胸骨后疼痛的原因

胸痛的主要原因：

• 肌肉骨骼系统疾病：肋软骨炎，肋骨骨折；
• 心血管疾病：心脏血管粥样硬化引起的心脏缺血；不稳定型/稳定性心绞痛；冠状动脉痉挛（心绞痛）引起的心脏缺血；二尖瓣脱垂综合症；心律失常；心包炎。
• 胃肠道疾病：胃食管反流、食管痉挛、胃溃疡及十二指肠溃疡、胆囊疾病；
• 焦虑状态：模糊的焦虑或“压力”，恐慌症；
• 肺部疾病：胸膜痛，急性支气管炎，肺炎；
• 神经系统疾病；
• 胸骨后部出现不典型、特殊或非典型的疼痛。

胸痛并不局限于特定年龄段，成人比儿童更常见。65岁以上的成年人发病率最高，其次是45至65岁的男性患者。

按年龄和性别划分的诊断频率

地面	年龄组（岁）	最常见的诊断
男士	18-24	1.胃食管反流
		2.胸壁肌肉疼痛
	25-44	1.胃食管反流
		2.胸壁肌肉疼痛
		3.肋软骨炎
	45-64	1.心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死
		2.胸壁肌肉疼痛
		3.“非典型”胸痛
	65岁及以上	1.胸壁肌肉疼痛
		2.“非典型”胸痛或冠状动脉疾病
女性	18-24	1.肋软骨炎
		2.焦虑/压力
	25-44	1.胸壁肌肉疼痛
		2.肋软骨炎
		3.“非典型”胸痛
		4.胃食管反流
	45-64	1.心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死
		2.“非典型”胸痛
		3.胸壁肌肉疼痛
	65岁及以上	1.心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死
		2.胸壁肌肉疼痛
		3.“非典型”胸痛或肋软骨炎

当医生试图将疼痛与某个器官的病理联系起来时，他对疼痛的初步解读也同样困难。上个世纪临床医生的观察帮助他们形成了关于疼痛发病机制的假设——如果疼痛无缘无故地发作并自行停止，那么这种疼痛很可能是功能性的。专门对胸骨后疼痛进行详细分析的著作很少；其中提出的疼痛分类也远非完美。这些缺陷源于分析患者感觉的客观困难。

解释胸痛的困难还在于，检测到特定胸部器官或肌肉骨骼结构的病理并不意味着它是疼痛的来源；换句话说，检测到疾病并不意味着已经准确确定了疼痛的原因。

在评估胸痛患者时，医生必须权衡所有可能引起疼痛的相关因素，确定何时需要干预，并从几乎无限的诊断和治疗策略中进行选择。所有这些都必须同时进行，以应对患者因担心危及生命的疾病而产生的痛苦。胸痛往往是心理、病理和社会心理因素复杂相互作用的结果，这进一步加剧了诊断的难度。这使得胸痛成为初级保健中常见的问题。

当考虑胸痛时，有必要（至少）考虑以下五个要素：诱发因素；疼痛发作的特征；疼痛发作的持续时间；疼痛本身的特征；缓解疼痛的因素。

由于引起胸痛的原因多种多样，疼痛综合征可分为几类。

分组方法可能有所不同，但主要基于疾病分类或器官原理。

传统上，我们可以区分以下6组胸痛的原因：

1. 心脏病引起的疼痛（即所谓的心痛）。这些疼痛感可能是冠状动脉损伤或功能障碍的结果——冠状动脉疼痛。“冠状动脉成分”不参与非冠状动脉疼痛的起源。未来，我们将使用“心痛综合征”或“心痛”等术语，以理解它们与某种心脏病理之间的联系。
2. 大血管（主动脉、肺动脉及其分支）病变引起的疼痛。
3. 支气管肺系统和胸膜病理引起的疼痛。
4. 与脊柱、前胸壁和肩胛带肌肉病变相关的疼痛。
5. 纵隔器官病变引起的疼痛。
6. 与腹部器官疾病和横膈膜病理相关的疼痛。

