意識逐漸模糊：原因、症狀、診斷

不同於暈厥，出血性中風或癲癇中突然不安意識，意識直到疾病如內源性和外源性中毒，顱內體積的過程，神經系統的炎症性病變，有時其他因素深度昏迷特性的緩慢進展的疾病。

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意識進步晦澀的主要原因：

1. 外源性中毒
2. 顱內容積過程
3. 腦竇和中風的血栓形成
4. 瀰漫性腦缺血
5. 腦炎，腦膜炎
6. Wernicke腦病
7. 癲癇狀態（簡單和復雜的部分性癲癇發作）
8. 代謝紊亂
9. 血液粘度增加（脫水）

外源性中毒

毫無疑問，意識漸進模糊的最常見原因（驚人，嘔吐，昏迷）是中毒。症狀及其嚴重程度的增加是由於持續吸收有毒物質（包括藥物或酒精）及其累積劑量。對外部刺激反應的存在和本質決定了意識喪失的深度。病人可以觀察到緩慢的眼球浮動，這可能是友好的或不友好的。可能沒有眼睛反射，即遠離受刺激迷宮的反射眼開放，患者頭部在外側或垂直平面內被動旋轉。可能沒有視網膜反射（與受刺激的迷宮側相對的一側的眼球震顫）。瞳孔狹窄，瞳孔光反應通常被保留。隨著昏迷的進行，瞳孔擴大並失去光反應。在四肢，可能會出現僵硬的現象。隨著意識障礙的進展，肌肉低血壓，無反射（無力昏迷）以及重要功能（血液循環和呼吸）的關鍵破壞發展。這種症狀動態表明腦幹主要係統的進行性功能障礙（壓迫）。

完全沒有大腦的功能活動的臨床症狀（無自主呼吸的能力，體溫下降，所有的腦反射的滅絕 - 角膜，咳嗽，okulokardialnogo，okulovestibulyarnogo，光反應的學生，吞嚥），通常（但並不總是）表示其不可逆的病變，其定義為一種先驗性昏迷並被認為是腦死亡狀態的標準之一。腦死亡的診斷標準還包括大腦的生物電沉默（腦電圖上的等電位線）; 缺乏腦血流（頸動脈和椎動脈造影假性血栓形成現象）; 沒有氧氣的腦動靜脈差異。

一些這些標準（特別是腦生物電沉默，不存在腦反射的，自主呼吸和體溫）不足以用於腦死亡的診斷，如果施加到患者如果低溫或昏迷造成的中毒鎮靜劑。在這些情況下，即使在足夠長時間（數小時）停留在與超越性昏迷的臨床特徵相對應的狀態之後，也有可能恢復腦功能。由於這種情況並非不可逆轉，因此它被定義為昏迷，喪失植物功能，不被視為腦死亡的指標。

在沒有其他可能的膿腫或昏迷病因的情況下，應考慮中毒作為意識障礙的原因。

沒有進一步的研究，中毒的診斷往往是不可能的。隨著神經影像和經顱多普勒成像，沒有病理變化。當腦電圖上過量使用巴比妥類藥物和苯二氮卓類藥物時，記錄主要的β活性; 當與其他藥物中毒時，檢測到腦電活動的彌散性變化。這些電生理學研究僅揭示了皮質和莖結構的功能障礙。尋找服裝口袋，藥品存放地點，床頭櫃等物品或製劑的痕跡是很有用的。關鍵的診斷方法是血液和尿液檢測是否存在有毒物質; 在足夠理由的情況下會出現中毒，強制性利尿，解毒劑給藥，血液透析。

顱內容積過程

局灶性腦損傷症狀的存在表明顱內容積過程（腫瘤，血腫，膿腫）的可能性。意識混亂的原因可能是供血腫瘤的血管破裂，或腦水腫積聚，侵犯靜脈流出。可能不存在指示腦病理可能性的記憶性信息，並且不總是觀察到視盤水腫。在腦電圖上，顯示了電活動的局灶性和彌散性變化。進行腰椎穿刺是危險的 - 可能侵犯顳葉或將小腦楔入大枕骨孔並擠壓腦幹。

診斷建立在神經影像學研究或腦血管造影術中。

腦竇和中風的血栓形成

在極少數情況下，意識障礙可能是腦竇血栓形成的唯一症狀。該疾病的發作可以是急性的，亞急性的或長期進行性的。在大多數情況下，首發症狀是癲癇發作和單或輕偏癱。如果這些症狀在分娩時發生，靜脈竇血栓形成是最可能的診斷。然而，“自發性”血栓形成病例並不少見，在這種情況下，直接臨床診斷受到嚴重阻礙。在腦脊液中，可檢測到紅細胞胞吐作用（這通常會導致蛛網膜下腔出血的錯誤假設）。

無菌性血栓形成的原因大腦的主要竇：在懷孕和產後期，白塞氏病，系統性紅斑狼瘡，口服避孕藥，紅細胞增多症，抗磷脂綜合徵，抗凝血酶III缺乏，蛋白C，溶血性貧血，頭部外傷，腦腫瘤，嚴重脫水的接收，腦動脈閉塞。

膿毒性血栓形成的原因：一般和局部感染，耳部，喉嚨，鼻子，牙齒疾病; 臉頰毛，腦膿腫，骨髓炎，肺炎，產後子宮內膜炎，敗血症狀態。

硬腦膜血栓形成的鑑別診斷是違反腦，腦腫瘤，腦膜腦炎，子癇動脈血液循環。

出血性中風常常伴隨著昏迷的迅速（有時是瞬時的）發展，但神經症狀的狀況和增長緩慢（亞急性）惡化是可能的。有hemhemndromes，雙邊錐體徵，腦膜綜合徵和腦神經失敗。與缺血性中風一樣，所有其他血管性腦事故在成熟和年齡較大時更常見，並在已知風險因素的背景下發展。

