艾滋病毒和艾滋病治疗：方案和疗程

现代的艾滋病毒感染治疗方法可以抑制大多数患者的病毒复制，通常可以持续相当长的一段时间，并减缓疾病发展到艾滋病阶段。

住院指征

HIV 感染患者的住院治疗将根据病情的严重程度和临床数据以及是否存在继发性疾病进行。

饮食和养生法

患者的治疗方案和饮食均按照既定的疾病分类表制定。

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HIV感染和艾滋病的药物治疗

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HIV感染和艾滋病的病因治疗

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推荐使用的抗逆转录病毒药物

• 核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI）：阿巴卡韦、齐多夫定、拉米夫定、地达诺辛、司他夫定、磷嗪。
• 非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTI）：依法韦仑、奈韦拉平、依曲韦林。
• 蛋白酶抑制剂（PI）：阿扎那韦、茚地那韦、洛匹那韦/利托那韦、奈非那韦、福沙那韦、沙奎那韦、利托那韦（实际上不用作 PI，用作增强剂，主要来自 PI 类）、达芦那韦。

抗逆转录病毒药物、剂量和使用方案

准备	剂量和给药方案
阿巴卡韦	每次300毫克，每日2次
安普那韦	1200毫克，每日2次
阿扎那韦	400毫克，每日一次
	每日一次，每次 300 毫克阿坦那扎韦和 100 毫克利托那韦
达芦那韦	每日两次，每次 600 毫克达芦那韦和 100 毫克利托那韦
地达诺辛	根据体重，每天一次，每次250或400毫克
齐多夫定	每次200毫克，每日3次
茚地那韦	每日两次，每次 800 毫克茚地那韦和 100 毫克（或 200 毫克）利托那韦
	每次800毫克，每日3次
依法韦仑	600毫克，每日一次
拉米夫定	每次150毫克，每日2次
洛匹那韦/利托那韦	399/99.9毫克，每日2次
奈韦拉平	每日 1 次，每次 200 毫克，共 14 天，之后每日 2 次
奈非那韦	750毫克，每日3次
	1250毫克，每日2次
利托那韦	每日两次，每次 100 毫克或 200 毫克（用于增强其他蛋白酶抑制剂的作用）
沙奎那韦	1200毫克，每日3次
	每日两次，每次 1000 毫克沙奎那韦和 100 毫克利托那韦
	每日一次，每次 1500 毫克沙奎那韦和 100 毫克利托那韦
	每日一次，每次 2000 毫克沙奎那韦和 100 毫克利托那韦
司他夫定	根据体重，每天一次，每次30或40毫克
福沙那韦	1400毫克，每日2次
	每日两次，每次 700 毫克福沙那韦和 100 毫克利托那韦
	每日一次，每次 1400 毫克福沙那韦和 200 毫克利托那韦
恩夫韦地	90毫克，每日2次（皮下注射）
依曲韦林	每次200毫克，每日2次

决定是否开抗逆转录病毒药物时要考虑的因素。

• 免疫缺陷程度（根据 CD4 淋巴细胞数量评估）。
• 疾病进展的风险（通过测量病毒载量确定）。
• 患者是否准备好并愿意开始治疗。
• 患者意识到药物可能产生的副作用和生活质量的变化。
• 选择初始治疗方法以实现持续病毒学应答，并保持最大限度选择后续使用的药物组合。
• 选择不同HAART方案的药物经济学可行性。

开始治疗 HIV 感染有一定的适应症。

根据抗逆转录病毒药物有效性的临床研究，已经开发出各种药物治疗方案（一线、二线和三线方案）。

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高效抗逆转录病毒疗法的适应症

临床表现	CD4+淋巴细胞计数	血清HIV RNA浓度	建议
出现艾滋病相关疾病或严重症状	任意值	任意值	开始或继续治疗
无症状病程	CD4+淋巴细胞计数超过每1微升350个细胞	病毒载量值不超过10万拷贝/毫升	患者将继续接受监测。未使用HAART疗法。
		病毒载量值超过100,000拷贝/毫升	HAART 的必要性已进行集中讨论。如果 CD4+ 淋巴细胞快速下降（每年 1 μl 中 >50 个细胞）、年龄超过 55 岁或 HIV/HCV 合并感染，则可能建议使用 HAART。
	CD4+淋巴细胞计数为每1微升201-350个细胞	病毒载量值不超过20,000拷贝/毫升	大多数专家建议推迟HAART。 EACS 建议无论病毒载量如何，都应进行 HAART
		病毒载量值超过20,000拷贝；ml	HAART 适用
		任何病毒载量值	建议在HIV感染快速进展风险较高的病例（如果患者年龄在50岁以下，且定期静脉注射精神活性物质）中使用HAART疗法。HAART疗法存在依从性低的风险
	CD4淋巴细胞数量在1 µl 中不超过200个	任何水平的病毒载量	建议进行HAART