胸痛也分为急性胸痛和长期胸痛、有明显病因和无明显病因的胸痛、“无危险性”胸痛和危及生命症状的胸痛。当然，首先需要确定疼痛是否危险。“危险性”胸痛包括所有类型的心绞痛（冠状动脉疼痛）、肺栓塞（PE）、主动脉夹层瘤和自发性气胸相关的疼痛。“无危险性”胸痛包括肋间肌、神经和胸部骨软骨结构病变相关的疼痛。“危险性”胸痛伴有突发性严重疾病或严重的心脏或呼吸功能障碍，这使我们能够立即缩小潜在疾病的范围（急性心肌梗死、PE、主动脉夹层瘤和自发性气胸）。

危及生命的急性胸痛的主要原因是：

• 心脏病：急性或不稳定型心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤；
• 肺部：肺栓塞；张力性气胸。

需要注意的是，在常规体检中，使用少量仪器检查方法（常规心电图和X光检查）完全有可能正确解读胸痛。对疼痛来源的初步判断错误，除了会增加患者的体检时间外，往往还会导致严重后果。

病史和体格检查结果可确定胸痛的原因

病史资料	诊断类别
	心	胃肠道	肌肉骨骼
诱发因素	男。吸烟。高血压。高脂血症。有心肌梗塞家族史。	吸烟、饮酒。	体力活动。新活动。滥用。重复动作。
疼痛发作的特征	当情绪或精神压力高度紧张时	饭后和/或空腹	活动期间或之后
疼痛持续时间	分钟	从几分钟到几小时	从几小时到几天
疼痛的特征	压力或“燃烧”	压力或钻心痛	急性、局部、运动诱发
因素， 射击 疼痛	休息。 舌下含服硝酸盐制剂	饮食。抗酸剂。抗组胺药。	休息。镇痛药。非甾体类抗炎药
支持数据	心绞痛发作时，可能会出现心律失常或杂音	上腹部疼痛	椎旁穴位、肋间神经出口处触痛，骨膜酸痛

心痛（非心绞痛）。由各种心脏病引起的心痛十分常见。这类疼痛的起源、含义以及在人群发病率结构中的位置都极其复杂。其病因和发病机制也多种多样。以下疾病或病症可引起心痛：

1. 原发性或继发性心血管功能障碍——所谓的神经型心血管综合征或神经循环肌张力障碍。
2. 心包疾病。
3. 心肌炎症疾病。
4. 心肌营养不良症（贫血、进行性肌营养不良症、酒精中毒、维生素缺乏或饥饿、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、儿茶酚胺作用）。

非心绞痛通常属于良性疼痛，因为它们不伴有冠状动脉供血不足，也不会导致缺血或心肌坏死。然而，如果患者存在功能障碍，导致其体内生物活性物质（儿茶酚胺）水平（通常是短期）升高，则仍有发生缺血的可能性。

神经性胸痛。指心脏部位疼痛，是神经官能症或神经循环性肌张力障碍（植物性血管性肌张力障碍）的表现之一。通常，这些疼痛表现为不同程度的酸痛或刺痛，有时持续时间较长（数小时、数天），有时则为短暂的、瞬时的、刺痛的疼痛。这些疼痛的部位差异很大，并非总是持续性，而且几乎不会位于胸骨后方。疼痛可能因体力活动而加剧，但通常伴有精神情绪压力、疲劳，且硝酸甘油无明显作用，静息状态下不会减轻，有时反而在活动后感觉好转。诊断需要考虑神经官能症的体征、植物性肌张力障碍（出汗、皮肤划痕症、低热、脉搏和血压波动）以及患者年龄（主要是女性）的差异。这些患者会感到疲劳加剧、体力活动耐受力下降、焦虑、抑郁、恐惧症，以及脉搏和血压波动。与主观疾病的严重程度不同，客观研究（包括使用各种其他方法）无法揭示具体的病理。

