胸腰椎半脫位，脫位和骨折脫位：病因，症狀，診斷，治療
最近審查：19.11.2021
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腰椎半脫位罕見。臨床上，它們通常採取脊柱的“瘀傷”或韌帶裝置的“伸展”的形式。通常在中等程度脊柱延伸的位置恢復，並且在患者入院時通常不確定X線。
與頸椎不同，腰椎和下胸椎的清理脫位在臨床實踐中也極為罕見。他們的臨床表現，症狀，診斷和治療與本地化骨折脫位有許多共同之處，為什麼建議將它們一起治療。只有在X射線數據的基礎上才可能區分純粹錯位與骨折脫位。
腰椎和下胸椎是骨折脫位最常見的部位。由於胸椎的解剖和功能特徵，胸椎骨折非常罕見。
骨折脫位是腰椎和下胸椎最嚴重的損傷。它們在大規模暴力的影響下出現，伴隨著伴隨的傷害，嚴重的休克，幾乎總是伴隨著椎管內容物的損傷。
[什麼導致胸腰椎骨折脫位？
機制。骨折脫位暴力的屈曲旋轉機構出現，但當暴力，克服了椎體前部的強度和斷裂，持續的行為違反了後路支持複雜的完整性，還可以與屈曲暴力發生。在更罕見的情況下，暴力機制可能導致骨折脫位的出現。然而，最典型的是彎曲 - 旋轉機制。在秋季，道路和鐵路事故中經常會發生斷裂錯位。
胸椎和腰椎骨折和脫位的症狀
使我們能夠詳細說明損害情況，造成損害的直接物質原因以及暴力機制的敘述性數據表明骨折 - 錯位。
受害者的投訴取決於他的一般情況，創傷性休克的嚴重程度，是否存在脊髓及其組成部分的並發症，是否存在對其他器官的伴隨損傷。腦震盪或挫傷可導致逆行性遺忘症，並且難以發現病史。受害者可能是無意識的，這使得識別投訴和損害情況更加困難。
最典型的是疼痛的在損傷區域中的投訴，更壞嘗試重現運動或腹部疼痛的其他投訴，變化的強度和靈敏度紊亂限制或損傷下面主動運動的損失時。在許多方面，投訴取決於受傷發生後的時間。在不能自主排尿的後期受害者抱怨（在複雜骨折，骨盆器官的障礙位錯）在腎區疼痛，全身無力米N.當表達程度的創傷性休克受害人不能做任何投訴，他是冷漠的，對環境沒有反應。
客觀數據在很大程度上取決於損害的性質。一般來說，受害者採取強制立場。皮膚和粘膜蒼白。在肩部或肩胛骨區域，可能會有擦傷，瘀傷，腫脹形式的挫傷痕跡。這些數據的檢測使我們能夠確認暴力的彎曲旋轉機制並懷疑存在不穩定的損害。如果損壞是由於跌倒，道路或鐵路事故造成的，典型地點的傷害痕跡可能不是。在這些情況下，瘀傷和擦傷局限於受害者身體的多個不同區域。由於復雜的損傷幾乎是骨折扭傷的原因，所以觀察到脊髓或其根部損傷的症狀。字符靈敏度病症和主動運動，嚴重性和存在或不存在骨盆病症的發病率或輕癱麻痺程度的程度取決於脊髓或馬尾，損傷的性質和程度的損傷的程度。應根據詳細和合格的神經系統檢查確定神經系統表現。骨折脫位最典型的局部症狀是線路長度的中斷，該線路穿過棘突的末端。在脊柱線的顱段，通過棘突的頂部進行的橫向位移的情況下，變得shtykoobraznoy - 從裂縫的一級是一個直角的方向在其中移動的顱脊柱節段偏轉。當位於損傷部位正上方的椎骨的前部過程向前移位時，它們向前移動，並且被探測得比下面的部分明顯不明顯。更多的時候，位移被合併 - 側向和前進，這反映在棘突線的變化中。在這個地方，通常局部疼痛和腫脹，延伸到腰部和會陰部位，注意到。受害者的軀幹可能由於椎骨移位和因出血導致的軟組織局部腫脹而變形。