使用一线药物的治疗方案

A 列和 B 列中的一种药物或组合（使用首选类别）
	A列	B列
选择方案	NNRTI：依法韦仑	齐多夫定和拉米夫定（或 Combivir） 磷肼和拉米夫定 阿巴卡韦和拉米夫定（或 Kivexa）——当可以筛查 HW B-5701 时，首选方案
	PI：阿扎那韦和利托那韦
	IP：洛匹那韦或利托那韦（每日 2 次）
	IP：福沙那韦和利托那韦（每日 2 次）
替代方案	NNRTI：奈韦拉平	阿巴卡韦和拉米夫定（或 Kivexa） 地丹诺辛和拉米夫定
	IP：阿扎那韦
	PI：福沙那韦
	IP：福沙那韦和利托那韦（每日一次）
	IP：洛匹那韦或利托那韦（每日一次）
有时用于一线治疗的其他药物	奈非那韦	司他夫定和拉米夫定
	利托那韦和沙奎那韦
	齐多夫定、拉米夫定和阿巴卡韦（或三齐韦）
	康比韦和阿巴卡韦
	齐多夫定和Kivexa

使用二线药物的治疗方案（评估第一治疗方案失败的原因并进行病毒耐药性测试后）

初步方案	建议改变治疗方案
2 NRTIs 和 NNRTIs	2 种 NRTI（基于病毒耐药性检测结果）和 PI（联合或不联合利托那韦）
2 种 NRTI 和 PI（有时添加利托那韦）	2 NRTIs（基于病毒耐药性检测结果）和NNRTIs
	2 种 NRTI（基于病毒耐药性检测结果）和一种替代 PI（联合利托那韦，基于病毒耐药性检测结果）
3个NIOT	2 种 NRTI 和 NNRTI 或 PI（根据检测结果联合或不联合利托那韦）

使用三线药物的治疗方案（后续 HAART 治疗失败）

已使用的方案	改变治疗方法的建议
2 种 NRTI 和 PI 或 3 种 NRTI	NRTIs（基于病毒耐药性检测结果）、NNRTIs（如果以前未使用过NNRTIs或耐药性检测表明病毒对药物敏感）和PIs，包括新一代药物，例如darunavir（含或不含利托那韦），基于检测结果）
NRTIs、NNRTIs和IPs	处方中同时使用一种以上的 NRTI 药物和一种新的 PI（根据检测结果用利托那韦加强）以及恩夫韦肽

治疗艾滋病毒感染者的原则是终生使用抗逆转录病毒药物。

HIV感染者最常见的致病治疗和继发性疾病治疗方案

HIV感染的治疗应与继发性疾病及伴随疾病的治疗相结合。在大多数情况下，此类疾病的治疗优先于启动HAART治疗，因为患者病情的严重程度决定了是否存在特定的疾病分类。

巨细胞病毒感染

显性巨细胞病毒感染的治疗。

• 治疗为期三周，每天两次以 5 mg/kg 的剂量缓慢静脉注射更昔洛韦 (cymevene)，每次持续一小时。
• 缬更昔洛韦（Valcyte）的处方剂量为每天口服 2 次，每次 900 毫克，持续 3 周（不太推荐）。

活动性巨细胞病毒感染的治疗和二级预防。

• Cymevene 的处方剂量为每天 3 次，每次 1 克，持续 30 天（肠内给药）。
• Valcyte 的用法为每天一次 900 毫克，持续 30 天（肠内给药）。
• 为期四周的治疗以 5 mg/kg 剂量的 cymevene 进行，每天一次静脉滴注，每次持续一小时（不太理想）。