有时，在这些神经性症状中，会出现所谓的过度换气综合征。这种综合征表现为自主或非自主的呼吸运动加速和加深、心动过速，并伴有不良的精神情绪影响。在这种情况下，可能会出现胸骨后疼痛以及四肢感觉异常和肌肉抽搐，这些都与呼吸性碱中毒有关。有观察结果（尚未完全证实）表明，过度换气会导致心肌耗氧量下降，并引发冠状动脉痉挛，从而出现疼痛和心电图变化。对于患有植物性血管性肌张力障碍的患者，过度换气可能是在体力活动测试期间心脏区域疼痛的原因。

为了诊断该综合征，需要进行诱导性过度换气的激发试验。要求患者进行深呼吸——每分钟30-40次，持续3-5分钟，或直至出现患者常见症状（胸痛、头痛、头晕、呼吸急促，有时甚至出现半昏厥状态）。在排除其他疼痛原因的情况下，如果在检查过程中或检查结束后3-8分钟内出现这些症状，则具有非常明确的诊断价值。

部分患者可能出现过度换气并伴有吞气症，出现疼痛感或因胃扩张导致上腹部沉重感。这些疼痛可能向上蔓延至胸骨后方、颈部和左肩胛骨区域，类似心绞痛。这种疼痛会随着上腹部受压、俯卧位和深呼吸而加剧，而随着嗳气而减轻。叩诊可发现特劳伯腔扩大，包括绝对心浊音区的鼓膜炎，透视可发现胃膀胱扩大。类似的疼痛可能因气体导致结肠左角扩张而出现。在这种情况下，疼痛通常与便秘有关，排便后会缓解。全面的病史通常可以确定疼痛的真实性质。

神经循环性肌张力障碍中心脏痛感的发病机制尚不明确，这是因为与心绞痛不同，它们无法在临床和实验中重现和确认。或许，正因如此，一些研究人员普遍质疑神经循环性肌张力障碍中是否存在心脏痛。这种观点在心身医学领域的代表人物中最为常见。根据他们的观点，我们讨论的是心理情绪障碍转化为疼痛。

神经官能症患者心痛的起源也可以用皮质-内脏理论来解释。根据该理论，当心脏的植物神经系统受到刺激时，中枢神经系统就会出现病理性优势，从而形成恶性循环。有理由相信，神经循环性肌张力障碍患者的心痛是由于肾上腺过度刺激导致心肌代谢紊乱所致。在这种情况下，可以观察到细胞内钾含量下降、脱氢过程激活、乳酸水平升高以及心肌对氧气的需求增加。高乳酸血症是神经循环性肌张力障碍患者中一个已被证实的事实。

临床观察表明，心脏区域的疼痛感与情绪效应之间存在密切联系，这证实了儿茶酚胺作为疼痛触发因素的作用。神经循环肌张力障碍患者静脉注射异黄酮可引起心痛型心脏区域疼痛，这一事实也支持了这一观点。显然，儿茶酚胺的刺激作用也可以解释过度换气试验引起的心痛，以及神经循环肌张力障碍患者呼吸功能障碍高峰期出现心痛的原因。通过呼吸练习来消除过度换气，可以有效治疗心痛，从而证实这一机制。来自前胸壁肌肉区域痛觉过敏区的病理性冲动流向脊髓相应节段，在神经循环肌张力障碍患者心痛综合征的形成和维持中起着一定作用，根据“门控”理论，脊髓相应节段会发生叠加现象。在这种情况下，可以观察到神经冲动的反向流动，从而刺激胸交感神经节。当然，植物性血管性肌张力障碍患者的疼痛敏感性阈值较低也很重要。

微循环障碍、血液流变性改变以及激肽释放酶系统活性增强等因素可能在疼痛的发生发展中发挥作用，但目前尚不清楚。严重的植物性血管性肌张力障碍长期存在，可能发展为冠状动脉未改变型冠心病，而疼痛是由冠状动脉痉挛引起的。一项针对一组已确诊为冠状动脉未改变型冠心病患者的研究发现，这些患者均曾患有严重的神经循环性肌张力障碍。

