胸椎和腰椎半脱位、脱位和骨折脱位：原因、症状、诊断和治疗
最近審查：04.07.2025
所有iLive內容都經過醫學審查或事實檢查，以確保盡可能多的事實準確性。
我們有嚴格的採購指南，只鏈接到信譽良好的媒體網站，學術研究機構，並儘可能與醫學同行評審的研究相關聯。 請注意括號中的數字（[1]，[2]等）是這些研究的可點擊鏈接。
如果您認為我們的任何內容不准確，已過時或有疑問，請選擇它並按Ctrl + Enter。
腰椎半脱位罕见。临床上，它们常常以脊柱“挫伤”或韧带“拉伸”的名义发生。在脊柱适度伸展的状态下，它们很容易复位，而且通常在患者入院时无法通过X线检查发现。
与颈椎不同，腰椎和下胸椎的单纯脱位在临床实践中也极为罕见。它们的临床表现、症状、诊断和治疗与同部位的骨折脱位有很多相似之处，因此建议将它们一并考虑。仅凭影像学数据即可区分单纯脱位和骨折脱位。
腰椎和下胸椎是骨折脱位最常见的部位。由于胸椎的解剖和功能特点，胸椎骨折脱位非常罕见。
骨折脱位是腰椎和下胸椎最严重的损伤。这类损伤多发生于剧烈暴力作用下，伴有合并伤、严重休克，且几乎总是伴有椎管内容物损伤。
[ 什么原因导致胸椎和腰椎骨折和脱位？
机制。骨折脱位是由于屈曲旋转机制的暴力造成的，但也可能由屈曲暴力引起，即暴力克服了椎骨前部的力量，导致椎体骨折，并持续作用，破坏了后部支撑复合体的完整性。在较为罕见的情况下，伸展机制的暴力也可能导致骨折脱位。然而，最典型的是屈曲旋转机制。骨折脱位通常由跌倒、汽车和火车事故引起。
胸椎和腰椎骨折和脱位的症状
回忆资料使我们能够弄清受伤的情况、造成受伤的直接物质原因以及暴力机制，这些都表明存在骨折脱位。
受害者的症状取决于其整体状况、创伤性休克程度、脊髓及其相关部位是否存在并发症，以及是否存在其他器官的伴随损伤。脑震荡或脑挫伤可能导致逆行性遗忘，使病史的确认更加困难。受害者可能处于昏迷状态，这使得辨别症状和受伤情况更加困难。
最典型的症状包括受伤部位疼痛（在尝试进行某些动作时疼痛加剧）、腹痛、不同程度的敏感性障碍以及受伤部位以下主动运动受限或丧失。症状的严重程度很大程度上取决于受伤时间。后期，患者会抱怨无法自主排尿（在复杂的骨折和脱位伴有骨盆功能障碍的患者中）、肾区疼痛、全身无力等。在严重的创伤性休克中，患者可能没有任何不适，精神萎靡，对周围环境没有反应。
客观数据很大程度上取决于损伤的性质。通常情况下，受害者处于受力姿势。皮肤和黏膜苍白。在肩胛带或肩胛骨区域，可能存在擦伤、淤青和肿胀等瘀伤痕迹。通过检测这些数据，我们可以确认暴力的屈曲旋转机制，并怀疑存在不稳定损伤。如果损伤发生在跌倒、汽车或火车事故中，则在典型部位可能没有瘀伤痕迹。在这些情况下，瘀伤和擦伤分布在受害者身体的各个部位。在复杂的损伤中，例如骨折和脱位，通常会观察到脊髓或其根部受损的症状。感觉障碍和主动运动障碍的性质、严重程度和范围、有无骨盆疾病、轻瘫或瘫痪的患病率取决于脊髓或马尾的损伤程度、损伤的性质和程度。应通过详细、合格的神经系统检查来识别神经系统表现。骨折脱位最典型的局部症状是棘突顶端连线长度异常。如果脊柱头段发生侧向移位，棘突顶端连线会变成刺刀状 - 从骨折水平开始，它与脊柱头段移位的一侧成直角。如果发生前移位，位于损伤部位正上方的椎骨棘突似乎向前倾倒，并且触诊不如下方的棘突清晰。更常见的是，椎骨移位是向侧面和向前的混合移位，这反映在棘突线的变化上。局部疼痛和肿胀通常出现在该部位，并蔓延至腰椎和肾周区域。由于椎骨移位和出血导致的软组织局部肿胀，患者的躯干可能会变形。