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由单纯疱疹病毒 3 型（水痘带状疱疹）引起的疱疹感染

• 阿昔洛韦的处方剂量为每天 5 次 800 毫克（口服）或每天 3 次 750-1000 毫克（静脉注射）。
• 伐昔洛韦的用法为，每日 3 次，每次 1 克（口服）。
• 每天使用泛昔洛韦 500 毫克 3 次，持续 7-10 天（口服）。

肺孢子虫肺炎

选择方案。

• 每天服用 120 mg/kg Biseptol，分 4 次服用，持续 21 天。

替代方案。

• 每 6-8 小时静脉注射 600-900 毫克克林霉素。
• 每六小时口服克林霉素300-450毫克，与口服伯氨喹（15-30毫克/千克）联合使用。

肺孢子菌肺炎（CD4 淋巴细胞水平低于 1 μl 200 个细胞）的一级和二级预防：Biseptol 剂量为 480 mg，每天 2 次，每隔一天服用一次，直到 CD4 淋巴细胞计数增加到 1 μl 200 个细胞或更多。

弓形虫病（脑型更常见）

一旦怀疑患有弓形虫病，就应立即开始治疗，无需等待检查结果。

选择方案。

• 每天服用 2 次 Fansidar，每次 2 片，并每隔一天肌肉注射一次亚叶酸钙 (25 毫克)，持续 6 周。

替代方案。

• Biseptol 的用量为每天 60 mg/kg（分 2 次服用），持续 6 周。
• 5-氟尿嘧啶（剂量为每天1.5 mg/kg，口服）与克林霉素（每次1.8-2.4 g，每天2次，口服或静脉注射）联合使用，疗程为6周。
• 处方为强力霉素（口服或静脉注射，每天 300-400 毫克）与克拉霉素（口服，每天 2 次，每次 500 毫克）或磺胺嘧啶（口服，1000-1500 毫克）联合使用，每六小时一次，持续 1.5 个月。

卡波西肉瘤

高效抗逆转录病毒疗法（HAART）是阻止病情进展、改善临床疗效的主要方法。对于严重卡波西肉瘤（病理过程累及内脏器官）患者，建议肌肉注射普罗斯皮丁100毫克，持续30天。

念珠菌性口炎

选择方案。

• 克霉唑锭剂（10毫克，每日5次），直至症状消失。

替代方案。

• 每天服用氟康唑100毫克，直至症状消失。
• 制霉菌素剂量为500,000 IU，每天4-5次，直至症状消失。
• 伊曲康唑（混悬液）每天 100 毫克，直至症状消失。

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念珠菌性食管炎

选择方案。

• 氟康唑口服剂量为每天 200 毫克（每天最多 800 毫克），持续 2-3 周。

替代方案。

• 伊曲康唑胶囊每天200毫克，持续2-3周。
• 很少情况下，通常是在无法开出其他治疗方案时，使用两性霉素 B（剂量为每天 0.6 mg/kg，静脉注射），持续 10-14 天。

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隐球菌性脑膜炎

选择方案。

• 两性霉素B（每日0.7毫克/千克，静脉注射）联合5-氟胞嘧啶（每日100毫克/千克，口服）治疗两周。然后给予氟康唑，每日400毫克，持续两个月或直至脑脊液恢复正常。最后阶段为氟康唑维持治疗（每日200毫克），直至CD4+淋巴细胞数量增至1微升或以上。

替代方案。

• 两性霉素B（每日0.7-1.0毫克/千克，静脉注射）治疗两周。然后使用氟康唑（每日口服400毫克），治疗8-10周。
• 氟康唑（口服 400-800 毫克/天）与 5-氟胞嘧啶（口服 100 毫克/千克/天）联合使用，疗程 6-10 周。
• 使用安必素（Ambisome）（每日4毫克/公斤体重静脉注射）持续两周。然后使用氟康唑（每日400毫克）持续8-10周。

