治療動靜脈畸形

一方面，回答治療動靜脈畸形的方法非常簡單，因為只有手術方法可以使患者免於AVM本身以及由其導致的並發症。但另一方面，評估手術風險和這些並發症的風險往往非常困難。因此，每次考慮多種因素時，總體評估可引起醫師主動手術治療或拒絕治療。 

動靜脈畸形的治療策略選擇

首先，AVM的臨床表現非常重要。如果患者至少有一個自發性顱內出血，保守治療只能應用到某一點，但手術是不可避免的。這個問題只能由操作方法的選擇組成，如下所述。臨床表現的其他變體AVM構成了對患者的生命風險較小，但它不應該忘記的是，在幾乎患者AVM破裂的一半可以在8 - 10年發生。但不包括破裂臨床嚴重程度和患者的殘疾程度的威脅可以是這樣的操作變得完全示出。因此，中等強度，很少（1-2次月）的migrenepodobnaya頭痛等擾亂患者，無法手術治療的跡象，如果在操作本身攜帶的病人的生命和神經系統缺陷的概率高的風險。同時有AVM（通常超介紹，顱或與硬腦膜），導致持續的，幾乎是恆定的頭痛，頑固性簡單止痛藥。疼痛可能會非常激烈，以至於不能讓患者執行簡單的工作，並且實際上使其無法工作。一些患者訴諸藥物，而另一些則自殺企圖。在這種情況下，即使是複雜手術的風險也是合理的，並且病人願意同意。

癲癇發作由AVM所引起可根據嚴重程度和頻率而變化：小失神發作或黃昏意識，傑克遜的局部癲癇發作和部署癲癇發作。它們可以在白天每隔幾年和幾次的頻率重複一次。同時，應該考慮到病人的社會狀況，他的職業，他的年齡。如果小罕見的等價物不顯著影響患者的職業，不限制他的自由和生活質量的程度，從應避免的困難和危險的行動。但是，如果手術風險不高，那麼應該進行，因為 AVM破裂的危險依然存在，除了自己癲癇發作，甚至是罕見的，逐漸導致患者的人格改變，以及長期服用抗癲癇藥。在高風險的操作只能在患者頻繁部署epipripadki進行，nepozvolyayuschimi他們獨立，甚至離開了公寓，幾乎把他們變成殘疾人。

沉重而危險的是假和動靜脈畸形的臨床過程的行程變體，因為它們會導致，即使沒有出血病人的殘疾，所以只有當它構成了風險的病人的生命或較粗的神經功能障礙比那些已經的概率的操作可能是禁忌可用。一些危險小代表短暫性腦缺血發作，特別是個別的，但人們不應該忘記，在這個實施方案中，流量可能會發展和缺血性中風。由於動靜脈畸形的臨床過程，並試圖自己的根治性子宮切除時可能出現的並發症的風險的不同變種的嚴重程度，我們已經開發確定手術適應症的簡單方法。

我們根據AVM的大小和位置確定了4度的臨床過程嚴重程度和4度的操作風險。

臨床過程嚴重程度。

1. 學位 - 無症狀課程;
2. 學位 - 單epizpripadki，單PIMK，罕見的偏頭痛發作;
3. 程度 - 中風樣病程，假性腫瘤病程，頻繁發作（常每月1次），反复PIMC，頻繁持續性偏頭痛發作;
4. 度 - 中風類型的流量，其特徵在於一個或多個自發性顱內出血。

AVM根治性手術的操作風險程度。

1. 程度 - AVM的中小型皮質皮質下，位於功能“沉默”的大腦區域。
2. 中等大小的AVM位於大腦的功能重要區域，大腦AVM位於“無聲”區域。
3. 中度AVM，位於胼os體，側腦室，海馬和大腦功能重要區域的AVM。
4. 程度 - AVM的任何大小，位於基底節，AVM功能重要部分的大腦。

為了確定開放手術干預的適應症，您需要執行一個簡單的數學操作：從臨床過程的嚴重程度中減去操作風險程度的指標。如果結果是肯定的 - 顯示操作; 如果獲得否定結果，則應該棄權。

例如：對於患者K. AVM表現為每月1-2次（III度嚴重度）的未折疊上s。根據血管造影AVM直徑達8厘米的AVM位於左顳葉的中間部分區域（IV級手術風險）：3-4 = -1（手術未顯示）。

