抑鬱症：藥物（抗抑鬱藥）

抑鬱症的藥理治療

抗抑鬱藥治療重性抑鬱症的療效已在多項安慰劑對照研究中得到證實，這些研究共包括數万名患者。平均而言，抗抑鬱藥在55-65％的患者中有效。在過去的十年中，治療抑鬱症的資金庫顯著增加。在開發具有更高安全性和耐受性的新產品方面取得了重大進展。

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在20世紀初，治療重度抑鬱症的主要方法是“休克”療法，該療法是通過施用導致低血糖的胰島素或馬血清進行的。在20世紀30年代，ECT被使用，這在這個領域是一個偉大的成就。現在ECT被認為是治療重度抑鬱症的一種非常有效且安全的方法。隨著其他方法，使用這種方法對嚴重的抑鬱症，抑鬱症與精神病特徵，雙相情感障礙的混合性發作，以及在即時生命危險的情況下，由於自殺意圖或食物和液體的接收拒絕。

在20世紀40年代和用作抗抑鬱藥精神興奮劑（例如，d-苯丙胺和哌醋甲酯）20世紀50年代，但是它們的使用已經由於副作用的限制。精神興奮劑仍作為佐劑（以增強抗抑鬱藥的效果），有時也作為單一治療老年或體弱患者體細胞，雖然這種方法的有效性尚未在對照研究中得到證實。在50年代中期出現了重度抑鬱症，對藥物治療一個顯著的突破，當它被偶然發現，異丙煙肼-單胺氧化酶抑製劑（MAOI），用於治療肺結核，能提高情緒。在丙咪嗪中發現了相同的性質，丙咪嗪被開髮用作精神抑製劑氯丙嗪的替代物。然而，事實證明，該藥不具有抗精神病藥物性質，但它可以用作抗抑鬱藥。為了治療抑鬱症，丙咪嗪開始在19S8在美國使用。在接下來的幾年中，出現了一系列具有類似藥理學和臨床效果的新型抗微生物抗抑鬱藥（TCA）。TCA相關的仲胺（例如，地昔帕明，這是一種代謝產物丙咪嗪，去甲替林，或-阿米替林的代謝物），被證明是比叔胺更安全，但仍然能夠引起許多嚴重的副作用。氟西汀（百憂解） - 1982年godu曲唑酮，它被廣泛只要組選擇性血清素再攝取抑製劑的第一種藥物還沒有出現在1988年應用，引入臨床實踐。氟西汀是FDA批准用於治療抑鬱症的SSRI組中的第一種藥物。然而，在瑞士五年前，SSRI集團的另一種藥物 - 氟伏沙明（luvox）開始被使用。SSRIs類藥物已經徹底改變了重度抑鬱症的治療，因為它會導致副作用顯著較少，且使用起來更加方便，不需要這麼長的劑量滴定為抗抑鬱藥和單胺氧化抑製劑。

SSRIs的重要性已經演變為一個純粹的醫學框架，它們已經成為美國文化的一個組成部分，並引發了一些與其使用有關的問題。由於這些藥物，輿論提高了人們對嚴重精神疾病具有生物根源的認識，精神病診斷和許多精神病治療的需求已不再被視為一種恥辱。同時，還存在一些問題 - 不常使用抗抑鬱藥，藥物療法是否阻止其他有效的精神障礙治療方法？

1993年，比氟西汀晚了四年，舍曲林（zoloft）和帕羅西汀（paxil）經FDA批准，並開始用於治療重性抑鬱症。後來，FDA批准使用這兩種藥物治療恐慌症和強迫症（OCD）。氟伏沙明僅在美國被批准用於治療強迫症，但在許多國家它也被用於治療抑鬱症。稍後，SSRI小組的另一位代表西酞普蘭（cipramil）廣泛傳播。

最近，臨床實踐中引入了所謂的非典型抗抑鬱藥，其作用機制與SSRIs不同。安非他酮（wellbutrin） - 單環氨基酮 - 1989年首次在醫藥市場上出現。儘管如此，其運作機制至今仍不清楚。文拉法辛（怡諾思） - 雙重再攝取抑製劑（五羥色胺和去甲腎上腺素） - 行動，三環的類似的機制，但是，與他們不同，被剝奪了許多嚴重的副作用，包括對心臟沒有毒性作用的。奈法唑酮（serzon） - 藥物，藥理學相關的曲唑酮，五羥色胺是和去甲腎上腺素和5-HT 2受體的有效拮抗劑的再攝取的弱抑製劑。最後的最近批准的抗抑鬱藥 - 米氮平（梅龍d） - 5-HT2拮抗劑 - 和5-HT 3受體和α2腎上腺素受體激動劑。在許多國家（但不是在美國）的使用，可逆的單胺氧化酶抑製劑如嗎氯貝胺，它不同於傳統的不可逆的MAO抑製劑，並不需要限制飲食。

