腰背痛的诊断

如何了解下背部疼痛的所有原因并给予患者合理的建议？

为此，需要向背部有问题的患者询问以下问题：

• 告诉我们您下背部（腰部）的问题。
• 你的症状是什么？
• 您是否感到虚弱、麻木或突然出现剧烈疼痛？
• 疼痛/麻木感会扩散到任何地方吗？
• 您的排便和排尿情况有什么变化吗？
• 背部问题如何影响您的工作/学习/家务？
• 您的背部问题如何影响您的休闲/娱乐活动？
• 你的生活总体上是怎样的？
• 您在工作或家中遇到任何问题吗？
• 告诉我们您对背部问题的了解；您以前是否经历过下背部疼痛，您的亲戚或朋友是否有背部问题？
• 您对这个问题有何担忧？
• 您希望进行哪些测试？
• 您期望得到什么治疗？
• 您可以在工作/家庭/学校做出哪些改变来尽量减少暂时的不适？

此外，还需注意以下迹象：

1. 年龄。患者年龄越大，患上最常见的脊柱疾病——骨软骨病和骨关节病——的可能性就越大。然而，不应忘记的是，除了这些“与年龄相关”的疾病之外，老年人患恶性肿瘤的风险也会增加。对于年轻患者来说，下腰痛最常见的原因是运动过程中的轻微损伤。在脊柱疾病中，最常见的病因是脊柱关节病。除了下腰痛，这些患者必然伴有其他疾病表现（牛皮癣、葡萄膜炎、尿道炎、腹泻等）。10岁以下儿童出现下腰痛时，应首先排除肾脏疾病和脊柱器质性病变（肿瘤、骨髓炎、结核病）。
2. 疼痛与既往损伤、体力活动之间的联系。这种联系在损伤发展或骨软骨病表现过程中存在。
3. 疼痛的一侧。单侧疼痛是骨软骨病的典型症状，而双侧疼痛是骨软骨病的典型症状。
4. 疼痛的性质。如果突然出现剧烈疼痛，且无法通过传统止痛药缓解，并伴有虚脱、麻痹和感觉减退，则提示存在腹主动脉瘤破裂或腹膜后组织出血，需要紧急医疗救治。
5. 疼痛在运动、静息和不同体位时均有变化。骨软骨病患者的疼痛会随着运动和坐姿而加剧，而卧位时疼痛消失。脊柱关节病患者的疼痛与运动活动状态截然相反：静息时疼痛加剧，而运动时疼痛消失。
6. 疼痛的昼夜节律。大多数脊柱疾病都具有昼夜节律性的疼痛。恶性肿瘤、骨髓炎和脊柱结核除外，这些疾病的疼痛会持续一整天。

腰痛的诊断需要以下因素的帮助：病史；识别腰痛的严重原因；识别神经根病；确定长期疼痛和残疾的风险。

腰神经压迫测试

1. 让患者仰卧，并在沙发上尽可能挺直身体。	4. 在出现不适症状之前，注意观察骨盆的运动情况。真正的坐骨神经紧张应该在腘绳肌拉伸到足以移动骨盆之前就引起不适。
2. 将一只手放在受检腿的膝盖上方，对膝盖施加足够的压力，使其尽可能伸直。嘱患者放松。	5. 确定患者不适症状出现的抬腿高度。然后确定患者不适感最远的部位：背部、臀部、膝盖、膝盖以下。
3. 用一只手掌抓住患肢足跟，缓慢抬起伸直的患肢。告诉患者：“如果这让你感到不适，请告诉我，我会停下来。”	6. 保持腿部伸直并抬起，将脚踝向前拉。观察是否会引起疼痛。向内旋转肢体也会增加坐骨神经末梢的压力。

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医生检查腰痛

体格检查——一般检查、背部检查：检查神经末梢是否受压；感觉测试（疼痛、麻木）和运动测试。

我想强调的是，下背部疼痛的原因可能非常不同，下背部疼痛通常是内脏严重疾病的信号，因此，当出现急性下背部疼痛时，应避免自行用药，而必须进行大量研究以确定正确的诊断。

额外的测试和鉴别诊断有助于做出正确的诊断。

腰神经压迫测试

测试	神经末梢
	L4	L5	S1
运动无力	股四头肌拉伤	大脚趾和脚背屈曲	足部和大脚趾屈曲
考试筛选	蹲下并站起来	用脚后跟走路	踮起脚尖走路
反射	膝跳反射减弱	没有可靠的方法	踝反射减弱