除了植物性血管性肌张力障碍外，其他疾病也会出现心肌痛，但疼痛程度较轻，通常不会在疾病的临床表现中突出。

心包病变的疼痛来源非常明确，因为心包内含有敏感的神经末梢。此外，已有研究表明，心包不同区域受到刺激会导致不同部位的疼痛。例如，右侧心包受刺激会导致沿右锁骨中线的疼痛，而左心室区域的心包受刺激则会导致疼痛沿左肩内表面蔓延。

各种原因引起的心肌炎疼痛都是非常常见的症状。其强度通常较低，但在20%的病例中，需要与冠心病引起的疼痛相鉴别。心肌炎疼痛可能与心外膜神经末梢的刺激以及心肌炎性水肿（在疾病急性期）有关。

各种原因的心肌营养不良症的疼痛起源更加不明确。疼痛综合征可能是由心肌代谢紊乱引起的；NR Paleev 等人（1982）令人信服地提出的局部组织激素概念，也能阐明疼痛的病因。在某些心肌营养不良症中（由贫血或慢性一氧化碳中毒引起），疼痛可能由多种因素引起，其中缺血性（冠状动脉）因素尤为重要。

有必要详细分析心肌肥大（由于肺动脉或全身性高血压、心脏瓣膜缺陷引起）以及原发性心肌病（肥厚型和扩张型）患者的疼痛原因。正式地，这些疾病在第二个标题下提到，即由于心肌需氧量增加而引起的心绞痛，而冠状动脉没有改变（所谓的非冠状动脉源性形式）。然而，在这些病理条件下，在许多情况下，会出现不利的血流动力学因素，导致相对的心肌缺血。据认为，主动脉瓣关闭不全中观察到的心绞痛型疼痛首先取决于低舒张压，因此取决于低冠状动脉灌注（冠状动脉血流在舒张期实现）。

主动脉瓣狭窄或特发性心肌肥大患者出现疼痛，与心肌内压显著升高导致心内膜下冠状动脉循环受损有关。这些疾病的所有疼痛感觉均可归类为代谢性或血流动力学异常的心绞痛。尽管这些疼痛与冠心病无正式关联，但应注意其可能出现小灶性坏死。同时，这些疼痛的特征通常与经典心绞痛不符，尽管可能出现典型的发作。在后者中，与冠心病的鉴别诊断尤其困难。

在所有检测出非冠状动脉原因的胸痛病例中，都考虑到它们的存在与同时存在冠心病并不矛盾，因此需要对患者进行检查以排除或确认它。

支气管肺器官和胸膜病变引起的胸痛。疼痛常伴随各种肺部病变，无论是急性疾病还是慢性疾病。然而，它通常不是主要的临床综合征，而且很容易鉴别。

疼痛的来源是壁层胸膜。来自壁层胸膜的痛觉感受器，传入神经纤维作为肋间神经的一部分，因此疼痛明显局限于患侧胸部。另一个疼痛来源是大支气管黏膜（支气管镜检查可明确证实）——来自大支气管和气管的传入神经纤维作为迷走神经的一部分。小支气管和肺实质的黏膜可能不含有痛觉感受器，因此只有当病变（肺炎或肿瘤）到达壁层胸膜或扩散至大支气管时，这些组织的原发病变才会出现疼痛。肺组织破坏时疼痛最为剧烈，有时疼痛强度会增强。

疼痛的性质在一定程度上取决于其来源。壁层胸膜病变的疼痛通常呈刺痛，明显与咳嗽和深呼吸相关。钝痛与纵隔胸膜拉伸有关。持续性剧烈疼痛，且随着呼吸、手臂和肩胛带运动而加剧，可能提示肿瘤已进入胸腔。