从前腹壁通常会检测到腹膜症状，这与腹膜后血肿的存在和脊髓根部的损伤有关，这可以模拟“急腹症”的临床表现。
为了明确椎管内容物损伤的性质，如有指征，可进行脊髓穿刺，并随后检查脑脊液（是否存在血液、细胞增多或蛋白质）。脊髓穿刺期间，需进行 Quekenstedt 和 Stuckey 脑脊液动力学检查，以确定是否存在蛛网膜下腔阻塞。部分或完全性蛛网膜下腔阻塞提示脊髓受压，需要紧急修复椎管内容物。蛛网膜下腔无阻塞并不能保证椎管内环境良好。
胸腰椎脱位及骨折脱位的保守治疗
根据我们的数据，腰椎、下胸椎和胸椎脱位及骨折脱位的保守治疗无效。本声明的依据如下：
- 保守治疗不能对脊柱受损部分提供可靠的早期稳定，而这在这些情况下是非常必要的；
- 闭合复位发生在该区域的单侧或双侧交锁脱位或骨折脱位通常是无效的；
- 这些损伤常常伴随脊髓或其组成部分的损伤，这往往是修复椎管内容物的征兆，而这只能通过手术进行；
- 这些损伤通常会导致椎骨分离平面复杂（脱位、骨折），使移位的碎片无法适应。
对于这些损伤，强制进行单阶段复位是禁忌的。
现有的保守治疗方法包括斜面牵引、腋窝牵引或骨牵引（ZV Bazilevskaya 理论）。然而，这些方法通常无法消除骨折块的现有移位。我们认为，这些方法适用于骨折脱位或脱位因某种原因无法通过手术复位和固定的情况，即存在手术干预的绝对禁忌症，且手术干预比现有损伤更危险的情况。
对于下腰椎发生“创伤性脊椎滑脱”型骨折脱位的情况，若无绝对指征进行椎管内修复，可尝试采用约翰逊法复位移位的腰椎体。患者仰卧位，麻醉后，头部、肩部和胸部置于手术台上，腰部和骨盆自然下垂。双腿以膝关节和髋关节为界弯曲成直角，在此位置，双腿连同骨盆一起向上牵引，并固定在更高的手术台上。腰椎下垂，同时骨盆和骶骨向上牵引，有助于复位移位的椎体。复位成功后，使用石膏束身衣固定大腿。我们从未通过这种方式复位过。
可以通过渐进式骨牵引来尝试复位“创伤性脊椎滑脱”。为此，患者需仰卧于铺有硬板的床上。双腿均置于标准Boehler夹板上。骨牵引使用骨钉固定于胫骨上髁或结节处。牵引时，需沿股骨轴线施加较大重量。这种方法很少成功。
胸腰椎脱位及骨折脱位的手术治疗
由于脊柱脱位和骨折脱位是所有已知脊柱损伤中最不稳定的，因此尽快可靠地使其稳定尤为重要。这同样适用于无并发症的骨折脱位和伴有脊髓损伤的骨折脱位。对于第一种情况，这一点很重要，因为损伤区域椎骨的大量活动会导致脊髓元件的二次损伤。最轻微的不小心的动作、在床上急剧翻身、放置便盆或更换床单时的不小心动作都可能导致灾难性的后果。对于第二种情况，这一点很重要，以免加重现有的脊髓元件损伤，并为治疗营养障碍和褥疮创造条件。使用螺栓拧在一起的金属板进行内固定可实现可靠和良好的稳定性。
脊柱内固定手术的适应症为腰椎、腰胸椎和胸椎局部骨折、脱位。
外科手术的目的是稳定受损的脊柱。在出现复杂的骨折脱位时，需要同时评估脊髓部分的状况。
如果没有绝对的致命禁忌症，干预的最佳时机是早期。如果伤者病情严重，应采取一段时间的观望态度。
术前准备包括最小心地将患者转移到手术台上、对症药物治疗和手术区域的剃毛。
采用气管内麻醉。肌肉松弛剂的引入显著促进了骨折脱位的复位。
受害者被放置在手术台上，呈俯卧姿势。
用于固定腰椎和胸椎骨折和脱位的金属固定器由两块带螺栓孔的金属板组成，金属板由原厂品牌不锈钢制成。金属板呈矩形，边缘圆润。该金属板有三种尺寸：140毫米、160毫米和180毫米。每块金属板宽度为12毫米，厚度为3毫米。金属板上每隔7毫米有一个直径为3.6毫米的孔。螺栓长30毫米，直径为3.6毫米。