背痛综合征的诊断研究

疼痛综合征的病因	研究
非根性疼痛： - 无外伤史或危险因素 - 怀疑有潜在感染 或肿瘤过程 - 脊椎滑脱无法 通过保守治疗或 伴有严重的 神经系统症状	前后位和侧位X线摄影。骨闪烁显像、MRI 屈伸位X光检查、CT、MRI、骨闪烁显像
根性疼痛： - 持续的 坐骨神经痛症状，且 神经根明显受损 - 坐骨神经痛， 神经 根损伤程度不明确	磁共振成像 肌电图、CT、MRI
受伤： - 患者在受到轻微创伤的情况下，运动神经干受损，且骨组织可能发生结构性变化	确定损伤机制后进行放射线摄影
疑似骨髓炎——在脊椎上方发现一个点，触诊时会感到疼痛	磁共振成像
肿瘤病史，临床表现与转移性病变一致	骨闪烁显像、MRI

以下算法#1-5 也有助于诊断下背部疼痛。

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采访腰痛患者的特点

众所周知，就诊骨科医生最常见的原因是腰痛。收集病史时，应特别注意明确疼痛的结构：疼痛的性质、加剧疼痛的因素以及缓解疼痛的方法，并结合疼痛的起因。明确是否存在肠道或膀胱疾病也很重要。腰痛通常会沿腿部放射（坐骨神经痛）：这种疼痛可能伴有根性症状。

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对一名抱怨下背部疼痛的患者进行检查

患者可穿着吊带裤，但这并不影响背部的检查和触诊、皮温测定和局部疼痛的检测。医生评估以下动作：屈曲（患者向前弯曲，膝关节伸直，用手指触摸脚趾尖；需要注意的是，这个动作哪些部分是由于背部运动，哪些部分是由于髋部屈曲：背部屈曲时，轮廓平滑圆润）、伸展（脊柱向后拱起）、侧屈（患者向侧面弯曲，手沿相应大腿向下移动）和旋转（双脚固定，肩膀交替向两侧做圆周运动）。肋椎关节的运动通过最大吸气和最大呼气时胸腔容积的差异（通常为5厘米）来评估。为评估骶髂关节的状况，医生将双手放在髂嵴上（患者仰卧）并按压它们以活动这些关节中的骨骼。如果出现问题，他们会感到酸痛。请记住：当躯干完全向前弯曲时，连接位于 C 上方 10 厘米和下方 5 厘米的点的线应至少延长 5 厘米。如果延长较少，则可靠地表明屈曲受限。然后比较双腿的肌肉（需要测量臀围）、评估肌肉强度、敏感性丧失和反射严重程度（膝反射主要依赖于 L4，跟腱反射依赖于 S1；检查跖反射时，脚应该向下）。

直腿抬高

如果出现坐骨神经痛症状，医生应要求患者平卧于卧位椅上，并抬高伸直的腿（膝关节最大程度伸展）。在这种情况下，坐骨神经会受到拉伸，在机械性损伤区域，会出现特征性的放射状根性疼痛，疼痛沿皮节放射，并随着咳嗽和打喷嚏而加剧。需要注意在出现疼痛之前，伸直腿可以抬高到什么角度。如果小于45°，则提示存在拉塞格综合征。

可能需要检查的身体其他部位

这些部位包括髂窝（在结核性腰大肌脓肿常见的时期尤为重要）、腹部、骨盆、直肠和大动脉。需要注意的是，乳腺、支气管、肾脏、甲状腺和前列腺的肿瘤通常会转移到骨骼。因此，这些器官也需要检查。

腰痛的实验室和仪器诊断

首先，应测定血红蛋白水平、血沉（如果显著升高，则应考虑骨髓瘤的可能性）、血清碱性磷酸酶活性（通常在骨肿瘤和佩吉特病中会急剧升高）和血钙含量。拍摄背部正位、侧位和斜位（骨盆、腰椎）的X光片。然后进行脊髓造影和核磁共振成像（MRI），这些检查可以显示马尾。在这种情况下，应排除椎间盘突出、肿瘤和椎管狭窄。应测定脊髓造影获得的脑脊液中的蛋白质含量（在脊髓肿瘤定位水平以下采集的脑脊液中，蛋白质含量会升高）。超声和CT（计算机断层扫描）可以清晰地显示椎管。放射性同位素扫描可以发现肿瘤或化脓性感染的“热点”。肌电图 (EMG) 用于确认腰神经或骶神经支配的障碍。