牙周炎：病因、诊断、治疗

牙周炎是发生于根尖周组织的常见炎症性疾病，据统计，牙周炎症在口腔疾病中所占比例超过40%，仅次于龋病和牙髓炎。

牙周病几乎影响所有年龄段的人——从年轻人到老年人。基于100例因牙痛就诊的病例，百分比指标如下：

• 年龄为8至12岁——占35%。
• 12-14 岁 – 35-40%（脱落 3-4 颗牙齿）。
• 14至18岁——45%（脱落1-2颗牙齿）。
• 25-35岁——42%。
• 65岁以上的人——75%（脱落2至5颗牙齿）。

如果不治疗牙周炎，口腔内的慢性感染灶会导致内脏器官病变，其中以心内膜炎最为常见。所有牙周疾病都会以某种方式影响人体健康，并显著降低生活质量。

ICD 10 代码

在牙科实践中，通常根据ICD-10对根尖组织疾病进行分类。此外，莫斯科医学牙科研究所（MMSI）的专家还编制了内部分类，该分类被后苏联地区的许多医疗机构所接受。

然而，ICD-10 仍然在文献中得到官方认可和使用，其中对牙周炎的描述如下：

代码	姓名
K04	根尖周组织疾病
K04.4	急性根尖周炎（牙髓源性）
	急性根尖周炎（NEC）
K04.5	慢性根尖周炎
	根尖肉芽肿
K04.6	根尖周脓肿伴瘘管： 牙科 牙槽骨 牙髓病因的牙周脓肿
K04.60	与上颌窦相通的瘘管
K04.61	与鼻腔相通的瘘管
K04.62	与口腔相通的瘘管
K04.63	与皮肤相通的瘘管
K04.69	未明确的根尖周脓肿，伴有瘘管
K04.7	无瘘管的根尖周脓肿： 牙脓肿 牙槽脓肿 牙髓病因的牙周脓肿 无瘘管的根尖周脓肿
K04.8	根囊肿（根尖囊肿）： 根尖（牙周） 根尖周
K04.80	顶端、外侧囊肿
K04.81	残留囊肿
K04.82	炎性牙周囊肿
K04.89	未明确的根囊肿
K04.9	其他未特指的根尖周组织疾病

应当认识到，牙周病的分类仍然存在一些混乱，这是因为除了前独联体国家执业牙医采用的MMIS内部系统化分类之外，ICD-10也提供了WHO的分类建议。这些值得尊重和重视的文件并没有太大的差异，然而，“慢性牙周炎”部分的解释却存在分歧。在俄罗斯和乌克兰，有“纤维性、肉芽肿性、肉芽肿性牙周炎”的临床定义，而在ICD-10中，它被描述为根尖肉芽肿，此外，在国际疾病分类第十版中，没有“急性期慢性牙周炎”的疾病分类，而几乎所有国内医生都使用这个疾病分类。这一定义已被我国教育和医疗机构所接受，并在ICD-10中取代了代码K04.7“未形成瘘管的根尖周脓肿”，这与临床表现和病理形态学依据完全一致。然而，在记录根尖周组织疾病方面，ICD-10被认为是普遍接受的。

牙周炎的病因

牙周炎的病因、原因分为三类：

1. 感染性牙周炎。
2. 外伤引起的牙周炎。
3. 因服用药物引起的牙周炎。

病因治疗取决于病因因素；其有效性直接取决于感染的存在与否、牙周组织营养变化的程度、损伤的严重程度或暴露于化学侵蚀剂。

1. 感染引起的牙周炎。牙周组织最常受到微生物的侵袭，其中以溶血性链球菌为“领头羊”（62-65%），此外还有腐生链球菌、葡萄球菌、非溶血性链球菌（12-15%）以及其他微生物。表皮链球菌通常存在于口腔中，不会引起炎症过程，但有一种亚种——所谓的“绿化链球菌”，其表面含有一种蛋白成分。这种蛋白能够结合唾液糖蛋白，并与其他致病微生物（酵母样真菌、韦奥尼亚菌、梭杆菌）结合，在牙齿上形成特定的牙菌斑。细菌化合物会破坏牙釉质，同时通过牙周袋和根管直接释放毒素进入牙周组织。龋齿和牙髓炎是感染性牙周炎的主要原因之一。其他因素包括通过血液或淋巴侵入牙周组织的病毒和细菌感染，例如流感、鼻窦炎、骨髓炎。因此，牙周组织的感染性炎症过程可分为以下几类：