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分枝杆菌感染

在治疗 HIV 感染患者的分枝杆菌病时，会开出标准药物并采用标准剂量方案。

HIV感染者分枝杆菌感染的治疗特点。

• 如果CD4+淋巴细胞数量减少（1微升中少于100个细胞），则应给患者至少每周3次服用利福平或利福布汀，因为用药频率过低会导致病原体产生耐药性。疗程需根据患者具体情况确定。
• 如果CD4+淋巴细胞数量急剧下降（1微升中少于100个细胞），则至少需要使用四种结核病药物治疗2个月；之后剩余两种药物（共使用4.5个月）。如果治疗2个月后的痰液分析结果呈阳性，则需要继续治疗7个月。
• 如果发现肺外结核，则需进行肺结核的标准治疗方案。粟粒性结核、骨关节结核、结核性脑膜炎除外（治疗期为12个月）。
• 由于所用药物的副作用重叠、不良药物相互作用、对药物治疗方案的依从性要求以及免疫系统恢复过程中可能出现的反常反应，结核病和HIV感染的治疗不能同时进行。当CD4+淋巴细胞数量急剧下降至1μl 50个细胞时（如果患者对抗结核治疗耐受性良好），可以同时开始HAART和抗结核治疗。
• 不建议在抗结核治疗期间使用蛋白酶抑制剂（PI）和核苷类似物（NNRTI），但依法韦仑、利托那韦以及利托那韦和沙奎那韦的组合除外。

肝炎

表中列出了 HIV 感染者慢性丙型肝炎抗病毒治疗的初始阶段。

HIV感染者慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗的初始阶段

CD4淋巴细胞计数（细胞/微升）	慢性丙型肝炎和艾滋病毒感染的治疗原则
<200	鉴于机会性感染的风险较高，以及干扰素治疗期间CD4_淋巴细胞数量可能减少，建议在开始慢性丙型肝炎治疗之前进行 HAART。
201-500	如果CD4+淋巴细胞数量达到1μl 350个及以上，即可开始慢性丙型肝炎（CHC）治疗。其他情况则由院方共同商定。继发性疾病的治疗优先于病毒性肝炎的抗病毒治疗（治疗问题稍后考虑）。
>500	感染进展的风险较低，且HAART疗法可以延缓。最好立即开始丙型肝炎（HCV）治疗

对 HIV 感染患者注射免疫球蛋白可被视为一种针对病因的治疗。

免疫球蛋白的使用指征。

• 免疫缺陷（用于替代目的）。
• 具有自身免疫机制发展的特发性血小板减少症（每天 20 克蛋白质）。
• 严重的细菌和病毒继发性疾病和伴随疾病。

药物的剂量和治疗过程取决于免疫缺陷的程度、患者病情的严重程度以及免疫球蛋白组的药物。

• 正常人免疫球蛋白（gamimun H）、免疫球蛋白IG VENA N IV 单次剂量为25-50毫升（静脉滴注），输注3至10次。重复给药仅在24小时（或48小时或72小时后）后进行。
• Octagam 的剂量为每 3-4 周 200-400 mg/kg（静脉注射）。

医疗和社会专业知识

在对HIV感染者进行医学和社会检查时，会考虑疾病临床症状的严重程度（HIV感染的阶段）。社会原因——无法继续工作（例如，外科医生、牙医、妇产科医生、复苏师、进行肠外操作的医务人员、输血站和生物医学制剂工厂的员工，其专业职责包括配制肠外给药药物）——是确定永久丧失工作能力的依据。如果这些人员无法进行职业调整，则可能被认定为三级残疾。

暂时性残疾问题将根据各种临床症状的严重程度和持续时间，按照“被保险人暂时性残疾评估规则说明”及其后的补充和修正，严格进行个别处理。

为了确定 HIV 感染患者的永久性残疾程度，使用卡诺夫斯基指数。

• 如果卡氏指数为100-90％，则患者的活动能力完全保留。
• 患者从事重体力劳动的能力受到限制（可以从事轻体力劳动），指数值为80-70％。
• 如果卡氏指数不超过 60-30%，则患者能够活动并照顾自己，但无法工作（躺着或坐着的时间不到清醒时间的 50%）。
• 自理能力有限，患者清醒时50%以上的时间处于躺着或坐着的状态——指数值为40-30%。
• 卡氏指数不超过20-10％：在这种情况下，患者完全无法动弹，无法照顾自己。

在HIV感染的原发性临床表现阶段（II期和III期），患者的劳动能力完全保留（卡氏指数 - 90-100％）。

在继发性疾病阶段（IVA期），患者的工作能力也完全保留（卡氏指数 - 90-100%）。同时，部分患者会发展为持续性虚弱症，并形成心理器质性综合征；这会导致完全工作能力下降（卡氏指数 - 70-80%）。在这种情况下，鉴于职业活动的性质，建议将患者评定为III级残疾。