選擇抗抑鬱藥

在第一次抑鬱症發作後略多於一半的病例中，該疾病復發，但無法預測其在抑鬱症首次發作中的進一步發展。

在選擇可以開處方多年的藥物時，有必要考慮其有效性，副作用，與其他藥物的可能相互作用，藥物的成本以及其作用機制。治療的目標是恢復完全實驗的狀態，而不僅僅是減輕症狀，這只能被視為部分治療效果。單藥治療與首選藥物的效果可能不足以達到長期目標，但在進行聯合治療之前，應該嘗試找到一種藥物，其單藥療法將具有所需的效果。

抗抑鬱藥可能產生的副作用是患者和醫生的常常焦慮源。他們中的許多人都可以預測，知道藥物與不同類型受體相互作用的特徵。

但是，有時副作用具有積極意義。例如，從抑鬱症共患腸易激綜合徵，阻斷M-膽鹼受體的抗抑鬱能力的患者會產生有益的影響，但藥物的老年患者sdementsiey holinoliticheskoe行動將加劇認知障礙。體位性低血壓對於骨質疏鬆症老年婦女（因跌倒可能會使大腿骨折）比年輕患者更危險。與長期服用TCA相關的主要問題之一是體重增加的可能性，這有時是重要的。在患者的下降難以入睡常常很有誘惑力的使用抗抑鬱藥有較強的鎮靜作用，但應該記住，這僅僅是一個抑鬱症的表現，所以你需要治療疾病作為一個整體，而不是其個人的症狀。例如，從失眠的患者，是在第一次治療可以幫助，但後來，患有抑鬱症的減弱，有困難早上醒來相關的問題。

在抗抑鬱藥和其他藥物之間，藥物相互作用是可能的。這通常通過抑制代謝降解其他藥物的細胞色素P450酶和通過替代另一種藥物與蛋白質結合而發生。下面將更詳細地討論藥物相互作用的問題。

治療費用不僅與患者有關，還與醫生和醫療保健系統有關。非專利TCA（仿製藥）比新一代抗抑鬱藥便宜得多（每丸）。然而，它指出，準備的值只有4-6％的治療在門診的費用，以及使用更現代的藥物更安全，並提供更好的治療依從性（達標），最終導致更低的治療費用。

重度抑鬱症有幾個治療階段。根據Kupfer（1991）區分急性，長期和支持治療階段。急性期 - 疾病症狀階段的治療開始。它涉及診斷，藥物處方和滴定劑量。這個階段的持續時間通常是以周計算的。一旦達到顯著的改善或緩解，就會進行持續4-9個月的延長階段。在這個階段發展的抑鬱症發作被認為是複發，通常被認為是同一事件的延續，急性期的治療開始於此。到此階段結束時，患者在完成抑鬱發作後處於緩解狀態。對需要繼續治療的患者給予支持性治療。其持續時間不受限制，目標是防止新一集的發展。支持療法表明在重度抑鬱症的複發過程中，尤其是當患者已經發生過三次或三次以上任何嚴重或至少兩次嚴重發作的抑鬱發作時。如果在維持治療階段出現症狀增加，那麼它被視為抑鬱症的新發作，而不是老年人的複發。

抗抑鬱藥的命名。通過其作用機制（例如MAO抑製劑或SSRIs）或化學結構（例如TCA或雜環抗抑鬱藥）稱為抗抑鬱藥群。大多數抗抑鬱藥的作用與暴露於去甲腎上腺素能，5-羥色胺能或多巴胺能係統有關。抗抑鬱藥在不同單胺的阻滯抑制強度上有所不同。

抗抑鬱藥對5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取的作用的比率，以對數形式表示（根據體外獲得的數據）。色譜柱越長，藥物對血清素捕獲的影響越有選擇性; 柱越短，藥物對去甲腎上腺素再攝取的影響越有選擇性。