• 牙内牙周炎。
• 牙外牙周炎。

2. 外伤引起的牙周炎。这类损伤可能是撞击、挫伤，或咀嚼时碰到硬物（石头、骨头）。除了一次性损伤外，还存在因不正确的牙科治疗（例如填充物位置不正确）造成的慢性损伤，以及错颌畸形、职业活动中牙齿受到的压力（例如吹奏乐器的吹口）、不良习惯（例如用牙齿咬硬物——坚果、啃咬钢笔、铅笔的习惯）造成的慢性组织损伤。对于慢性组织损伤，起初会出现对超负荷的强制适应，反复的创伤会逐渐将代偿过程转化为炎症。
3. 药物性牙周炎通常是由于牙髓炎或牙周组织本身治疗不当造成的。强效化学物质会渗透组织，引起炎症。这些化学物质包括三甲酚、砷、福尔马林、苯酚、间苯二酚、磷酸盐水泥、对羟基苯甲酸甲酯、填充材料等。此外，所有因牙科使用抗生素而引起的过敏反应也属于药物性牙周炎。

牙周炎最常见的病因可能与慢性牙龈炎、牙周炎、牙髓炎等病症有关，这些病症中的牙周炎症可被认为是继发性的。在儿童中，牙周炎通常是在龋齿的背景下发生的。引发牙周炎症的因素也可能包括不遵守口腔卫生规定、维生素缺乏和微量元素缺乏。需要注意的是，一些躯体疾病也会导致牙周炎的发生：

• 糖尿病。
• 内分泌系统的慢性病理。
• 心血管疾病，也可能由口腔慢性感染源引起。
• 支气管肺系统的慢性病理。
• 消化道疾病。

总而言之，我们可以重点介绍引发牙周炎的 10 个最常见因素：

• 牙髓中的炎症过程，急性或慢性。
• 坏疽性牙髓病变。
• 牙髓炎治疗中药物过量（治疗时间或药量）。
• 牙髓治疗或根管治疗过程中牙周组织的创伤性损伤。消毒、根管清洁过程中的化学创伤。
• 填充过程中对牙周组织造成创伤性损伤（填充材料推挤）。
• 残留牙髓炎（根部）。
• 感染渗透至根尖以外的管道内。
• 牙周组织对引起炎症的药物或微生物腐烂产物的过敏反应。
• 牙周感染可通过血液、淋巴以及较少见的接触途径进行。
• 牙齿的机械创伤——功能性、治疗性（正畸操作）、错颌畸形。

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牙周炎的发病机制

牙周组织炎症的发病机制是由感染和毒素的扩散引起的。炎症可能仅局限于患牙本身，也可能影响邻近牙齿、周围软牙龈组织，有时甚至影响对侧颌骨组织。牙周炎的发病机制还以晚期慢性蜂窝织炎和骨膜炎的发生及其随后的加重为特征。急性牙周炎发展迅速，炎症属于过敏性、高能性类型，机体反应强烈，对最轻微的刺激物也更加敏感。如果免疫系统功能低下或刺激物活性较低（低毒力细菌），牙周炎就会发展为慢性，通常无症状。持续的根尖周炎症部位对机体具有致敏作用，导致消化器官、心脏（心内膜炎）和肾脏的慢性炎症过程。

感染进入牙周的途径：

• 复杂性牙髓炎会促使毒性物质通过根尖孔进入牙周组织。食物摄入、咀嚼功能，尤其是错颌畸形都会激活这一过程。如果患牙的龋洞封闭，且牙髓内已出现坏死的龋坏产物，任何咀嚼运动都会将感染向上推。
• 牙齿创伤（撞击）会导致牙床和牙周组织的破坏；如果不注意口腔卫生，感染可能会通过接触渗透到组织中。
• 病毒性疾病（流感、肺结核、肝炎）可能导致牙周组织的血源性或淋巴源性感染，而牙周炎则以慢性、通常无症状的形式发生。

统计显示，链球菌感染最常见的途径是下行途径，近10年数据如下：

• 非溶血性链球菌菌株–62-65％。
• α-溶血性草绿色链球菌菌株（变形链球菌、血链球菌）– 23-26%。
• 溶血性链球菌–12％。

牙周炎

牙周组织是一种复杂的结缔组织结构，是牙周组织复合体的一部分。牙周组织填充牙齿之间的空间，即所谓的牙周间隙（牙板、牙槽壁和牙根牙骨质之间）。该区域的炎症过程称为牙周炎，源自希腊语：周围（peri）、牙齿（odontos）和炎症（itis）。这种疾病也可称为牙周炎，因为它直接影响牙根牙骨质。炎症局限于牙根顶部（根尖部分），即牙根顶部（apex 的意思是顶部）或牙龈边缘，炎症较少见，呈弥漫性，蔓延至整个牙周组织。牙周炎被认为是一种局部炎症性疾病，与根尖周组织疾病相关，与牙髓炎类似。根据牙医的实践观察，牙周炎症通常是慢性龋齿和牙髓炎的后果。细菌感染的腐烂产物、毒素以及坏死牙髓的微粒会从根部进入牙槽窝，从而引起牙龈和牙龈的感染。局部骨组织损伤的程度取决于炎症的持续时间和病原微生物的类型。发炎的牙根膜及其邻近组织会干扰正常的进食过程，感染灶的持续存在会引发疼痛症状，在病情恶化时，疼痛通常难以忍受。此外，毒素会随血液进入内脏，并可能引发体内许多病理过程。