從腹前壁，通常鑑定peritoiizma由於脊髓的存在zabryushinnoi瘀傷和損傷根，它可以模擬“急性腹”的臨床表現症狀。
為了闡明椎管內容物損傷的性質，在適當的適應症下進行脊柱穿刺，然後檢查腦脊液（存在血液，細胞病，蛋白質）。在進行脊柱穿刺的過程中，Quakenstedt和Stukkei的液體動力學試驗是針對是否存在下腹部空間阻滯進行的。局部或特別完整的蛛網膜下腔阻滯表明脊髓受壓，並且表明需要對椎管內容物進行緊急檢查。沒有侵犯蛛網膜下腔的開放並不能保證椎管的安康。
保守治療胸腰椎骨折脫位和骨折脫位
根據我們的數據，保守治療腰椎，下胸椎和胸椎的脫位和骨折脫位是無效的。此聲明的基礎如下：
- 在這些情況下保守治療並不能提供急需的脊柱損傷的可靠早期穩定;
- 一般來說，在該區域發生的統一或雙邊位錯的閉合方向或斷裂位錯證明是站不住腳的;
- 通常與這些損傷相關，伴隨的脊髓或其元件的損傷常常是對椎管內容物的審核的一種指示，其只能有效地進行;
- 經常發生在這些病變中，椎骨元件的複雜位錯平面（錯位，骨折）使得無法適應移位的碎片。
強制一時糾正這些傷害是禁忌的。
保守治療的現有的方法可使用桿或骨牽引通過ZV Bazilevskaya施加牽引下坡或腋窩。但是，通過這些方法，通常不可能消除現有的碎片移位。在我們看來，這些方法可以在骨折脫位或脫位，由於某些原因不能vpravlen情況下使用，並通過手術穩定，即E.當有手術和手術時絕對禁忌症比現有的損害更危險。
在不存在用於椎管內容修訂絕對指示在下部腰部區域的類型“滑脫創傷”的骨折脫位可以被移位嘗試拉直腰椎約翰遜方法的主體。受害者躺在他的背上。他們給麻醉。軀幹的頭部，前腿和胸部放在桌子上，軀乾和骨盆的腰部自由下垂。兩腿彎曲成與膝關節和髖關節成直角，並且在該位置與骨盆一起被向上拉並固定在較高的桌子上的該位置。腰椎下垂和同時將骨盆與骶骨一起拉到頂部有助於矯正已向前移動的椎骨體。在實現矯正的位置，應用了帶有髖關節鎖的石膏胸衣。我們從來沒有以這種方式成功實現這一目標。
你可以嘗試糾正“外傷性脊椎滑脫症”和逐漸骨骼牽引。為此，受害者被放置在背部仰臥位的剛性盾的床上。他的兩條腿都放在標準的Belera型輪胎上。對於腰椎上髁或結節，通過輻條施加骨骼牽引力。擴展是通過沿著髖部軸線的大負載進行的。這種方法很少成功。
手術治療胸腰椎骨折脫位和骨折脫位
由於脊柱脫位和骨折扭傷是所有已知脊柱損傷中最不穩定的事實，因此盡快將其轉化為穩定的骨折尤為重要。這同樣適用於無並發症的骨折位錯和骨折位錯，由於脊髓中的元素受損而復雜化。在第一種情況下，這很重要，因為椎骨在損傷區域中的相當大的活動性可能導致對脊髓元件的二次損傷。最輕微的粗心運動，更加突然的翻身，放置船或更換床單時的無意中移動都可能導致災難。在第二種情況下，重要的是不要加劇對脊髓元件的現有損害，並且為治療營養失調和壓瘡創造條件。通過用螺栓栓接在一起的金屬板進行內部固定來實現可靠性和良好的穩定性。