在獲得零結果的情況下，應考慮主觀因素：患者和親屬對手術的態度，經驗和外科醫生的資格。同時，我們不應該忘記45％的畸形，無論其臨床表現如何，都可能破裂。因此，當您獲得零結果時，您仍應該傾向於手術治療。畸形，其開放切除與IV度風險相關，使用血管內治療方法更好，但只有在AVM的臨床過程和手術風險程度允許選擇適當的治療策略的情況下。否則，在AVM的急性期確定策略。在這種情況下，考慮到病人的情況，大小和顱內血腫的定位，在腦室的血液存在錯位症，動靜脈畸形本身的大小和位置的嚴重性的嚴重性。需要解決的主要問題是選擇手術干預的最佳時機和範圍。

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動靜脈畸形破裂急性期治療策略的選擇

急性腦動靜脈畸形破裂的治療策略是由許多因素決定的：大小和AVM，音量的位置和腦出血的定位，從破裂的時刻期間，患者的病情，年齡和體能狀態的嚴重程度，外科醫生在執行這樣的操作，運行和許多其他設備的經驗。在大多數情況下，斷裂ABM形成腦內血腫，其可被禁用，並且可破入腦室系統或硬腦膜下的空間。顯著少伴有AVM差距蛛網膜下腔出血無血腫形成。在這種情況下，急性期的治療策略應該是保守的。手術切除動靜脈畸形，可以單獨使用3-4週後，當患者的病情令人滿意，ACP消失腦水腫的跡象。在形成腦內血腫的情況下，應考慮到它的音量，定位，錯位綜合徵和病灶周圍腦水腫的嚴重程度。這是必要的，以評估患者病情的嚴重程度，如果它是難以確定原因：如果大腦的血腫量和位置是負責對病情的嚴重程度，或者是在功能上重要的中心出血的定位，以及其他可能的因素造成的。在第一種情況下的問題及時干預，但我們需要它的時間和交易量決定。緊急手術如果病症的嚴重程度進行，引起逐漸增加血腫，具有80 3的體積和對側內側位移大腦大於8mm的結構，並且所述橋橫跨罐的變形指示顳天幕症的初期症狀。手術的範圍取決於患者的狀況，畸形本身的大小和位置。有嚴重違反意識sopor和昏迷，老人年齡的患者的病情嚴重，粗糙合併症不允許在其全部的操作。它只是是不可能的，如果爆炸動靜脈畸形中型或大型規模和它的去除需要手術治療，長時間麻醉的幾個小時，並且不排除輸血的可能性。在這種情況下，必須在降低的水平上進行健康原因必要操作：只有去除血腫，並停止從血管畸形出血。如果需要和可靠止血的不確定性，建立一個流入和流出系統。畸形本身並未消除。整個操作時間不應超過一小時。如果血腫已成為小尺寸的AVM破裂的來源，則其可以同時與血腫除去，因為它不顯著複雜化並延長操作。

因此，僅用大血腫進行AVM破裂的急診手術，造成大腦的嚴重壓迫和脫位，威脅患者的生命。在這種情況下，只有小型動靜脈畸形伴血腫清除，中，大型AVM的清除應延遲2-3週，直至患者離開嚴重狀態。

在其他情況下，當病情的嚴重程度是不是由於血腫的體積，並在重要的大腦結構出血（腦，胼胝體，基底節，橋腦，腦幹或延髓的心室）的定位，緊急手術沒有顯示。只有腦積水的發展是雙側心室引流的疊加。緊急操作也沒有顯示，如果血腫量小於80立方厘米，因而患者的嚴重但狀況，但穩定，並有他的生活沒有直接的威脅。在這種情況下，AVM可以在延期內與血腫一起移除。AVM的尺寸越大，從技術上去除越困難，後面的操作必須執行。通常這些術語在休息的第二周和第四周之間波動。因此，要打破AVM中往往處於較低水平採取保守的戰術或因健康原因緊急手術的急性期。如果可能的話，應在延遲期（2-4週）內徹底根除AVM。

動靜脈畸形破裂急性期強化治療

Hunt和Hess中I和II度嚴重程度的患者不需要強化治療。他們開了止痛藥，鎮靜劑，鈣拮抗劑，流變製劑，促智藥。患者較重類別 - III，IV和V的嚴重程度，是需要的重症監護，其與一般安排在一起（確保足夠的呼吸和保持穩定的中央血象）應包括流變治療，減充血劑，neyronoprotektornuyu，校正和還原。

