在大关节手术中使用抗生素预防感染并发症的理由

大关节手术数量不断增加，诊所缺乏充足的物资支持，以及手术人员缺乏培训，这些因素使得我们无法排除术后最严重的并发症——种植体周围感染。在这种情况下，药物预防仍然是最重要的因素之一。

近年来的大量文献表明，即使系统性使用抗菌药物并采用完善的手术技术，在某些情况下也无法避免术后感染并发症的发生。因此，全髋关节置换术中深部感染的发生率曾高达50%，而根据国内外文献报道，目前仅为2.5%。此类并发症患者的治疗需要多次手术干预、反复进行抗菌治疗和免疫矫正治疗，更不用说住院时间的显著延长以及患者可能出现的残疾。

大多数骨科抗菌化疗指南中描述的经典围手术期预防方案建议在择期手术中使用第一代和第二代头孢菌素 (CS I-II)。众所周知，选择这些药物是因为如果伤口表面被微生物污染，金黄色葡萄球菌被认为是术后感染的主要病原体。然而，实践表明，使用 CS I-II 并不总能确保术后顺利进行，也不能防止术后感染并发症的发生。此类失败的原因是对风险因素的评估不足，除了所有外科手术共有的关键规定外，风险因素在骨外科手术中还具有许多基本特征。后者可以表述如下：

• 首先，其特殊之处在于存在一个额外的基底，用于粘附潜在的致病菌——植入物。在这种情况下，使用上述抗菌药物并不能确保完全清除粘附的细菌。这种情况与手术干预后感染延迟出现的可能性直接相关，感染的出现时间从几天到两年甚至更长时间不等；
• 其次，拟议方案未考虑远处感染灶病原体经血源性播散的可能性。这一问题近期引起了特别密切的关注，因为已有大量证据证实，在存在口腔、呼吸道或泌尿道感染的情况下，术后可能出现并发症；
• 另一个风险因素是患者存在未确诊的关节内感染；
• 在患有糖尿病、类风湿性关节炎和终末期肾衰竭的患者中，全髋关节置换术中浅表和深部感染并发症的发生率也显著增加。

最后，CS I-II 围手术期预防的统一处方并未考虑到接受外科手术治疗的患者群体的异质性。即使是粗略的分析也表明，接受此类手术的患者至少应分为几类。第一类应包括首次手术的患者；第二类应包括切除功能不全结构后再次手术的患者；第三类和第四类应分别包括有脓毒症并发症病史的患者和既往接受过抗菌治疗的患者。不同组患者的抗生素预防方案不能完全相同。

在制定抗菌预防策略时，主治医生除了要考虑患者发生感染并发症的所有潜在风险因素外，还必须掌握该科室术后感染并发症病原体构成比例的可靠且最新的信息。为此，正确进行微生物学或PCR检测是必不可少的研究方法。根据临床情况，可在术中、关节穿刺时、检查假体碎片、骨水泥或伤口（瘘管）排出物时获取材料。

还必须考虑到，术后伤口并发症的病原体可能是微生物共生体，根据我们的数据，微生物共生体占所有微生物学研究结果的 7%。这些结果是在 10 年监测期间对一千多名患者的材料进行细菌学检查时获得的。在对伤口感染病原体病因意义进行定性评估的过程中，确定了共生体“参与者”的主要组成：金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌的共生体 - 42.27%，金黄色葡萄球菌与普通假单胞菌的共生体 - 9.7%，金黄色葡萄球菌与奇异假单胞菌的共生体 - 8.96%，金黄色葡萄球菌与大肠杆菌的共生体 - 5.97%，金黄色葡萄球菌与溶血性链球菌的共生体以及铜绿假单胞菌与普通假单胞菌的共生体 - 5.22%。

抗菌药物治疗面临的一个问题是医院内菌株的耐药性日益增加。在检测这些菌株对第一代头孢菌素的敏感性时，我们得到的结果表明，这些菌株对这些抗菌药物的耐药性很高。因此，被认为是此类并发症主要“元凶”的金黄色葡萄球菌，仅在29.77%的病例中对第一代头孢菌素敏感。

问题来了：目前是否有任何方法能够在所有情况下实现肌肉骨骼系统介入术后避免感染并发症？当然，除了抗生素预防的充分性/不足性外，手术结果还取决于术前准备、无菌操作规范的遵守情况、手术干预的特点，甚至手术室的状况。同时，抗生素的合理使用在术后也发挥着关键作用。

根据十年细菌学监测结果，我们提出了髋关节置换术围手术期伤口感染的预防方案，包括肠外给药第二代头孢菌素头孢呋辛和氟化喹诺酮类药物环丙沙星。

头孢呋辛在手术前30分钟给药1.5克，术后48小时内每日三次，每次0.75克。环丙沙星给药0.4克，每日两次，持续3-5天。在这种联合用药中，头孢呋辛具有足够的抗葡萄球菌和肠道细菌活性，而环丙沙星具有足够的抗革兰氏阴性菌活性。采用这种联合用药方案，可以将髋关节假体安装后伤口感染相关的术后并发症数量降至零。目前，克拉斯诺亚尔斯克临床医院骨科创伤科此类病例的发生率不超过5.6%。

通过开利福平也可以克服与假体相关的葡萄球菌感染的发展。

然而，需要注意的是，该药物单药治疗时会迅速产生耐药性。Zimmerii 等人（1994 年）考虑到后者的特点，建议联合使用两种抗菌药物，作为预防植入物相关葡萄球菌感染术后并发症的措施：利福平联合口服环丙沙星。

我们认为，针对每个具体病例，可以确定抗生素预防策略如下：

• 头孢唑啉或头孢呋辛用于围手术期预防适用于首次接受手术的患者，在没有危险因素的情况下，没有远处感染灶（已经接受治疗），并且之前没有接受过抗菌治疗；
• 在所有其他情况下，建议考虑开具两种抗菌药物或一种覆盖所有潜在病原体的超广谱药物。如果怀疑存在耐甲氧西林菌株，则首选药物为万古霉素联合利福平；对于厌氧菌感染，则首选克林霉素。对于铜绿假单胞菌，应优先使用头孢他啶或头孢吡肟；对于混合菌群，则需要使用卡巴培南类抗菌药物。

积极联合使用两种抗生素预防假体周围感染，使鞑靼斯坦共和国卫生部共和国临床医院第二骨科在过去三年中将此类并发症的发生率降低至0.2%。积极使用优质植入物、预防性抗生素治疗、缩短手术时间以及充足的引流是手术成功的基础。

因此，围手术期抗生素预防方法不应千篇一律。应根据每位患者的病史特征、可能的风险因素、药代动力学特征以及抗菌药物在特定患者体内的抗菌活性谱，制定个性化的治疗方案。我们认为，在这种情况下，主治医生和临床药理学家的共同努力可以取得最佳效果，因为合理的抗菌治疗方案选择对于治疗的成功至关重要。

医学博士，Bogdanov Enver Ibrahimovic教授。大关节手术中抗生素预防感染并发症的合理性//实用医学。2012年12月8日（64）/第1卷

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