腰椎，腰骶部和胸部局部骨折脫位指示金屬板螺釘內固定手術的指徵。
手術干預的任務是損傷脊柱節段的穩定。在存在復雜的骨折脫位的情況下，還需要評估脊髓元素的狀態。
干預的最佳時機是早期的，除非有絕對的生命禁忌。如果病人情況嚴重，應採取後續策略一段時間。
術前準備包括將患者最仔細地轉移到手術台，有症狀的藥物，刮除手術區域。
應用氣管內麻醉。肌肉鬆弛劑的引入極大地促進了骨折 - 脫位的矯正。
在手術台上，受害者被放置在腹部的位置。
用於穩定腰椎和胸椎骨折脫位的金屬固定器由兩個金屬板組成，這兩個金屬板帶有用於製造商品名稱的不銹鋼螺栓的孔。板具有圓角邊緣的矩形形狀。有一套三種尺寸的板材：140,160和180毫米。每塊板的寬度為12毫米，厚度為3毫米。盤中每7毫米有一個直徑為3.6毫米的孔。螺栓的長度為30毫米，直徑為3.6毫米。
在線訪問。切開棘突線切開皮膚，皮下組織和筋膜。通過計算受損椎骨 - 兩個覆蓋椎骨和兩個下面的椎骨的暴露量來進行皮膚切口。受損的椎骨應位於中間部分。棘突的頂部暴露出來，覆蓋著一個貼體。損傷的位置可以很容易地由斷裂的間歇性和間質性韌帶，上覆棘突的移位來決定，這取決於移位的性質 - 側向，向上或向下。由於觀察到更多的前外側位錯，所以棘突向上，向側面和向前移位。間隙差距增加。如果傷後一段時間過去了，椎旁組織會吸收血液。在棘突的任一側，解剖腰骶筋膜。在脊椎龍頭和剪刀的幫助下，肌肉從棘突和拱門分離出來。分離的肌肉被轉移到側面。傷口是裸露的棘突，弓和椎骨的關節突。肌肉稀釋後，撕裂的黃色韌帶，破損的關節突和手臂變得清晰可見。通過撕裂的黃色韌帶，可以看到硬腦膜。它可以通過間隙空間查看。通過有無腦脊液，可以判斷脊髓膜是否受損。根據適應症，對脊髓和大腦的膜進行必要的干預。
固定和固定脊柱的技術
方向由視力控制。在螺旋彈性桿的幫助下，腳踝，頭部和腋窩上的皮革袖口固定，扭傷沿著長度拉伸。小心地進行拉伸，緩慢地緩慢施用。通常這種拉伸足以消除椎骨的側向和前後位移。矯正可以由外科醫生補充，在用於棘突的骨鑷或移位的椎骨的拱形的傷口中。在極少數情況下，需要使用側螺旋槳。通常情況下，新鮮病例的矯正很容易實現。隨著移位脫位，有時不得不求助於關節突的切除。重新定位後，將固定器的金屬板放置在棘突基部的側表面上，使得固定器的長度的中間落到病變部位。根據移位的程度，棘突的大小，受影響人的肌肉組織固定3或5個椎骨。除了移位的椎骨外，還有1-2個覆蓋椎骨和1-2個下面的椎骨。固定是通過螺栓穿過板上的孔和相應的棘突的基部進行的。螺栓時板的最小位移導致相應孔之間的不匹配並且難以保持螺栓。為了防止這種情況，通過板上的孔和棘突的基部，形成刺刀形的錐子，這些錐子形成孔並且不允許板移動。繼續取下錐子，插入並擰緊螺栓，取下下一個錐子，擰緊螺栓等。螺栓用兩把扳手固定。首先修復穿過極棘突的螺栓。產生徹底的止血。輸入抗生素。在傷口邊緣塗抹分層接縫。