肺胸膜疼痛最常见的病因是肺炎、肺脓肿、支气管和胸膜肿瘤以及胸膜炎。如果伴有肺炎、干性或渗出性胸膜炎，听诊时可闻及肺部哮鸣音和胸膜摩擦音。

成人重症肺炎有以下临床症状：

• 中度或重度呼吸抑制；
• 体温39.5°C或以上；
• 困惑;
• 呼吸频率-每分钟30次或更多；
• 脉搏每分钟120次或以上；
• 收缩压低于90mmHg；
• 舒张压低于60mmHg；
• 紫绀；
• 60岁以上——特征：融合性肺炎，病情较为严重，伴有严重疾病（糖尿病、心力衰竭、癫痫）。

注意！所有出现严重肺炎症状的患者都应立即转诊至医院！转诊至医院：

• 严重肺炎；
• 来自社会经济条件较差的肺炎患者或在家不太可能遵医嘱的肺炎患者；居住地距离医疗机构很远的肺炎患者；
• 肺炎与其他疾病合并存在；
• 疑似非典型肺炎；
• 对治疗没有积极反应的患者。

小儿肺炎描述如下：

• 幼儿（2个月至5岁）出现胸部肋间隙回缩、发绀和无法饮水也是严重肺炎的征兆，需要紧急转诊至医院；
• 有必要区分肺炎和支气管炎：肺炎最有价值的体征是呼吸急促。

胸膜病变的疼痛感与急性肋间肌炎或肋间肌创伤的疼痛感几乎没有区别。自发性气胸可出现胸骨后难以忍受的急性疼痛，并伴有支气管肺器官的损伤。

胸骨后疼痛在支气管肺癌早期较为常见，由于其模糊性和孤立性，难以诊断。最剧烈的疼痛是肺癌根尖定位的特征，此时CVII和ThI神经主干以及臂丛神经几乎不可避免地会迅速受损。疼痛主要位于臂丛神经，并沿手臂外表面放射。患侧常出现霍纳综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷）。

癌症位于纵隔时，也会出现疼痛症状，神经干和神经丛受到压迫，导致肩胛带、上肢和胸部出现急性神经痛。这种疼痛容易被误诊为心绞痛、心肌梗死、神经痛或神经丛炎。

当潜在疾病描述不清且疼痛突出时，需要对因胸膜和支气管肺器官损伤引起的疼痛与缺血性心脏病进行鉴别诊断。此外，还应进行此类鉴别诊断（尤其是在急性难以忍受的疼痛中），以明确大血管病变引起的疾病，例如肺栓塞、主动脉各部位夹层动脉瘤。气胸作为急性疼痛病因的诊断困难在于，在许多情况下，这种急性疾病的临床表现被忽略。

与纵隔器官病变相关的胸骨后疼痛是由食管疾病（痉挛、反流性食管炎、憩室）、纵隔肿瘤和纵隔炎引起的。

食管疾病引起的疼痛通常呈烧灼样，位于胃后方，在进食后发生，平卧时疼痛加剧。烧心、嗳气和吞咽困难等常见症状可能消失或较轻，而胸骨后疼痛更为明显，常在体力活动时发生，并受硝酸甘油作用的影响。这些疼痛与心绞痛相似，因为它们可以放射至左胸部、肩膀和手臂。然而，仔细检查后发现，这些疼痛更多地与食物有关，尤其是大餐，而不是体力活动。这些疼痛通常发生在躺卧时，在转为坐姿或站姿、行走时、服用苏打水等抗酸剂后可以缓解或消失，这在缺血性心脏病中并不常见。触诊上腹部通常会加剧这些疼痛。

胸骨后疼痛也应怀疑胃食管反流和食管炎。为确诊，需要进行以下三种检查：内镜检查和活检；食管内灌注 0.1% 盐酸溶液；监测食管内 pH 值。内镜检查对于发现反流、食管炎及排除其他疾病至关重要。食管钡餐 X 射线检查可发现解剖学变化，但由于反流假阳性率较高，其诊断价值相对较低。灌注盐酸（通过管每分钟 120 滴）时，患者出现常见疼痛症状非常重要。该检查敏感性较高（80%），但特异性不足，如果结果不明确，则需要重复检查。