手术入路。沿棘突线作直线切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜。切开皮肤时应考虑暴露受损椎骨——两个上覆椎骨和两个下覆椎骨。受损椎骨应位于切口中间。暴露被棘上韧带覆盖的棘突顶端。通过撕裂的棘上韧带和棘间韧带，以及上覆棘突的移位，很容易确定损伤部位，移位的性质包括向侧方、向上或向下。由于前外侧脱位更为常见，棘突会向上、向侧方和向前移位。棘间间隙扩大。如果损伤时间较短，椎旁组织会吸收血液。在棘突两侧切开胸腰筋膜。使用脊椎锉刀和剪刀将肌肉从棘突和椎弓分离。分离的肌肉被移至两侧。伤口暴露出椎骨的棘突、椎弓和关节突。将肌肉移至两侧后，撕裂的黄韧带、断裂的关节突和移位的椎弓清晰可见。透过撕裂的黄韧带可以看到硬脑膜。可以通过前间隙进行检查。脑脊液的存在与否可用于判断脊髓膜是否受损。如有指征，可对脊髓膜和脑组织进行必要的干预。
脊柱调整和固定技术
复位在目视控制下进行。使用弹性螺钉牵引器将脊柱纵向拉伸，并用皮革袖口固定在踝关节、头部和腋窝处。拉伸操作应谨慎、缓慢地进行。通常，这种拉伸足以消除椎骨的横向和前后移位。外科医生可以使用骨钳在伤口处辅助复位，以夹住移位椎骨的棘突或椎弓。在极少数情况下，需要使用侧向螺钉牵引。通常，新病例的复位相当容易。对于交锁脱位，有时需要切除关节突。复位后，将固定器的金属板沿棘突基部的侧面放置，使固定器长度的中部位于损伤部位。根据移位程度、棘突大小和患者的肌肉力量，固定3到5个椎骨。除移位的椎骨外，需对1-2个上覆椎骨和1-2个下覆椎骨进行固定。固定是通过钢板上的孔和相应棘突的底部插入螺栓来实现的。插入螺栓时钢板的微小位移会导致相应孔错位，使螺栓插入变得复杂。为防止这种情况，需将刺刀形锥子插入钢板上的孔和棘突的底部，这样可以打孔并防止钢板移位。依次取出锥子，插入并固定螺栓，取出下一个锥子，固定螺栓，等等。螺栓用两个扳手固定。最好先固定穿过外侧棘突的螺栓。仔细止血。使用抗生素。在伤口边缘进行分层缝合。
胸腰椎骨折脱位的术后处理
自主呼吸恢复后，拔除气管插管。患者仰卧于配有两个巴尔干框架和一块木板的床上。为了放松肌肉并保持脊柱略微伸展，在脊柱受损部位下方放置一个布制吊床，吊床两端悬挂3-5公斤重的重物。双腿置于膝关节和髋关节适度屈曲的位置。
进行对症药物治疗，并使用抗生素。第7-8天拆线。从最初几天开始，患者可以进行下肢主动活动和按摩。从干预后的最初几个小时开始，必须进行呼吸练习和手臂活动。患者需卧床3-4周。在某些情况下，此后需使用石膏固定带，固定时间为1.5克至2个月。
通常在术后第5-6周结束时，患者即可出院接受门诊治疗。术后一年内应取出保持器。
腰椎、腰胸椎和胸椎骨折脱位及脱位的金属固定器内固定可与后路脊椎融合术相结合进行骨成形固定。为此，需从弓部和关节突后表面移除致密骨，直至露出出血的松质骨。将骨移植（自体或同种骨）置于准备好的骨床上。由于患者病情严重，不宜进行自体整形手术。
固定只能使用骨移植进行，骨移植可替代金属板，并像金属板一样用螺栓固定在棘突底部。进行骨塑性固定时，应从棘突及邻近足弓部位去除皮质骨。
该方法的缺点在于介入治疗时间长、创伤大、棘突强度有所减弱，以及必须额外使用束身衣进行更长时间的外部固定。当仅使用带螺栓的骨移植时，固定强度非常有限。
胸椎、胸腰椎和腰椎骨折脱位的早期内固定，可以快速调整移位的椎骨，将损伤从不稳定状态转为稳定状态，并有效预防椎管内容物的继发性损伤。这极大地方便了患者的护理。
闭合性复杂脊柱骨折时对椎管内容物进行手术干预