術後處理胸腰椎骨折和脫位
隨著自主呼吸的恢復，執行拔管。受害者躺在床上，配有兩個巴爾幹框架和一個木製的盾牌。為了放鬆肌肉組織並將脊柱保持在損壞的脊柱部分下面的一個小延伸位置，將一個絨毛絨帶到其末端懸掛3-5公斤的末端。腿部在膝關節和髖關節處具有適度的屈曲位置。
開展症狀藥物治療，注射抗生素。7日至8日，縫合線被移除。從第一天開始，下肢的活躍運動被允許給受影響的人，按摩。在干預後的頭幾個小時，呼吸練習，手部動作是強制性的。在床上，受害者花費3-4週。在某些情況下，石膏緊身胸衣在這段時間內塗抹1,5克，持續2個月。
通常情況下，在第5周至第6週結束時，受害者可以出院接受門診治療。從手術時間開始，應該在1年內移除栓鎖。
與金屬保持骨折脫位和位錯在腰部，胸部和腰部胸上zvonochnika內固定可與由融合可調型固定骨性結合。為此，從關節突的拱形和後表面出發，在暴露出海綿狀骨之前去除緻密骨。將骨移植物置於準備好的床中（自體或同線體）。關於受害者的嚴重情況，自體成形術是不可取的。
固定只能用骨代替金屬板和固定，以及金屬板，用螺釘固定在棘突的基部。進行骨質固定時，應從棘突和鄰近的牙弓部分去除皮質骨。
這種方法的負面影響是持續時間長和創傷性干預，棘突的強度有所減弱，強制性附加，由胸衣更長的外部固定。當僅使用帶螺栓的骨移植物時，固定強度是非常相對的。
早期斷裂內固定在胸扭傷，胸腰椎和腰椎允許同時拉直變速從不穩定的損傷椎骨轉化為穩定的和可靠地防止椎管內容的繼發性損傷。照顧受害者是非常方便的。
封閉式複雜脊柱骨折椎管內容物的手術介入
我們的任務不包括對複雜閉合脊髓損傷的椎管內容介入的所有細微描述。誰協助受害者與脊髓損傷創傷外科醫生，應該知道手術對脊髓和它的根和砲彈的技術，需要對可能干預的過程中出現。
在脊柱的複雜關閉損傷脊髓的活性功能的違反可能依賴於腦組織（gematomneliya）在震盪和脊髓損傷，外和硬膜下出血，出血，不同程度的脊髓損傷物質直至其總解剖中斷，脊髓壓迫片段受損椎骨，受損椎間盤和變形椎管。
在受傷後的第一個小時，天，不容易指定違反了脊髓的功能活躍的原因。在動態中受害人的詳細的神經系統檢查，高品質的X線檢查，利用特殊的測試，從而確定蛛網膜下腔通暢（liquorodynamic樣品Pussep，Stukkeya，Kvekenshtedta，呼氣試驗Ugryumova - Dobrotvorsky），對比影像學研究方法促進這項工作，並幫助澄清脊髓傳導障礙的原因大腦。當然，likvorodinamicheskpe樣品和簡單腰穿只應在受害者臥位進行。度假村X射線檢查的對比方法應謹慎，如果絕對必要的。
干預的最佳時期應該從受傷的第 6-7天開始考慮。如果頸椎損傷，這些術語會顯著減少。
證詞
大多數作者給出以下適應症來修復複雜閉合脊髓損傷的椎管內容物：
- 以麻痺，麻痺，敏感性喪失和盆腔疾病的形式從脊髓側出現現象;