如果内镜检查和盐酸灌注结果不明确，可使用放置在食管下段的放射性遥测胶囊监测食管内pH值24-72小时。疼痛发作与pH值下降时间的吻合是食管炎的良好诊断征象，即判断疼痛是否源于食管的真正标准。

胸骨后疼痛与心绞痛类似，也可能是贲门失弛缓症（痉挛）或弥漫性痉挛时食管运动功能亢进的结果。临床上，此类病例通常表现为吞咽困难（尤其是在进食固体食物或冷水时），与器质性狭窄不同，吞咽困难具有不稳定性。有时，胸骨后疼痛持续时间不一。鉴别诊断的困难还在于，这类患者有时会服用硝酸甘油，以缓解痉挛和疼痛。

放射学检查显示，食管失弛缓症患者食管下段扩张，并有钡剂滞留。然而，在疼痛的情况下进行食管放射学检查并不能提供足够的信息，或者说未经证实：75% 的病例会出现假阳性结果。使用三腔探头进行食管测压更为有效。疼痛与食管内压升高同时出现具有很高的诊断价值。在这种情况下，硝酸甘油和钙拮抗剂可能具有良好的疗效，因为它们可以降低平滑肌张力和食管内压。因此，这些药物可用于治疗此类患者，尤其是与抗胆碱能药物联合使用。

临床经验表明，在食管病变病例中，缺血性心脏病常常被误诊。为了做出正确诊断，医生必须寻找患者食管疾病的其他症状，并比较临床表现和各种诊断检查的结果。

尝试开发一套有助于区分心绞痛和食管痛的仪器检查方法，但未能成功，因为食管痛常与心绞痛合并，而心绞痛可通过自行车测功仪确诊。因此，尽管使用了各种仪器方法，区分疼痛感觉仍然十分困难。

纵隔炎和纵隔肿瘤通常不会引起胸痛。通常情况下，在肿瘤发展较为明显的阶段，需要与冠心病进行鉴别诊断，但此时通常没有明显的压迫症状。其他疾病体征的出现可以显著促进诊断。

脊柱疾病引起的胸骨后疼痛。胸痛也可能与脊柱退行性病变有关。最常见的脊柱疾病是颈椎和胸椎骨软骨病（脊椎病），其伴有有时类似心绞痛的疼痛。这种病症很普遍，因为40岁以后经常会出现脊柱病变。颈椎和（或）上胸椎受损时，常会发展为继发性神经根综合征，疼痛会蔓延至胸部。这些疼痛与骨赘和增厚的椎间盘刺激感觉神经有关。通常，双侧疼痛出现在相应的肋间隙，但患者常常将注意力集中在胸骨后或心包部位，从而将疼痛归咎于心脏。此类疼痛可能与心绞痛有以下相似之处：疼痛感为压迫感、沉重感，有时会放射至左肩、左臂和颈部，并可能因体力活动而加剧，并伴有因无法深呼吸而导致的呼吸急促。鉴于患者年龄较大，此类病例通常会被诊断为冠心病，并伴有各种并发症。

同时，在确诊冠心病的患者中，也可能观察到脊柱的退行性病变及其引起的疼痛，这也需要明确区分疼痛综合征。在某些情况下，脊柱病变患者在冠状动脉粥样硬化的背景下，也可能反射性地出现心绞痛发作。无条件地承认这种可能性，反过来会将“重心”转移到脊柱病变上，从而降低冠状动脉独立损伤的重要性。

如何避免诊断错误并做出正确诊断？当然，进行脊柱 X 光检查很重要，但检测到的变化不足以进行诊断，因为这些变化可能仅伴随缺血性心脏病而出现并且（或）没有临床表现。因此，明确疼痛的所有特征非常重要。通常，疼痛与身体活动的关系不如与身体姿势的变化的关系密切。咳嗽、深呼吸时疼痛加剧，患者采取舒适姿势或服用止痛药后疼痛会减轻。这些疼痛与心绞痛不同，起病更缓慢，持续时间更长，休息和服用硝酸甘油后也不会消失。疼痛沿背部放射至左臂的第一和第二手指，而心绞痛则放射至左手的第四和第五手指。尤其重要的是，在按压或叩击椎旁及肋间隙时，检测相应椎骨棘突（触发区）的局部压痛。某些操作技巧也可能导致疼痛：用力按压头部后部，或伸展一只手臂的同时将头部转向另一侧。在自行车测功仪检查中，可能会出现心脏部位疼痛，但没有特征性的心电图变化。