我们的任务并非详细描述复杂闭合性脊柱损伤中对椎管内容物进行干预的所有细节。为脊柱损伤患者提供援助的创伤外科医生必须了解对脊髓、脊髓根部和脊髓膜进行外科干预的技术，以及干预过程中可能出现的需求。
复杂的闭合性脊髓损伤中脊髓主动功能的破坏可能取决于脊髓的震荡和挫伤、硬膜外和硬膜下出血、脑实质出血（脑出血）、不同程度的脊髓实质损伤直至完全解剖破裂、受损椎骨碎片对脊髓的压迫、椎间盘损伤和椎管变形。
在受伤后的最初几个小时和几天内，很难确定脊髓功能障碍的病因。对患者进行详细的动态神经系统检查、高质量的X光检查、使用特殊检查（例如Pussep、Stuckey、Quekenstedt液体动力学检查、Ugryumov-Dobrotvorsky呼吸试验）以及造影X光检查，有助于确定脊髓传导障碍的病因。当然，液体动力学检查和简单的脊髓穿刺应仅在患者平卧时进行。造影X光检查应谨慎使用，且仅在绝对必要时使用。
最佳干预时间应为受伤后6-7天。如果颈椎受损，则干预时间会显著缩短。
适应症
大多数作者引用了以下针对复杂闭合性脊柱损伤的椎管内容物修复指征：
- 脊髓症状增加，表现为轻瘫、瘫痪、感觉丧失和骨盆疾病；
- 蛛网膜下腔通畅度受损，通过 LPKvorodynamic 测试确定；VM Ugryumov 强调，维持蛛网膜下腔通畅并不是脊髓及其元素缺乏兴趣的绝对标志；
- X 射线检查时发现椎管内有骨碎片；
- 急性前脊髓损伤综合征。
除了常规的术前准备（易消化食物、一般卫生措施、清洁灌肠、排空膀胱、全身强化训练和镇静治疗等）外，在移动和移位伤员时，应特别注意固定脊柱。需要注意的是，伤员自身哪怕稍有不慎，或将其移至轮床或手术台时稍有不慎，尤其是在伤势不稳定的情况下，都可能对脊髓造成进一步损伤。如果损伤位于颈部，这可能会危及伤员的生命。
患者在手术台上的位置取决于损伤的程度和性质。患者应处于不会加重脊柱损伤部位骨折块移位，且便于手术干预的体位。
应优先考虑气管内麻醉，这不仅有利于手术操作，也有利于后续脊柱损伤部位的复位和稳定。椎板切除术也可在局部浸润麻醉下进行。
脊柱及椎管内容物的介入技术
采用后正中入路。沿棘突线作直线切口。切口长度应使其起始于拟行椎板切除术平面上方一个椎骨，终止于下方一个椎骨。也可在侧基部作半椭圆形皮肤切口。逐层解剖皮肤、皮下组织和浅筋膜。用锋利的钩子将皮肤筋膜切口的边缘撑开。暴露覆盖棘突顶端的棘上韧带。严格沿中线将棘上韧带解剖至骨性。将棘突、椎弓和关节突区域的外侧表面进行骨膜下骨骼化。在损伤椎体处分离软组织时必须格外小心谨慎，因为操作不当，椎弓断裂的移动碎片可能会对脊髓造成进一步损伤。用浸湿热盐水的纱布紧紧压住肌肉伤口止血。用牵开器将伤口边缘撑开。在其中一个棘突间隙中，棘上韧带和棘突间韧带交叉。在棘突基部，用 Dyston 钳沿着预定的椎板切除术咬断棘突。将切断的棘突与韧带一起切除。在其中一个棘突间隙区域，通过椎板切除术开始切除椎弓。咬断从中间向关节突进行。如果需要进行更广泛的切除，包括切除部分的关节突，则应注意静脉可能出血。切除关节突外侧的颈椎弓有损伤椎动脉的可能性。刮除椎弓时，必须小心操作，确保椎板切除术不会损伤椎弓下的膜和硬膜囊内容物。切除椎弓的数量取决于损伤的性质和程度。切除棘突和椎弓后，包含椎内静脉丛的硬膜外组织会暴露在伤口中。该丛的静脉没有瓣膜，由于其管壁固定在组织上，因此不易塌陷。如果静脉受损，会导致大量出血。也可能发生空气栓塞。为防止空气栓塞，一旦这些静脉受损，应立即用湿纱布条进行填塞。