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三環助手抑製劑

在過去的三十年中，三環類抗抑鬱藥的有效性在安慰劑對照試驗中得到反复證實。在新一代抗抑鬱藥出現之前，三環類抗抑鬱藥是首選藥物，在許多研究中藥物如丙咪嗪或阿米替林仍被認為是治療的“黃金標準”。據信，所述三環類抗抑鬱藥物的作用的主要機制是去甲腎上腺素腦突觸前再攝取終端的抑制，儘管這組產品，並抑制血清素的再攝取。氯米帕明（anaphranil）是一種例外，它比其他三環類抗抑鬱藥更有效且選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑。氯米帕明在美國主要用於治療強迫症，但在歐洲國家多年來它也被用作抗抑鬱藥。與仲胺有關的三環類抗抑鬱藥與其三級前體相比，更有選擇地抑制去甲腎上腺素的再攝取。這表明抑制去甲腎上腺素再攝取是一些服用三環類抗抑鬱藥的患者行為和高血壓激活的原因。

三環類抗抑鬱藥 - 唯一一類抗抑鬱藥，其特徵在於血清中藥物水平與抗抑鬱藥活性之間的關係。丙咪嗪在血漿中的治療濃度大於200ng / ml（包括丙咪嗪和地昔帕明）。相反，在去甲替林中，治療窗口在50-150ng / ml的範圍內; 如果濃度高於或低於這些值，則其抗抑鬱作用減弱。

三環類抗抑鬱藥的副作用可能會限制它們在某些患者中的使用。如果我們開始小劑量治療，然後逐漸增加治療，其中一些可能會減弱。在長期使用該藥物的背景下，鎮靜通常會通過，而直立性低血壓通常不會隨著時間而減少。應避免TCA的急劇消除，因為由於停止膽鹼分解作用而導致的跳跳作用的危險，並且表現為失眠和腹瀉。更嚴重的問題是，與新一代許多抗抑鬱藥相比，三環類抗抑鬱藥治療指數低，對心臟有不良影響。過量服用7-10天的一次性藥物可能會導致致命的後果。過量情況下的心臟毒性是由快速鈉通道阻斷引起的，這是1a型抗心律不齊藥的典型特徵。

治療通常以25-50毫克/天的阿米替林，地昔帕明或丙米嗪或10-25毫克/天的去甲替林開始。在存在共患恐慌症的情況下，應該堅持所示劑量範圍的下限，因為這些患者對副作用非常敏感。劑量在7-14天內逐漸增加至較低的治療劑量。2-3週後，劑量可能進一步增加。在任命三環類抗抑鬱藥之前40歲以上的兒童和人群中，ECG是必要的。然而，許多臨床醫生為所有應用三環類抗抑鬱藥的患者進行心電圖檢查。

已經積累了大量有關維持治療的TCA給藥方法及其在復發性抑鬱症中的有效性的信息。與在維持治療階段使用較高劑量的治療和維持治療階段使用較低劑量的做法相反，使用TCA的研究表明，在急性階段有效的劑量隨後應繼續維持治療。顯示了長期治療復發性抑鬱症的TCA的有效性。在一項研究中，選擇患者，其中重度抑鬱發作的平均次數為4.2次，最近4年發生兩次。所有受試者均服用治療劑量的丙咪嗪。對治療反應良好的患者被隨機分配。80％的患者在隨機分組後繼續服用丙咪嗪時，在3年內沒有惡化。在同一組中，隨機分組後，患者服用安慰劑，其中90％發展為複發或新發抑鬱發作。

雖然阿莫沙平和馬普替林與四環類抗抑鬱藥有關，但它們在很大程度上與三氯乙酸類似。馬普替林是去甲腎上腺素再攝取的抑製劑。阿莫沙平代謝產生精神安定劑洛沙平，所以它可以同時影響情感和精神障礙。但由於它是一種抗抑鬱藥和抗精神病藥的組合，其活性比例固定，通常不是選擇的手段，因為單獨選擇具有抗精神病活性的代謝物的劑量是不可能的。此外，延長阿莫沙平治療時間後，可能會出現遲發性運動障礙。