- 通過lk流體動力學樣品確定蛛網膜下腔通暢的侵犯; VM Ugryumov強調，保持蛛網膜下腔的開放不是對脊髓及其元素缺乏興趣的絕對標誌;
- 在X射線檢查期間發現椎管中的骨碎片;
- 急性損傷脊髓前部的綜合徵。
除了一般的術前準備（易消化的食物，obschegigienicheskih事件，灌腸，膀胱排空，恢復性和鎮靜治療等。P.），認真的應考慮到在受害者的轉移和換檔脊椎固定。應該記住的是，受害者絲毫錯誤的舉動或處理其放在擔架或手術台時，尤其是在不穩定的病變稍有疏忽，導致脊髓的進一步損害。當損傷宮頸本地化它可以花費受害者的生活。
受害者在手術台上的位置取決於損傷的程度和性質。受害者應採取這樣的立場，首先不會加重受損脊柱碎片的移位，並且便於乾預。
應優先考慮氣管內麻醉，這不僅有利於乾預，而且有助於後續矯正和穩定受損脊柱節段。局部浸潤麻醉下行椎板切除術是可行的。
干擾脊柱和椎管內容物的技術
使用後面的內側訪問。沿著棘突線形成線形切口。它的長度應該是這樣的，它始於上面的一個椎骨並終止於低於預期椎板切除水平的一個椎骨。也可以使用側面基部的半橢圓形皮膚切口。分解皮膚，皮下脂肪，表麵筋膜。皮膚筋膜傷口的邊緣用尖銳的鉤子展開。它們暴露覆蓋棘突頂端的骨束。嚴格沿著中線將該束解剖成骨。棘突的側表面，弓形，關節突的區域是亞顯性的。在損傷的椎骨部位分離軟組織時應特別注意和小心，因為移動破碎的弓的碎片和不小心的操作可能會對脊髓造成額外的損傷。肌肉創傷的出血停止，用緊張的壓塞紗布壓蘸熱鹽水。在牽開器的幫助下，傷口被分開。在其中一個間質間隙與間質和間質韌帶相交。在計劃的椎板切除術期間，Diston的鉗子在棘突上刺出棘突。截斷的棘突與韌帶一起被移除。在其中一個間質間隙區域，使用椎板切除術，開始切除拱門。咬合產生於中間到關節的過程。如果需要更廣泛的切除，包括切除部分和關節突，應記住靜脈可能的出血。在關節突外側切除頸椎弓部可能會損傷椎動脈。當歪斜手柄時，必須小心確保墊片不會損傷硬膜袋的底層腸衣和內容物。可拆卸手柄的數量取決於損壞的性質和程度。去除傷口中的棘突和弓部後，硬膜外纖維顯示為裸露的，其中內部靜脈椎叢位於其中。由於它們的壁固定在纖維素上，因此這個叢的靜脈沒有閥門，不會傾倒。當它們被損壞時，會發生嚴重的出血。可能和空氣栓塞。為防止這些靜脈損傷時出現空氣栓塞，應立即用潮濕的紗布條進行填塞。
向上和向下移除拱，直到未修改的硬膜外細胞暴露。在潮濕的紗布球的幫助下將硬膜外纖維轉移到兩側。他們暴露硬腦膜。正常，硬腦膜不變，呈灰色，略帶光澤，與脈搏同步搏動。此外，硬膜囊的腫脹被丟棄，呼吸運動。受損的硬腦膜顏色較深，直至櫻桃藍，失去了其特有的光澤和透明度。如果有壓縮，波紋消失。硬膜袋可以拉伸，拉緊。去除血纖維蛋白凝塊，血液，鬆散骨碎片，韌帶碎片。腦脊液的存在表明硬腦膜受損。硬腦膜小線性破裂可以通過增加頸靜脈壓迫的腦脊液壓力來檢測。
通過局部麻醉下的干預，可以通過咳嗽或拉緊來檢測。如果硬腦膜破裂，後者會擴大。如果沿中線保持完整，則測試切口長1.5-2厘米，通過該切口確定是否存在硬膜下血腫。