因此，根性疼痛的诊断需要结合骨软骨病的放射学征象和与冠心病不符的胸痛特征。

肌肉筋膜综合征（肌张力障碍、肌营养不良症）在成年人中的发病率为7-35%，在某些职业群体中甚至高达40-90%。其中一些患者经常被误诊为心脏病，因为此类病症中的疼痛综合征与心脏病理学中的疼痛存在一些相似之处。

肌肉筋膜综合征的发病分为两个阶段（Zaslavsky ES，1976）：功能性（可逆性）和器质性（肌营养不良性）。肌肉筋膜综合征的发病机制有多种：

1. 软组织损伤，伴有出血和浆液性纤维蛋白渗出液的形成。结果，肌肉或单个肌束、韧带压缩、缩短，筋膜弹性下降。作为无菌性炎症过程的表现，结缔组织常过度形成。
2. 某些职业活动中的软组织微创伤。微创伤会扰乱组织血液循环，导致肌肉强直功能障碍，进而引发形态和功能改变。这种病因通常与其他因素同时存在。
3. 内脏病变中的病理性冲动。这种冲动在内脏器官受损时产生，是受病变内脏器官支配的外皮组织中形成各种感觉、运动和营养现象的原因。病理性内感受冲动会穿过脊髓节段，到达与受影响内脏器官对应的结缔组织和肌肉节段。伴随心血管病变的肌肉筋膜综合征会严重改变疼痛综合征，从而增加诊断难度。
4. 椎体源性因素。当受影响运动节段的感受器（椎间盘纤维环、后纵韧带、关节囊、脊柱固有肌的感受器）受到刺激时，不仅会出现局部疼痛和肌强直障碍，还会出现远距离的各种反射反应——在受受影响椎体节段支配的外皮组织区域。但并非所有病例的脊柱X线片改变严重程度与临床症状都一致。因此，骨软骨病的X线片征象尚不能完全解释由椎体源性因素引起的肌筋膜综合征的病因。

在多种病因的影响下，肌强直反应会以受影响肌肉或肌肉群的张力过高的形式出现，这可通过肌电图检查确认。肌肉痉挛是疼痛的来源之一。此外，肌肉微循环受损会导致局部组织缺血、组织水肿、激肽、组胺和肝素的积聚。所有这些因素也会引起疼痛。如果肌肉筋膜综合征持续存在，肌肉组织会发生纤维变性。

肌筋膜综合征和心源性疼痛的鉴别诊断最困难的是以下综合征类型：肩胛肱骨周围炎、肩胛肋综合征、前胸壁综合征、肩胛间疼痛综合征、胸小肌综合征、前斜角肌综合征。前胸壁综合征可见于心肌梗死后患者，也可见于非冠状动脉心脏病变患者。据推测，心肌梗死后，来自心脏的病理性冲动会沿着自主神经链的各个节段扩散，并导致相应结构的营养不良性改变。这种综合征在心脏明显健康的人身上可能是由创伤性肌炎引起的。

伴有前胸壁疼痛的较为少见的综合征包括：Tietze综合征、剑突综合征、胸骨柄综合征、斜角肌综合征。

Tietze综合征的特征是胸骨与第II-IV肋软骨连接处出现剧烈疼痛，肋软骨关节肿胀。该病多见于中年人。病因和发病机制尚不明确。有肋软骨无菌性炎症的征兆。

剑突痛表现为胸骨后部剧烈疼痛，按压剑突时疼痛加剧，有时伴有恶心。疼痛原因不明，可能与胆囊、十二指肠、胃的病变有关。

胸骨柄综合征是指在胸骨上部或略外侧出现急性疼痛。该综合征常见于类风湿性关节炎，但通常单独出现，因此需要与心绞痛相鉴别。

斜角肌综合征是指上肢前斜角肌和中斜角肌以及正常第一肋骨或附加肋骨之间的神经血管束受到压迫。前胸壁疼痛伴有颈部、肩胛带和肩关节疼痛，有时可出现广泛的放射区。同时，还可出现植物神经功能障碍，表现为畏寒、皮肤苍白。呼吸困难和雷诺氏综合征也可出现。