氯米帕明是一種具有獨特藥理作用的三環類抗抑鬱藥。與其他三環類抗抑鬱藥不同，氯米帕明更有選擇地抑制血清素的重攝取（比去甲腎上腺素強約5倍）。許多人認為它是“再攝取的混合抑製劑”，在治療最嚴重的抑鬱症方面具有一些優勢。然而，並非所有人都認同這一觀點。丹麥大學研究抗抑鬱藥的科學小組在兩項不同的研究中比較了氯米帕明與帕羅西汀或西酞普蘭療效的有效性。根據這些研究的結果，氯米帕明（一種混合再攝取抑製劑）超過了兩種SSRIs的有效性。在另一項研究中，比較丙咪嗪和帕羅西汀的療效，雖然或許丙咪嗪的平均劑量（150mg /天）太低，但沒有顯著差異。氟西汀和丙咪嗪在醫院條件下的療效比較無差異。

三環類抗抑鬱藥有超過新一代抗抑鬱藥的一些優勢，包括如雄辯地證明的超過35年的經驗，在使用效率，一個片劑，服用藥物，每天一次的可能性的成本越低。然而，由於副作用和安全性相對較低，他們顯著失敗。三環類抗抑鬱藥在重度抑鬱症的治療中繼續發揮重要作用，儘管它們不再是首選藥物。

單胺氧化酶抑製劑

在美國目前，主要使用不可逆的非選擇性MAO抑製劑，它們同時阻斷MAO-A和MAO-B。在其他國家，使用可逆和更具選擇性的藥物，如嗎氯貝胺。由於這些藥物僅選擇性地作用於酶的一種同種型，因此當使用該組的早期製劑時，其攝入不需要飲食限制。在美國醫藥市場上，MAO抑製劑目前由三種藥物代表：苯乙肼（萘乙酰），反苯環丙胺（苯甲酸酯）和異卡波肼（馬來酸）。他們都抑制MAO-A，代謝腎上腺素，血清素和腎上腺素，和MAO-B，代謝苯乙胺，feniletanolamiin，酪胺和芐胺。多巴胺是酶的兩種同種型的底物，但在中樞神經系統中，其主要由MAO-B代謝。

MAO抑製劑的治療效果與其抑制MAO血小板活性的能力成正比。苯乙肼的治療劑量通常為45-90mg / sug，tranznipromina-10-30mg / sug，異卡波肼 - 30-50mg / sug。用苯乙肼治療通常以15mg /次的劑量開始2-4天，然後將其增加至30mg /次，然後每週再加入15mg。治療tranylcipromine通常開始劑量為10毫克/建議2-4天，之後增加到20毫克/天，並在7天后，額外的劑量增加是可能的。通常情況下，異卡巴肼的初始劑量是10毫克/天，然後增加到30-50毫克/天。

MAO抑製劑的副作用包括直立性低血壓，嗜睡，失眠，腫脹，心動過速，心悸，性功能障礙，體重增加。當使用苯乙肼（一種來自肼基團的MAO抑製劑）時，體重增加和腫脹更明顯，而使用苯基卟啉（transylcipromin）時。為矯正直立性低血壓，建議增加水和鹽的攝入量，穿彈力襪，開出氟氫可的松（florinef）或小劑量咖啡因。

由於與含酪胺的食物不良的相互作用，以及冷MAO抑製劑的一些手段的風險是不是抑鬱症的首選藥物。當用MAO抑製劑治療時，應該避免吃富含酪胺的膳食。因此禁忌其永久保持，並進行發酵產物（例如，許多奶酪，肉類，醃泡汁，酵母，許多葡萄酒和啤酒），採取感冒，右美沙芬，哌替啶和腎上腺素大多數藥物經常連同局部麻醉劑使用。有些患者成功突破飲食沒有造成嚴重後果，但他們應該提醒的是，即使一塊奶酪的酪胺含量差別很大，並可能產生的後果，包括中風和心肌梗死的風險增加。許多臨床醫生以前出院病人硝苯地平（10毫克），或氯丙嗪（100毫克），該患者必須採取劇烈的頭痛的外觀，然後立即尋求醫療幫助。

MAO抑製劑是有效的抗抑鬱藥。在嚴重抑鬱症，非典型症狀抑鬱症，躁鬱症抑鬱症以及兩種焦慮症（恐慌症和社交恐怖症）中證明了它們的有效性。

曲唑酮。曲唑酮是指三唑並吡啶類化合物，其化學性質和作用機制不同於其他抗抑鬱藥物。與TCA不同，曲唑酮幾乎不具有膽甾醇和抗心律失常作用，這對治療抑鬱症具有吸引力。為了治療抑鬱症，通常需要400-600mg /天的劑量，但是當服用該劑量時，許多患者體驗明顯的直立性低血壓和鎮靜，這限制了藥物的使用。治療通常以50-150毫克/天的劑量開始，然後增加到400-600毫克/天（每日劑量分成幾個劑量）。