切開的硬腦膜的邊緣用挑釁的結紮線縫合併稀釋到兩側。當擴展硬腦膜的部分時，它不應該到達骨傷口邊緣（未移除的拱）0.5厘米，如果檢測到出血，小心地移除溢出的血液。如果蛛網膜沒有改變，它是透明的，並且以輕囊的形式突出到硬腦膜的切口中。在存在蛛網膜下積血和大腦物質損傷的情況下進行屍體解剖。打開蛛網膜並進行流體動力學測試後沒有腦脊液攝入傷口表明侵犯了蛛網膜下腔的通透性。檢查脊髓的後部和側面。根據證詞，還可以通過用窄的髓質t刀仔細移動脊髓來檢查其前表面。大腦碎屑被移除。謹慎的感覺，可以在大腦中發現骨碎片。後者將被刪除。檢查硬膜囊的前壁。損壞的椎間盤的倒下的物質被去除。如果椎骨帽變形，則通過移位的椎骨的移位來矯正。硬膜縫合連續密封縫合。根據一些作者（Schneider et al。），在脊髓顯著腫脹和腫脹的情況下，沒有必要縫硬腦膜。如有必要，可以進行硬腦膜成形術。
根據損壞的性質和程度，必須按照上述方法之一來修正斷裂並使其穩定。
受損脊柱的可靠穩定應該是綜合治療複雜脊柱損傷干預的最後階段。穩定化消除了損傷區域的活動性，為解剖學上正確的位置創造了骨折融合的條件，防止了早期和晚期並發症的發生，極大地方便了受害者的術後護理。
傷口是逐層縫製的。輸入抗生素。在手術過程中，小心翼翼地修復失血。
受害者的術後管理取決於損傷程度和性質以及受損脊柱手術穩定的技術。有關各種脊柱損傷手術治療的相關章節詳細說明如上。
對於脊髓損傷複雜的患者，術後需要採取其他特殊措施。
在手術後的頭幾個小時和幾天內需要小心的注意心血管和呼吸系統。靜脈注射血液和血液代用品只有在血壓值一致後才中斷。系統監測血壓是非常重要的。在病房裡，一切都應該準備好立即輸注血液，並且如果有必要的話，還應該對動脈給予血液和其他復蘇措施。在呼吸系統疾病中，給予靜脈內分葉或細胞器。它們的皮下給藥是無效的。在增加呼吸系統疾病的情況下，應採取氣管造口術，並準備轉換為人工呼吸。
鑑於脊髓損傷複雜的患者容易出現各種感染性並發症，應該進行廣譜抗生素治療的大規模和長期療程。有必要確定微生物菌群對抗生素的敏感性，並應用患者微生物菌群敏感的那些。
應密切關注預防壓瘡。乾淨的衣服，沒有絲毫褶皺的光滑床單，仔細轉動病人，仔細護理皮膚可防止發生壓瘡。在骶骨區域下方，放置一個橡膠圈，腳跟下方是棉紗“kalachki”。使用溫熱器是非常謹慎的，記住這些患者可能患有敏感性障礙。
應認真注意清空膀胱和腸道。在尿瀦留的情況下，每天1-2次，尿液應該通過導管排出體外。同時，嚴格遵守無菌和防腐規則是必不可少的。由於排尿持續延遲，Monroe系統被強制顯示，僅在恥骨上瘺的極端情況下才顯示。建議施加一個管狀瘻管，而不是一個g，，但是當膀胱的粘膜沒有附著在皮膚上時。經過需要的管狀瘻管獨立閉合。關於恥骨上瘺閉合的指徵是排尿恢復的跡象。在這些情況下，將引流管從瘺中取出並且插入永久導管6-10天。
必須用抗菌溶液系統清洗膀胱，建議定期更換防腐劑的種類。強制性的恢復性治療，維生素治療，合理營養。在稍後的時候，有必要應用按摩，治療體操和理療。