流變療法包括施用血漿代用溶液（0.9％的NaCl，林格氏溶液，等離子，偏振混合物）reopoliglyukina等人在少量（每天200-400毫升），可以使用等滲葡萄糖溶液。高滲葡萄糖溶液的使用伴隨著代謝性酸中毒的增加，因此不推薦使用。靜脈滴注的每日總量應為30-40毫升/公斤體重。計算該體積的主要標準是血細胞比容。它應該在32-36之內。當自發性顱內出血，通常觀察到的血液變稠，增加其粘度和凝血，導致在最小的血管血液循環的難度 - precapillaries和毛細血管，微血管內凝血和kapillyarostazu。流變療法旨在防止或最小化這些現象。隨著血液稀釋進行disaggregant和antikoagulentnaya（能泰，Sermion，肝素，fraksiparin）。抗水腫療法包括旨在最大限度地消除對大腦的任何負面影響的措施。首先，這是缺氧。它可能是由違反外部呼吸或血液循環障礙引起的。顱內高壓也阻礙血管通過腦血管。有助於水腫和中毒的發展由於血液有形成分的崩解和吸收到分解產物的血液，酸中毒（主要是乳酸和丙酮酸），增加的蛋白水解酶，血管活性物質的水平。因此，也有血液稀釋消除一些列出的負面因素（血凝塊，增加的粘度，污泥綜合徵kapillyarostaz，中毒）。為了消除酸中毒，分配4-5％的蘇打水，其量從酸鹼狀態計算。從水腫皮質類固醇良好保護神經元（強的松，地塞米松，deksazon等）。他們肌肉注射3-4次。因此潑尼松龍以每天120-150mg的劑量開處方。與此同時，血壓可能略有增加，這是通過引入鈣拮抗劑調整的。

在缺氧條件下，有效防禦腦細胞對抗次黃嘌呤水腫 - 抑制生化反應速率的藥物，從而減少細胞對氧氣的需求。這些包括：羥丁酸鈉或GOMK，seduxen，sibazone，硫噴妥鈉，己烯醛。硫噴妥鈉和己烯醛的日劑量可以達到2g，羥丁酸鈉以每天60-80ml的劑量給藥。特別是在患有精神運動性激動和發展為間腦綜合徵的患者中顯示這些藥物。在中腦 - 延髓綜合徵（低血壓，肌肉低血壓，正常或低溫，延髓型呼吸障礙）患病率的情況下，未顯示抗促醒藥。

由於所有顱內出血患者急劇增加激肽釋放酶 - 激肽系統和蛋白水解酶的活性，建議開具蛋白酶抑製劑。Contrikal，trasilol，gordoks引入生理溶液的林格滴灌30-50萬單位。每天，5天。此時，激肽釋放酶 - 激肽系統的激活減少。

自發性腦內出血的治療中重要的是任命鈣拮抗劑。阻斷細胞膜的鈣通道，它們保護細胞免受鈣離子過度滲透進入細胞膜，細胞總是衝入缺氧並導致死亡的細胞。鈣離子拮抗劑也通過作用於大腦的動脈肌細胞，抑制血管痙攣的進展，這是患者的畸形破裂和腦的壓縮的結果發展非常重要。有此組藥物的不同代表 - Izoptin，fenoptin，veropamil，硝苯地平，Corinfar等最活躍的人相對於大腦病理尼莫拜耳（德國）。與其他類似藥物不同，尼莫特酯具有穿透血腦屏障的能力。在急性期，nimotop持續靜脈滴注5-7天。為此目的，在含有4mg活性物質的50ml小瓶中使用了一種尼莫酸。為此，最好使用點膠機。施用率由脈搏率（尼莫特羅減慢心率）和動脈壓控制。隨著藥物的快速管理可能會產生一種下垂。動脈壓應保持在中等水平的高血壓（140-160 mm Hg）。平均而言，將一瓶尼莫特平稀釋於400ml鹽水中，並且該量足夠12-24小時。5-7天后，如果患者病情好轉，則每天給他1-2片片劑nimotol4次。

關於促智藥和腦活素，甘氨酸應遵循預期策略。在破裂的急性期，當神經細胞遭受缺氧和水腫刺激時，它們的活性是不合適的。這些藥物在手術後恢復腦功能中起著重要作用。

重要的是任命抗氧化劑：維生素A，E，硒製劑。與此同時，糾正療法的目標是使所有的體內平衡指標正常化。如果出血未被歸類為與生活不相容的情況，則這種治療可以在7-10天內改善III-IV度嚴重程度患者的病情，之後可以決定根治手術的時機問題。