該診斷基於神經影像學或血管造影研究的結果，特別關注脈搏波晚期的血流速度和鼻竇的可視化。在確認竇性血栓形成的診斷的情況下，應強制執行對止血系統的詳細研究。

診斷特別輔助神經視覺化方法（CT中的“三角標記”：血栓形成正弦周圍的造影劑形成A圖，讓人聯想到希臘字母δ）。

瀰漫性腦缺血

漫與房室傳導阻滯或心室纖維性顫動，或，例如，一氧化碳中毒能夠導致漸進的混濁狀態。對於診斷歷史指示心臟疾病，臨床症狀的分析，ECG重要缺氧症有關的腦缺血。

腦炎，腦膜炎

腦炎在急性期的診斷通常並不容易。考慮兩種腦炎變種的存在很重要。感染後腦炎（腦脊髓炎）通常發生在通常影響呼吸道的不清楚的病毒感染後，並且在兒童中更常見。它主要表現為腦部症狀，其中最顯著的是抑制，廣泛性癲癇發作和腦電活動瀰漫性放緩，而沒有或具有最小的局部變化。神經症狀各異，反映原發灶的局部化。脫髓鞘的跡象占主導地位。

不像在病毒性腦炎急性腦炎感染後發生時被示出（除了意識逐漸混濁）局灶性症狀，例如病毒劑的半球中的一個的片狀損傷腦組織 - 失語症或偏癱。我們在這裡不考慮慢病毒感染。

任何病毒性腦炎的特點是起病急，發熱。大多數病毒性腦炎的臨床表現包括頭痛，發燒，意識障礙水平，定向障礙，言語障礙和行為，和神經系統體徵，如偏癱或癲癇發作。這些症狀區分病毒性腦膜炎，其通常僅識別頸部肌肉，頭痛，畏光，發燒和的剛性的病毒性腦炎。一些病毒具有對大腦中特定的細胞類型（脊髓灰質炎病毒最好會影響運動神經元嗜性;狂犬病毒 - 邊緣系統的神經元，大腦皮質神經元喪失導致癲癇發作和局灶性症狀;皰疹symplex主要影響顳葉（失語，嗅覺喪失，時間發作另一個焦點症狀）。流行病學情況可以幫助識別病毒的性質。該CSF細胞增多一般發生（主要是單核細胞），增加了與 松鼠保持，有時，EEG和MRI檢測大腦中的焦距的變化腦脊液可以是正常的。CSF的血清學研究，在急性期並不總是輔助診斷。

診斷腦膜炎

診斷腦膜炎不是一件困難的工作。無意識狀態的臨床表現以腦膜綜合徵為主。腦脊液分析解決了幾乎所有的診斷問題。

Wernicke腦病

患有這種瞳孔障礙的患者的急性或亞急性出現如光反應障礙的瞳孔不均勻擴張應有助於識別韋尼克腦病。眼球運動障礙，共濟失調，眼球震顫，耳聾的出現證實了這一診斷。這些症狀是由於中腦受損造成的。在這個疾病的階段，只有輕微的意識障礙，因為激活的網狀系統還沒有被嚴重破壞。幾乎所有患者都有慢性酒精濫用的臨床症狀：體溫輕微的黃疸，靜脈變寬，手指震顫，跟腱反射消失。從病人的親友那裡收集的客觀病史很重要。

癲癇狀態（簡單和復雜的部分性癲癇發作）

隨著一系列部分性癲癇發作（簡單或複雜），意識進行性障礙可能不會發生。本章將討論這種情況，因為突然改變意識水平的時刻可能不會引起醫生的注意，醫生只會說明狀態的惡化。癲癇綜合徵很少出現癲癇狀態; 如果醫生知道給定患者中存在癲癇發作，則不應要求診斷癲癇持續狀態。主要症狀是特徵性的刻板抽動和運動。在癲癇持續狀態的簡單部分性發作的情況下為 - nistagmoidnye抽搐眼高達約3每秒的速率，有時 - 面部肌肉的收縮。在復雜的部分癲癇發作中，有眾所周知的咀嚼或吞嚥運動和（或）任何由雙手產生的刻板運動，有時發聲。腦電圖研究的結果證實了這一診斷：觀察到頻率為每秒3次或雙側複合波的廣義尖峰波活動期，即時間導聯中的急性波 - 慢波。雖然這種情況急劇發展，但由於某種原因的幫助，非癲癇持續狀態可導致進行性腦水腫和患者死亡。

代謝紊亂

代謝紊亂的臨床表現非常非特異性的，只有通過廣泛的實驗室檢查才能確診。最常見的原因是高血糖症（糖尿病），高滲性而不是酮酸型，更常見。除糖尿病外，治療師的諮詢和其他代謝紊亂（尿毒症，肝功能衰竭等）的篩查是必要的。

血液粘度增加（脫水）

通常，沒有得到適當護理的老年患者在意識逐漸朦朧的階段被送往醫院，這是由於脫水導致的。例如，患有癡呆症的患者可能會有這種情況 - 他們可能會忘記飲酒。但是，這種綜合徵不僅可以在家中的患者身上發展，在這種情況下，神經科醫生可能會在外科醫院遇到，在術後期間，腸外營養患者沒有接受足夠的液體。老年患者過度使用利尿劑，尤其是患有糖尿病（有時無法識別），總是充滿惡化。

意識的進行性惡化，可能是由於其它軀體疾病（心臟衰竭，肺炎），其通常伴隨著檢查（EKG，胸部X射線等）的特徵性的臨床和paraclinical各自的結果。