在HIV感染后期（IVB期），继发性疾病复发更加频繁，大多数患者需要反复住院，导致持续丧失劳动能力（卡诺夫斯基指数 - 50-80%）。在这种情况下，患者被划分为II级或III级残疾。持续性周围神经系统病变伴有严重运动障碍的情况除外（卡诺夫斯基指数为10-40%）。患者被划分为I级残疾。

在继发性疾病阶段（IVB期），所有患者均存在持续性工作能力受损（卡氏指数 - 10-50%）。根据病变的性质和严重程度，建议确定I级或II级残疾。

临床检查

为了组织艾滋病病毒感染者的医疗救治，延长其生存时间、提高其生活质量，并落实防疫措施，必须确保最大限度地覆盖艾滋病病毒感染者的门诊观察。

所有艾滋病毒感染者的检查均须在获得自愿知情同意后进行。建议主动邀请艾滋病毒感染者定期检查，但同时，不应侵犯患者拒绝检查和治疗的权利。患者也有权选择医疗机构。

HIV感染者的医学检查按照规范文件进行。

HIV 感染者的门诊观察在居住地或医疗机构的门诊和综合诊所环境中进行（为了持续提供医疗服务，例如，将患者分配到综合诊所或医院）。

在为HIV感染者登记接受药房监测时，应使其熟悉药房监测的流程和目的、主治医生和专科医生的就诊安排，以及进行实验室和仪器检查的可能性。在这种情况下，需要患者以书面形式同意接受药房监测（或拒绝医疗服务）。

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初次检查期间开展的活动

• 主治医生检查（会诊、收集病史、全面体格检查）。
• 登记继发性疾病、其动态和病程。
• 伴随疾病的登记。
• 评估患者的生活质量（根据卡氏量表）。
• 胸部X光检查（如果过去六个月内未进行过检查）。
• 腹部器官（肝脏、胆囊、胰腺）和肾脏的超声波检查。
• 心电图。
• 咨询眼科医生（检查眼底）。
• 咨询耳鼻喉科医生（检查听力敏锐度和前庭功能）。
• 咨询神经科医生。
• 牙医咨询。
• 妇科医生咨询（针对女性）。
• 使用 ELISA 方法对血清或血浆进行 HIV 抗体测试。
• 全血细胞计数（血红蛋白和血细胞比容：血小板、红细胞和白细胞、白细胞公式、血沉）。
• 血液生物化学（肌酐和尿素；ALT、AST、碱性磷酸酶、LDH、CPK、淀粉酶或脂肪酶的活性；胆红素及其级分；葡萄糖、总蛋白及其级分）。
• 一般尿液分析。
• 确定乙型、丙型、δ型病毒性肝炎标志物。
• 血清学分析——检测梅毒标志物、巨细胞病毒抗体、弓形虫抗体、单纯疱疹病毒抗体、卡氏肺孢子虫抗体。
• 通过粪便检查来寻找蠕虫卵和原生动物：通过培养来诊断沙门氏菌病。
• 结核菌素试验。
• 免疫学检查（免疫状态）。
• 测定血清中的 HIV RNA 浓度。

定期复查的目的是为了及时发现抗逆转录病毒疗法的适应症（或纠正治疗）。定期复查的范围取决于疾病的分期和CD4淋巴细胞水平。

体检期间

疾病的分期	1 µl 血液中 CD4+ 淋巴细胞的数量	间隔（周）
二、三	>500	24
	<500	12
	未知	24
IVA、IVB	>500	24
	<500	12
	未知	12
静脉曲张性膀胱炎（艾滋病）		根据临床表现

建议每六个月咨询一次专家（牙医、眼科医生、神经科医生），并根据需要接受其他专家的检查。

每六个月还会进行一次检测乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和梅毒标志物的研究。

胸部X光检查和腹部超声检查每年进行一次（如果 CD4+ 淋巴细胞数量增加到 1 μl 中 500 个细胞以上）或每年进行两次（如果 CD4+ 淋巴细胞数量减少到 1 μl 中 500 个细胞或更少）。

当 CD4+ 淋巴细胞数量急剧减少（1 μl 中少于 200 个细胞）时，建议进行脑部 CT 或 MRI 扫描。

若发现任何HIV感染进展迹象或出现其他并发症，应进行计划外检查。其他检查由主治医生酌情决定。