一個罕見但嚴重的副作用是普魯士派，6000人中有1人平均發展。對於任何勃起功能障礙的表現，例如勃起過度延長或在不適當的情況下出現勃起功能障礙，應立即檢查患者。目前，由於其鎮靜特性，曲唑酮經常與具有持續性失眠症的SSRIs聯合使用。要做到這一點，通常在睡前30-60分鐘服用曲唑酮25-100毫克。

安非他酮。安非他酮 - 來自氨基酮類的化合物，是多巴胺和去甲腎上腺素再攝取的弱抑製劑，但不影響血清素的再攝取。通常每天服用三次，當使用新出現的延遲釋放形式 - 每天兩次。與其他抗抑鬱藥，特別是SSRIs不同，安非他酮不影響性功能，這是它的巨大優勢。此外，安非他酮不具有抗膽鹼能作用，並且在其給藥背景下體重增加非常罕見。有證據表明安非他酮在躁鬱症患者中經常引發抑鬱症轉為躁狂症。

安非他酮進入美國藥品市場後，在服用該藥物的貪食症患者發生數起癲癇性癲癇發作後中止。當接收到在一個劑量安非他酮的標準形式不超過450毫克/天，攻擊的概率為0,33-0,44％（比較用：接收100mg /天TCA當它為0.1％，並接收200毫克當/天TCA - 0.6-0.9％）。標準劑量的安非他酮治療以75-100毫克/天的劑量開始，然後增加到150-450毫克/天。為了減少使用安非他酮的標準形式癲癇發作的風險，建議一次超過150毫克，劑量間隔應至少4小時。持續釋放形式通常以150mg每天兩次給藥。採取這種形式時癲癇發作的風險較低 - 可能是因為藥物峰濃度較低。最近，安非他酮已被FDA批准用於治療尼古丁成癮，現在以商品名“ziban”銷售。

重攝取的選擇性抑製劑

目前常用的從小組SSRIs類藥物的五種藥物：氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，和西酞普蘭。他們都有效治療重度抑鬱症。此外，他們中的一些成效證明了心境，抑鬱發作，雙相情感障礙，焦慮症晚期黃體期（經前綜合徵），驚恐障礙，創傷後應激障礙，強迫症和社交恐懼症。據推測，通過抑制血清素突觸前末梢的再攝取這類行為的所有成員。雖然所有的SSRIs比差異更多的相似之處，而且，顯然，相同的作用機制，也有在他們的互動與其他藥物的程度，藥代動力學之間副作用的光譜差異。沒有這種抗抑鬱藥的作用並不排除另一種抗抑鬱藥的有效性。儘管如此，在許多指南中建議，如果未能轉用其他藥物組的抗抑鬱藥。

氟西汀。迄今為止，氟西汀是使用最廣泛的抗抑鬱藥之一。1988年他的出現導致了抑鬱症治療方法的重大改變。目前，氟西汀已被批准用於重症抑鬱症，強迫症和貪食症。此外，根據對照研究，它在許多其他情感和焦慮症中有效，包括黃體晚期症狀（經前期綜合症）和恐慌症的煩躁不安症。

與其中劑量 - 反應曲線在抑鬱症中相當陡峭的TCA相反，氟西汀在5-80mg /天的劑量範圍內是平坦的。解釋這種依賴性的某些困難與氟西汀及其主要代謝產物norfluoxet的長半衰期有關，norfluoxetine也能夠抑制5-羥色胺再攝取。在氟西汀中，治療1-3天（治療開始時）和4-6天（長期入院）。諾氟洛汀的半消除期不論入院時間為4-16天。

安慰劑對照試驗，並與其他抗抑鬱藥，這涉及到成千上萬的抑鬱症患者的比較研究一致顯示氟西汀的優勢。氟西汀不會引起心血管系統的副作用，因此它比TCA更安全。氟西汀對M-膽鹼受體沒有臨床顯著效果，組胺H1受體，α-1腎上腺素能受體和血清素5-NT1-和5-HT2受體，這解釋的副作用相比，三環類更有利的光譜。氟西汀的最常見的副作用包括頭痛，煩躁，失眠，嗜睡，焦慮和震顫。偶爾有靜坐不能（內不安感覺，與運動活性降低）和肌張力障礙，神經安定藥服用時經常發生。經常有副作用胃腸道：噁心，腹瀉，口乾，食慾不振，消化不良。在實踐中，引入了藥物以後事實證明，它是不是經常會導致噁心，如註冊研究指出。另外，噁心可以最小化，如果過程中或飯後服用藥物，降低他的病人特別敏感的初始劑量。通常，噁心是暫時的。