综上所述，需要注意的是，这种起源的疼痛的真实频率是未知的，因此无法确定它们在心绞痛鉴别诊断中的具体权重。

在疾病初期（心绞痛是人们首先想到的症状），或者上述综合征引起的疼痛未与其他症状相结合，无法准确识别其病因时，医生必须进行鉴别诊断。同时，此类病因的疼痛可能与真正的冠心病合并，这时医生也必须了解这种复杂疼痛综合征的结构。这样做的必要性显而易见，因为正确的解读将影响治疗和预后。

腹部器官疾病和膈肌病变引起的胸骨后疼痛。腹部器官疾病常伴有心脏部位疼痛，表现为典型的心绞痛或心绞痛。胃溃疡、十二指肠溃疡和慢性胆囊炎的疼痛有时会放射至左胸，这给诊断带来困难，尤其是在尚未确诊潜在疾病的情况下。这种放射疼痛的情况非常罕见，但在解释心脏和胸骨后疼痛时应考虑到这种可能性。这些疼痛的出现是由于内脏器官受损时对心脏的反射作用所致，具体表现如下：在内脏器官中发现了器官间连接，轴突反射通过这些连接进行，最后，在血管和平滑肌中也发现了多价受体。此外，已知除了主要的交感神经干之外，还有连接两侧交感神经干的椎旁丛，以及与交感神经干平行且位于其两侧的交感侧支。在这种情况下，来自任何器官的传入兴奋沿着反射弧可以从向心路径转换为离心路径，从而传递到不同的器官和系统。同时，内脏-内脏反射不仅通过中枢神经系统各个水平的反射弧闭合进行，还通过外周的植物神经节点进行。

关于心脏区域反射性疼痛的成因，人们推测长期存在的疼痛灶会干扰来自器官的初级传入脉动，这是由于位于这些器官内的受体反应性发生改变，从而成为病理性传入的来源。病理性改变的冲动会导致皮质和皮质下区域，特别是在下丘脑区域和网状结构中形成主要的刺激灶。因此，这些刺激的辐射是通过中枢机制完成的。从这里开始，病理性冲动通过传出通路穿过中枢神经系统的下部，然后沿着交感神经纤维到达心脏的血管运动受体。

胸骨后疼痛也可能由膈疝引起。膈肌是一个由膈神经支配的器官，主要由膈神经支配。膈肌沿着前斜角肌的前内缘走行。在纵隔内，它与上腔静脉汇合，绕过纵隔胸膜，到达膈肌并在那里分支。膈肌食管开口疝更为常见。膈疝的症状多种多样：通常表现为吞咽困难、下胸部疼痛、嗳气和上腹部膨胀感。当膈疝暂时穿透胸腔时，会出现剧烈疼痛，疼痛可延伸至左下胸部，并蔓延至肩胛间区域。伴随的横膈膜痉挛可导致左肩胛区和左肩部疼痛，这是膈神经受刺激所致，因此我们可能认为是“心脏”疼痛。考虑到疼痛的阵发性，以及其在中老年人群（主要为男性）中的发病率，应与心绞痛发作进行鉴别诊断。

疼痛也可能由膈肌胸膜炎引起，较少见的是膈下脓肿也会引起疼痛。

此外，胸部检查可能发现带状疱疹，触诊可能发现肋骨骨折（局部疼痛、摩擦音）。

因此，为了确定胸痛的原因并做出正确的诊断，全科医生应该对患者进行彻底的检查和访谈，并考虑到上述所有情况存在的可能性。

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