牙周炎和牙髓炎

牙周炎是牙髓炎的后果，因此这两种口腔疾病在发病机制上是相关的，但在疾病分类学上属于不同的类型。如何区分牙周炎和牙髓炎？通常，很难区分牙周炎和牙髓炎是急性发作，因此我们在此提供以下区分标准：

急性浆液性牙周炎	急性牙髓炎（局限性）
生长痛症状 疼痛不依赖于刺激 探查不会引起疼痛 粘膜发生变化	疼痛为阵发性、自发性。 探查可引起疼痛。 黏膜无变化。
牙周急性化脓过程	急性弥漫性牙髓炎
持续性疼痛、自发性疼痛 疼痛明显位于致病牙齿 探查 – 无痛 黏膜改变 全身状况恶化 X 光显示牙周结构改变	疼痛呈阵发性， 放射至三叉神经管， 黏膜无改变， 一般情况正常。
慢性牙周炎，纤维型	龋齿、牙髓炎初期
牙冠颜色变化 探查 - 无痛 对温度暴露无反应	牙冠颜色得以保留。 探诊疼痛。 明显的温度测试
慢性肉芽肿性牙周炎	坏疽性牙髓炎（部分）
短暂性自发性疼痛 探查 – 无痛 黏膜改变 全身状况不佳	进食热食、温食或饮水时疼痛加剧。 探查时疼痛。 黏膜无变化。 一般情况正常。
慢性肉芽肿性牙周炎	慢性单纯性牙髓炎
疼痛轻微，可忍受。 牙齿颜色改变。 探查无痛。 对温度刺激无反应。	疼痛伴有温度刺激 牙冠颜色不变 探查疼痛 高温测试

必须区分牙周炎和牙髓炎，因为这有助于制定正确的治疗策略并降低病情恶化和并发症的风险。

儿童牙周炎

不幸的是，儿童牙周炎的发病率正在不断上升。牙周组织炎症通常会引发龋齿——一种文明病。此外，孩子们很少抱怨牙齿问题，家长也忽视了儿童牙医的预防性检查。因此，据统计，儿童牙周炎约占所有牙科就诊病例的50%。

牙周组织的炎症过程可分为两类：

1. 乳牙牙周炎。
2. 恒牙牙周炎。

另外，儿童根尖组织炎症的分类与成人患者的牙周疾病的系统化分类相同。

牙周炎并发症

根尖周组织炎症引起的并发症通常分为局部并发症和全身并发症。

牙周炎的一般并发症：

• 持续性头痛。
• 全身中毒（最常见于急性化脓性牙周炎）。
• 高温有时会达到39-40度的临界水平。
• 慢性牙周炎会引发多种自身免疫性疾病，其中以风湿病和心内膜炎最为常见，肾脏病变则较少见。

局部牙周炎的并发症：

• 囊肿、瘘管。
• 脓肿形式的化脓性形成。
• 化脓过程的发展可导致颈部蜂窝织炎。
• 骨髓炎。
• 当内容物突破上颌窦时，就会发生牙源性鼻窦炎。

最危险的并发症是由化脓性过程引起的，脓液会沿颌骨组织方向扩散，并渗入骨膜（骨膜下）。坏死和组织溶解会导致颈部区域出现大面积蜂窝织炎。上颌化脓性牙周炎（前磨牙、磨牙）最常见的并发症是黏膜下脓肿和牙源性鼻窦炎。

并发症的后果很难预测，因为细菌的迁移速度很快，它们会局限于颌骨，并扩散到附近的组织。该过程的反应性取决于牙周炎的类型和形式、身体状况及其防御能力。及时的诊断和治疗有助于降低并发症的风险，但这通常并非取决于医生，而是取决于患者自身，也就是取决于就诊的时机。

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牙周炎的诊断

诊断措施不仅重要，而且可能是决定牙周炎有效治疗的主要标准。

牙周炎的诊断包括收集病史资料、检查口腔、采用其他检查方法评估根尖及所有根尖周区的状况。此外，诊断还应明确炎症的根本原因，但由于患者求助不及时，有时很难找到病因。急性炎症的评估比晚期慢性炎症的诊断更容易。