将弓形体向上和向下移除，直到完整的硬膜外组织暴露出来。用湿纱布球将硬膜外组织移到两侧。暴露出硬膜。正常完整的硬膜呈灰色，略有光泽，并与脉搏同步搏动。此外，硬膜囊不会随着呼吸运动而振动。受损的硬膜颜色较深，甚至呈樱桃蓝色，并失去其特有的光泽和透明度。如果受到压迫，搏动就会消失。硬膜囊可能会被拉伸和紧张。纤维蛋白凝块、血液、游离骨碎片和韧带碎片会被移除。脑脊液的存在表明硬膜受损。通过压迫颈静脉增加脑脊液压力可以检测到硬膜的小线性破裂。
在局部麻醉下进行干预时，可以通过咳嗽或用力检查。如果硬脑膜破裂，则扩张硬脑膜。如果硬脑膜完好，则沿中线做一个1.5-2厘米长的测试切口。通过此切口可以确定是否存在硬膜下血肿。
用临时结扎线缝合解剖的硬脑膜边缘并使其分开。扩大硬脑膜切口时，切口不应到达骨伤口边缘（未切除的弓）0.5厘米。如果检测到蛛网膜下腔出血，则要小心清除溢出的血液。如果蛛网膜没有变化，它是透明的，并以轻泡的形式突入硬脑膜切口。当蛛网膜下腔积血和脑物质受损时，可以打开蛛网膜下腔。打开蛛网膜并进行脑脊液动力学测试后，如果伤口中没有脑脊液，则表明蛛网膜下腔的通畅性受到破坏。检查脊髓的后表面和侧面。根据指征，也可以通过使用窄脑铲小心移动脊髓来检查其前表面。清除脑碎屑。仔细触诊可能发现脑脊液中的骨碎片。这些碎片应被移除。检查硬膜囊前壁。移除受损椎间盘的脱出物。如果椎管变形，可通过复位移位的椎骨进行矫正。硬膜用连续密封缝线缝合。根据一些作者（Schneider 等人）的观点，如果脊髓出现严重水肿和肿胀，则无需缝合硬膜。如有必要，可以进行硬膜整形手术。
需要根据损伤的性质和程度，使用上述方法之一来复位骨折并进行稳定。
对于复杂脊柱损伤，可靠的脊柱固定应是干预治疗的最终阶段。固定可以消除损伤区域的活动障碍，为骨折在解剖正确位置融合创造条件，预防早期和晚期并发症的发生，并显著方便患者的术后护理。
伤口一层层缝合，注射抗生素，术中仔细细致地补充失血。
患者的术后处理取决于损伤的程度和性质，以及脊柱损伤部位的手术固定方法。其详情已在上文关于各种脊柱损伤手术治疗的相关章节中阐述。
对于复杂脊柱损伤患者，术后必须采取其他特殊措施。
术后最初几小时和几天内，需要密切关注心血管和呼吸系统。只有在动脉血压指标稳定后，才能停止静脉输血和血液代用品。系统地监测动脉血压至关重要。病房内所有设备都应准备就绪，以便立即输血，并在必要时进行动脉输血和其他复苏措施。如果出现呼吸系统疾病，可静脉注射半边莲或环磷酰胺。皮下注射无效。如果呼吸系统疾病加重，必须进行气管切开术，并随时准备转用人工呼吸。
由于复杂脊髓损伤患者易发生各种感染并发症，因此应使用广谱抗生素进行大剂量、长期治疗。有必要确定病原菌对抗生素的敏感性，并根据患者的病原菌选择合适的抗生素。
应特别注意预防褥疮。干净的床单、平整无褶皱的床单、小心翻身以及细致的皮肤护理，有助于预防褥疮。在骶骨下放置橡胶圈，并在脚跟下放置棉纱球。加热垫应格外小心，因为这些患者的敏感度可能受损。
应特别注意排空膀胱和肠道。对于尿潴留，需要每天使用导尿管排尿1-2次。在这种情况下，必须严格遵守无菌和消毒规则。对于持续性尿潴留，建议使用门罗系统，并且仅在耻骨上瘘的极端情况下使用。建议不要使用唇瘘，而应使用管状瘘 - 当膀胱黏膜未缝合至皮肤时。管状瘘在不再需要时会自行闭合。耻骨上瘘闭合的指征是排尿恢复的体征。在这种情况下，应从瘘管中拔除引流管，并插入永久性导尿管6-10天。
必须使用消毒液系统性冲洗膀胱，并建议定期更换消毒液。必须进行全身强化治疗、维生素疗法和合理营养。后期应进行按摩、治疗性运动和物理治疗。