相反，登記研究中性功能障礙的發生率低於實際情況。也許這是由於在早期研究中，患者沒有被問到有關這種侵犯的問題。SSRIs可能導致性高潮或性快感缺失症的發生延遲，性慾降低。對於這種副作用校正提出了各種措施：減少劑量，藥物假期（對於具有相對短的消除半衰期的製劑）和補充分配丁螺環酮，育亨賓，金剛烷胺，賽庚啶或安非他酮。

氟西汀的推薦初始劑量是20毫克/天，但對其副作用敏感性增加的患者可能以較低劑量開始。在許多抑鬱症或精神抑鬱症患者中，20毫克/天的劑量恢復了靜止狀態，但其他患者需要更高的劑量。滴定劑量應該非常緩慢，因為劑量下次增加後的平衡狀態在40-80天后建立。如果在SSRI延長治療的背景下抗抑鬱作用降低，那麼通常可以通過增加或減少劑量來增加抗抑鬱作用。為治療強迫症，往往需要較高劑量的氟西汀治療重度抑鬱症。

舍曲林。這是美國用於治療抑鬱症的第二個SSRI。它也被批准用於治療強迫症和恐慌症。隨著舍曲林的代謝，沒有形成具有治療效果的活性化合物。

舍曲林治療抑鬱症的有效性已在多項臨床試驗中得到證實。在一項小型研究中，有人指出，舍曲林比氟伏沙明更有效地預防抑鬱症的重複發作。一項更廣泛的研究表明在舍曲林治療中，平均劑量為139.6±58.5毫克/天，對丙咪嗪的效果相當於198.8±91.2毫克/天。

舍曲林最常見的副作用是胃腸疾病，如噁心，腹瀉和消化不良。此外，它常引起震顫，頭暈，失眠，嗜睡，出汗，口乾，性功能障礙。

建議治療以50毫克/天的劑量開始。但許多患者更好地耐受該方案的初始劑量較低：25毫克/天，4天，然後50毫克/天，5天，並進一步100毫克/天。在對抑鬱症患者進行靈活給藥的對照盲研究中，平均有效劑量超過100毫克/天，而許多患者需要100-200毫克/天的劑量。

帕羅西汀。自1993年以來，它在美國用於治療抑鬱症。後來，他的其他指徵也被記錄下來：強迫症和恐慌症。帕羅西汀治療抑鬱症的療效在一系列雙盲安慰劑對照研究中得到了令人信服的證明。不同劑量與大抑鬱症療效的比較顯示帕羅西汀在20至50mg /天的劑量範圍內具有平坦的劑量效應曲線。儘管如此，在一些患者中，增加劑量可以增加效果。門診患者的比較研究表明，帕羅西汀的療效不遜於丙咪嗪，氯米帕明，奈法唑酮和氟西汀。在醫院進行的兩項比較研究表明，帕羅西汀對丙咪嗪和阿米替林的療效並不遜色。然而，在醫院進行的另一項比較研究中，帕羅西汀放棄了氯米帕明的有效性。在所有比較研究中，帕羅西汀比TCA引起的副作用更少。在12個月的研究穩定效果時，使用帕羅西汀是媲美丙咪嗪，然而，使用差的TCA數量因無法忍受的副作用時比帕羅西汀高兩倍。

帕羅西汀最常見的副作用是噁心，口乾，頭痛，虛弱，便秘，頭暈，失眠，腹瀉，性功能障礙。應該指出的是頭痛在服用安慰劑的患者中非常常見。與其他SSRIs一樣，帕羅西汀治療中的噁心可以通過在用餐期間或之後服用藥物來減輕。在大多數患者中，噁心是暫時的。推薦的帕羅西汀初始劑量為20毫克/天。在對其副作用特別敏感的患者中，治療應以10毫克/天的較低劑量開始，4天后可增加至20毫克/天。受控的臨床研究表明最小有效劑量為20毫克/天。如果需要更高的劑量，則每隔1週增加一次。