除了牙周炎的病因和临床表现的评估外，诊断中还需要注意以下几点：

• 对药物或牙科材料有抵抗力或不耐受，以避免药物反应。
• 患者的一般状况，是否存在伴随的病理因素。
• 口腔粘膜急性炎症和嘴唇红色边界的评估。
• 存在内脏器官和系统慢性或急性炎症性疾病。
• 危险情况——心脏病发作、脑血管意外。

诊断的主要负担落在X射线检查上，这有助于准确鉴别诊断根尖系统疾病。

牙周炎的诊断包括根据推荐的检查方案确定和记录以下信息：

• 过程的阶段。
• 过程的阶段。
• 有无并发症。
• 根据ICD-10进行分类。
• 帮助确定牙齿状况的标准——恒牙或临时牙。
• 通道通畅。
• 疼痛的定位。
• 淋巴结状况。
• 牙齿松动。
• 叩诊和触诊的疼痛程度。
• X 射线图像上根尖组织结构的变化。

正确评估疼痛症状的特征、持续时间、频率、定位区域、有无辐射、对食物摄入和温度刺激物的依赖性也很重要。

检查牙周组织炎症有哪些措施？

• 目视检查和检验。
• 触诊。
• 打击乐器。
• 面部区域的外部检查。
• 口腔仪器检查。
• 通道探测。
• 热诊断测试。
• 咬合评估。
• 辐射成像。
• 牙电测量检查。
• 局部X光片。
• 全景片。
• 无线电视觉方法。
• 口腔卫生指数的评估。
• 牙周指数的测定。

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牙周炎的鉴别诊断

由于牙周炎的发病机制与先前的炎症性破坏性疾病相关，其临床表现通常与其之前的疾病相似。鉴别诊断有助于区分相似的疾病类型，并选择正确的治疗策略，这对于慢性疾病的治疗尤为重要。

1. 急性根尖周炎与弥漫性牙髓炎、坏疽性牙髓炎、慢性牙周炎加重、急性骨髓炎和骨膜炎相鉴别。
2. 化脓性牙周炎应与症状相似的根尖周围囊肿相鉴别。根尖周围囊肿的特征是骨吸收征象，而牙周炎则不会出现这种征象。此外，根尖周围囊肿会在牙槽骨区强烈膨出，导致牙齿移位，而这在牙周炎中并不常见。
3. 急性牙周炎可能与牙源性鼻窦炎和鼻窦炎相似，因为这些疾病都伴有沿三叉神经管方向的放射性疼痛以及叩诊疼痛。牙源性鼻窦炎与牙周炎的区别在于，前者有典型的鼻塞症状，后者有浆液性分泌物。此外，鼻窦炎和鼻窦炎会引起剧烈的特异性疼痛，并且上颌窦透明度的变化在X光片上清晰可见。

牙周炎鉴别诊断的基本方法是X射线检查，并以此做出最终诊断。

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牙周炎的治疗

牙周炎的治疗旨在解决以下问题：

• 阻止炎症的根源。
• 最大限度的保存牙齿的解剖结构和功能。
• 改善患者的整体状况和总体生活质量。

牙周炎治疗包括什么？

• 局部麻醉，麻醉。
• 通过打开的方式提供进入发炎管道的通道。
• 牙腔扩大。
• 提供对根的访问。
• 探查、穿过管道，通常会打开管道。
• 测量通道的长度。
• 根管的机械和药物治疗。
• 必要时，切除坏死的牙髓。
• 放置临时填充材料。
• 经过一段时间后，就会安装永久性填充物。
• 牙齿修复，包括受损牙齿、牙髓治疗。

整个治疗过程都伴随着X射线的定期监测；如果标准保守方法无效，则通过手术进行治疗，包括根部切除和拔牙。

医生选择治疗牙周炎的方法时使用什么标准？

• 牙齿的解剖细节、牙根的结构。
• 表现病理状况——牙齿外伤、牙根断裂等。
• 以前进行的治疗的结果（几年前）。
• 牙齿、牙齿根部或牙齿根管的可及性或隔离程度。
• 牙齿在功能和美学方面的价值。
• 牙齿修复（牙冠）的可能性或缺乏可能性。
• 牙周和根尖组织的状况。

一般来说，治疗过程是无痛的，在局部麻醉下进行，及时去看牙医可以使治疗有效而快速。

1. 药物性牙周炎——保守治疗，很少采用手术治疗。
2. 创伤性牙周炎——保守治疗，可能还需要手术干预以去除牙龈中的骨颗粒。
3. 感染性化脓性牙周炎。如果患者及时就医，治疗较为保守。如果病情进展至晚期，通常需要手术治疗，甚至拔牙。
4. 纤维性牙周炎的治疗主要通过局部药物治疗和物理治疗；标准保守治疗无效，且无适应症。手术切除牙龈上的粗纤维组织很少使用。