能的治療腎性高血壓，最廣泛使用的利尿劑遠曲小管作用：噻嗪類利尿劑組 - 氫氯噻嗪（雙氫克，Adelphanum-ezidreks）和噻嗪類利尿劑 - 吲達帕胺（arifon）。

使用小劑量的氫氯噻嗪（每天一次12.5-25mg）進行高血壓的治療。藥物通過腎臟被釋放。它具有降低GFR的性質，所以它的使用禁用於腎功能衰竭（血清肌酸酐水平大於210mmol / l，GFR小於30ml / min）。

由於親脂性，吲噠帕胺選擇性積聚在血管壁中，並具有很長的半衰期（18小時）。該藥的抗高血壓劑量是2.5mg，每天一次。其抗高血壓的作用機制與刺激前列環素產生，並由此導致血管擴張作用，以及與減少游離的細胞內鈣，其提供血管升壓胺的動作較少靈敏度水平的特性的能力相關聯。當接受大治療劑量時（每天達到40mg吲達帕胺），藥物的利尿作用發生。

為了治療腎功能受損患者和糖尿病患者的腎動脈高血壓，利尿劑在Henle循環利尿劑領域起作用。從袢利尿劑中，呋塞米（Lasix），依他尼酸（尿嘧啶），布美他尼（burinex）在臨床實踐中最常見。

呋塞米具有強大的利鈉作用。在應用呋塞米的同時，鈉的流失同時增加了體內鉀，鎂和鈣的排泄。該藥的作用時間短（6小時），利尿作用是劑量依賴性的。該藥具有增加GFR的能力，因此它可用於治療腎功能不全患者。速尿口服40-120毫克/天，肌內或靜脈注射至250毫克/天。

在所有利尿藥物的副作用中，使用噻嗪類利尿劑更顯著的低鉀血症是最重要的。低鉀血症的校正對動脈性高血壓患者尤為重要，因為鉀本身有助於降低血壓。如果血鉀水平低於3.5 mmol / l，應加入含鉀藥物。其他副作用包括高血糖（噻嗪類利尿劑，呋塞米），高尿酸血症（噻嗪類利尿劑更顯著），胃腸功能障礙的發展，勃起功能障礙。

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α-受體阻滯劑

在這組抗高血壓藥物中，哌唑嗪和最近的新藥多沙唑嗪（例如cardura）已經變得最常見。

哌唑嗪是突觸後α1-腎上腺素能受體的選擇性拮抗劑。藥物的抗高血壓作用與OPS的直接降低有關。哌唑嗪可以擴張靜脈途徑，減少前負荷，這使得它可以用於心衰患者的聯合治療。

0.5-3小時後發生哌唑嗪攝取的降壓作用，並持續6-8小時。藥物的半衰期為3小時，它是通過胃腸道排泄，因此需要在腎功能衰竭沒有劑量調整。哌唑嗪的初始治療劑量為每天0.5-1mg，1-2週的劑量增加至每天3-20mg（2-3次）。該藥物的維持劑量為5-7.5毫克/天。哌唑嗪有利地影響腎臟的功能：增加腎血流量，腎小球濾過的值。該藥具有降血脂作用，對電解質組成影響很小。上述特性有助於慢性腎功能衰竭藥物的處方。副作用包括體位性低血壓，頭暈，嗜睡，口乾，陽痿。

多沙唑嗪（例如Cardura）在結構上類似於哌唑嗪，但具有延長的效果。該藥顯著降低OPS，具有明顯的抗動脈粥樣硬化特性（降低總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白水平，增加高密度脂蛋白膽固醇水平）。該藥對碳水化合物代謝沒有負面影響。這些性質使多沙唑嗪成為治療糖尿病患者高血壓的首選藥物。多沙唑嗪，如哌唑嗪，對腎功能有益，它決定了其在腎功能衰竭階段腎動脈高壓患者中的應用。服用藥物時血中峰濃度在2-4小時內; 半衰期在16-22小時內，藥物的治療劑量為1-16mg，每天一次。副作用包括頭暈，噁心，頭痛。

這些現代抗高血壓藥物在治療腎動脈高壓方面最為有效。然而，所提出的每種單藥治療僅在一半的腎病患者中提供了血壓的正常化。這種情況主要是由於腎性高血壓的發病機制，其包括多個獨立因素使用的抗高血壓藥物具有不同作用機制的組合只有當其確定其校正的可能性的功能。有可能使用幾種藥物組合：例如ACE抑製劑或ATI受體的拮抗劑或具有利尿劑的β受體阻滯劑; 二氫吡啶鈣通道阻滯劑與β-腎上腺素阻滯劑等組合而成。

在腎功能保留的腎動脈高壓患者中，可以聯合使用2種降壓藥，如果動脈壓校正無效，可以通過引入第三種藥物加強治療。隨著腎功能的下降，通過使用三種，有時四種抗高血壓藥物的組合來實現真正的成功。在這些組合中，有必要納入一種利尿劑，目的是為降壓藥物的最佳“作用”創建低鹽方案。

總之，應該指出的是高血壓腎臟疾病導致腎功能衰竭和生活伸長期透析前患者的進展的抑制治療是通過“循證醫學”的證實。

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