氟伏沙明。在美國，它被用來治療強迫症。但是，像其他SSRIs一樣，氟伏沙明即使在嚴重抑鬱的情況下也是有效的。治療劑量通常在100至250毫克/天的範圍內。

文拉法辛。抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重攝取。根據一些數據，去甲腎上腺素能和5-羥色胺能係統的功能障礙在抑鬱症的發病機制中是重要的。文拉法辛對這兩種體係都起作用，但它沒有TCA固有的副作用，並且不需要限制其他藥物和飲食的攝入，就像MAO抑製劑一樣。在這方面，文拉法辛具有許多與其他抗抑鬱藥相區別的獨特性質。與SSRIs不同，在用文拉法辛治療抑鬱症時，劑量 - 反應曲線在性質上是線性的，如在TCA中。

門診試驗顯示，文拉法辛對丙咪嗪和曲唑酮的療效並不遜色。在醫院的臨床研究表明，文拉法辛（平均劑量為200mg / d）的功效4週和6週的治療後超過氟西汀（平均40毫克/天的劑量）。在一項研究中，顯示文拉法辛可用於治療性抑鬱症。在這項研究中，抑鬱症在無效時被認為對治療有抵抗性：

1. 三種不同的抗抑鬱藥，其效果由助劑增強，或
2. ECT和兩種不同的抗抑鬱藥與輔助劑。在文拉法辛治療的第12週，約20％的患者俱有完全療效（漢密爾頓抑鬱評分<9分）或部分療效（哈密頓抑鬱評分減少至少50％）。

的文拉法辛的副作用範圍類似於SSRIs類藥物，最常見的乏力，出汗，噁心，便秘，厭食，嘔吐，嗜睡，口乾，頭暈，煩躁，焦慮，震顫，住宿障礙，射精障礙/高潮和減少男人的力量。該藥的臨床經驗表明，女性可能發生性功能障礙。許多這些副作用，特別是噁心，可以最小化，如果你開始與比中的說明，藥物建議低劑量治療。許多患者耐受文拉法辛，如果初始劑量為18.75毫克（半片藥片37.5毫克），每日兩次。6天后，劑量一天增加到兩次37.5毫克。文拉法辛的有效劑量範圍為75至375毫克/天。

目前，緩釋型文拉法辛（XR）可以以含有37.5mg，75mg和150mg活性物質的膠囊的形式獲得。用這種藥物治療以37.5毫克/天的劑量開始，一周後它增加到75毫克/天。在這種情況下，有效劑量的範圍可能與採用通常形式的文拉法辛時相同，儘管在臨床試驗中，文拉法辛XR的劑量不超過225毫克/天。延遲釋放的形式通常比通常形式的文拉法辛引起副作用。

奈法唑酮（serzon） - 抗抑鬱藥，靠近曲唑酮的化學結構。奈法唑酮是血清素和去甲腎上腺素和血清素5-HT 2受體的再攝取的弱抑製劑。此外，奈法唑酮阻斷α1-腎上腺素能受體，從而導致直立性低血壓。顯然，奈法唑酮上的α1和β腎上腺素受體，M-膽鹼能受體，5-HT1A受體，多巴胺受體和GABA受體沒有臨床顯著效果。奈法唑酮的代謝形成的一系列活性化合物，包括gidroksinefazodon的（在它的藥理性質類似，起始化合物）metahlorfenilpiperazin哌嗪（mCPP），其是5-HT激動劑，在 - 和5- NT1S受體和5-HT 2拮抗劑 - 和5-HT3受體，以及三唑烷酮代謝物，其性質知之甚少。奈法唑酮的血漿濃度達到平衡4-5天，奈法唑酮和gidroksinefazodon的濃度是單次劑量後比濃度高2-4倍累積。食品期間接收奈法唑酮減緩其吸收，從而導致血漿峰值濃度可通過減少20％。

在美國，奈法唑酮已被FDA批准為治療重度抑鬱症的藥物。其在嚴重抑鬱症中的有效性已在安慰劑對照研究中得到證實。治療重度抑鬱症的平均治療劑量為400-600毫克/天，分為兩劑。建議門診治療從50毫克劑量開始，每天2次，然後每4-7天增加一次。

奈法唑酮最常見的副作用是：嗜睡，口乾，噁心，頭暈，便秘，虛弱，困惑，住宿違規。

奈法扎龍抑制細胞色素P450 3A的活性並可與作為該酶底物的藥物相互作用。另外，它與那些與血漿蛋白結合的藥物相互作用。因此，製造商不建議將奈法唑酮與特非那定（seldane），阿司匹林（gismanalom），西沙必利（推進劑）組合。在年輕男性中，地高辛同時入院時，萘法扎多分別使其最高和最低濃度分別增加29％和27％，而濃度 - 時間曲線下面積（AUC）則增加15％。應謹慎使用奈法扎多諾唑（haltsion）和阿普唑侖（ksanaks），因為它會抑制苯二氮卓類藥物的代謝。使用nefazadonom時，不可能組合MAO抑製劑。當從MAO抑製劑轉換為萘發扎酮時（反之亦然），需要足夠長的清洗時間。奈法唑酮可以100mg，150mg，200mg和250mg的片劑形式獲得。

米氮平（remeron）是具有哌嗪並氮雜卓結構的四環抗抑鬱藥。米氮平的治療效果解釋為中樞神經系統中去甲腎上腺素能和5-羥色胺能傳遞增加。在該實驗中，顯示米氮平阻斷α1-腎上腺素能受體，導致從神經末梢釋放去甲腎上腺素和5-羥色胺。另外，米氮平是5-HT2和5-HT3受體的拮抗劑，但不影響5-HT1A和5-HT1B受體。組胺Hj受體的阻斷可能是當施用較低劑量時發生的顯著鎮靜作用的原因。體位性低血壓相對罕見，可能是由於外周藥物的中度腎上腺阻滯作用。

施用後2-4小時達到血漿中米氮平的峰值濃度。半消除期為20-40小時。米氮平的代謝通過去甲基化和羥基化發生，隨後與葡糖苷酸結合。羥基化通過細胞色素P450系統的同工酶1A2和2D6進行，而同工酶ZA催化N-去甲基和N-氧化物代謝物的形成。在15至80毫克/天的劑量範圍內，劑量與血漿中藥物濃度之間存在線性關係。儘管這種差異的臨床意義尚未確定，但女性（37小時）中米氮平的平均半數消除時間長於男性（26小時）。

在成年門診患者進行的四項安慰劑對照研究中證實了米氮平治療重性抑鬱症的療效。這些研究中的平均有效劑量範圍為21至32毫克/天。米氮平最常見的副作用是：嗜睡，食慾增加，體重增加，頭暈。15％服用米氮平的患者進食後膽固醇水平升高超過20％（與標準相比）。在登記研究中，2,796名患者中有2名患有粒細胞缺乏症，第三名患者有中性粒細胞減少症。Martazapine不能與MAO抑製劑結合，當從MAO抑製劑轉換為MAO抑製劑時（或相反），需要足夠長的洗滌期。儘管沒有關於米氮平與細胞色素P450系統的臨床顯著相互作用的數據，但這個問題尚未得到充分研究。

米氮平以15 mg和30 mg的片劑供應。初始劑量通常為15毫克/天，隨後每7-14天增加一次。如果以7.5-15mg /天的劑量存在困倦，則在將劑量增加至30-45mg /天之後通常會通過。在老年人以及肝臟和腎臟疾病中，應該減少米氮平的劑量。

藥代動力學和藥物相互作用

新一代的抗抑鬱藥在半消除期（幾個小時到幾天不等）和血漿蛋白結合程度方面有顯著差異。

新一代抗抑鬱藥與其他藥物之間藥物相互作用的可能性越來越受到關注。但是，這些資金的臨床意義和交互頻率信息仍然不足。隨著抗抑鬱藥的使用，兩種類型的藥物相互作用特別常見：從血漿蛋白質中置換其他藥物與化合物並抑制細胞色素P450。在抗抑鬱藥的影響下誘導細胞色素P450酶的情況較少見。在血漿中，藥物主要與白蛋白或酸性α-1-糖蛋白非特異性結合。當物質從與蛋白質的結合中被置換時，活性藥物的濃度增加，這可導致相同劑量的增強作用。由於抑制細胞色素P450酶，更多的藥物相互作用數據。

當治療或副作用發生在比平常更低的劑量時，應考慮藥物相互作用的存在。一些藥物相互作用在臨床上並不出現，並且在它們導致嚴重並發症之前不被注意。最終，藥代動力學相互作用導致藥效學結果。

細胞色素P450抑制的臨床意義取決於許多因素。藥物相互作用的風險因素是接受大量不同的藥物，侵犯腎和肝功能以及年齡。風險因素也是攝入細胞色素P450的活性抑製劑，如奎尼丁和酮康唑。意識到可能的藥物相互作用和仔細監測是提高治療效果和減少副作用可能性的最佳策略。