性交疼痛

性交困难——阴茎插入阴道时或性交过程中出现疼痛；疼痛可能发生在插入时（在阴道入口处）、更深插入时、阴茎运动时或性交后。

患者可能不会主动提及这个问题，因此应询问她在性交时的感觉。患者对妇科检查的态度与检查本身一样重要。请患者指出疼痛的部位。如果确实存在阴道痉挛，请勿坚持检查，而应进行咨询和心理治疗。

性交痛可能只发生在表皮（阴道口周围）。感染通常是病因，因此检查时需注意溃疡和分泌物。阴道干燥吗？如果是，可能是雌激素缺乏或性刺激不足造成的吗？患者近期是否在分娩后进行过会阴缝合？缝合处或疤痕可能是局部疼痛的原因，可以通过切除疤痕并局部使用止痛药来缓解。如果阴道口因手术而变得过窄，则需要再次手术。

深度性交痛是内部感觉。这是由子宫内膜异位症和盆腔感染引起的；如果可能，尝试影响病因。如果卵巢位于直肠阴道袋内或已进行子宫切除术，性交过程中的推力可能会损伤卵巢，建议尝试其他体位。

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性交困难的原因

盆腔肌肉张力过高和强直是所有类型慢性性交困难的特征。浅表性性交困难最常见的原因是前庭炎。前庭炎（外阴炎症）是慢性盆腔疼痛综合征最常见的形式，其中来自外周受体和大脑皮层传入神经系统的神经冲动由于未知原因被重新调节。由于这种敏化，患者感知到的刺激不是正常的接触，而是剧烈的疼痛（异常性疼痛）。许多女性同时患有泌尿生殖系统疾病（例如，外阴阴道念珠菌病、高草酸尿症），但这些疾病的病因尚未证实。一些女性还患有其他疼痛疾病（例如，肠易激综合征）。前庭炎引起的疼痛在阴茎插入阴道后、运动过程中以及男性射精时立即出现。前庭炎患者性交后可能出现灼烧感和排尿困难。阴道痉挛患者阴茎插入阴道时会出现疼痛，但阴茎停止活动后疼痛会消失，之后再次活动时疼痛又会消失；阴道痉挛患者阴茎停止活动后疼痛可能持续存在；性交过程中，即使阴茎继续活动，疼痛也可能消失。

浅表性性交困难的其他原因包括萎缩性阴道炎、外阴病变或疾病（例如硬化性苔藓、外阴营养不良）、先天畸形、放射治疗后的纤维化、阴道前庭术后狭窄以及阴唇后连合破裂。

深度性交困难的原因包括盆腔肌肉张力过高以及子宫或卵巢疾病（例如子宫肌瘤、子宫内膜异位症）。阴茎插入的大小和深度会影响症状的发生和严重程度。生殖器感觉神经或自主神经纤维束的损伤，以及使用选择性血清素抑制剂，可导致获得性性高潮障碍。

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性交困难的诊断

为诊断浅表性性交困难，需检查整个外阴，包括皮肤、小阴唇和大阴唇之间的褶皱（这些区域出现典型的慢性念珠菌病裂痕）、阴蒂包皮、尿道口、处女膜、阴道前庭大腺体的开放管道（如有萎缩，则出现炎症体征和硬化性苔藓典型的皮肤病变）。前庭炎可通过使用棉签检测异常性疼痛（触摸时疼痛）来诊断；将棉签移至更典型的疼痛区域（处女膜口、尿道口）来检查无痛的外部区域。如果性交过程中出现疼痛，则可怀疑盆腔肌肉张力亢进；可通过触诊提起肛门的深层肌肉，尤其是坐骨棘周围的肌肉来诊断。通过触诊尿道和膀胱可以检测出病理性疼痛。

深度性交痛的诊断需要进行全面的双手检查，以发现宫颈、子宫运动和附件触诊时出现的疼痛。当在子宫直肠间隙和阴道穹窿处发现结节时，疼痛感是其特征性表现。建议进行直肠检查，以触诊直肠阴道隔、子宫后表面和附件。

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性交困难的治疗

治疗针对特定病因（例如子宫内膜异位症、硬化性苔藓、外阴营养不良、阴道感染、生殖器官先天畸形、放射性纤维化 - 参见指南相关章节）。前庭炎的最佳治疗方法尚不明确；目前使用的方法有很多，但仍有未定义的亚型需要不同的治疗方法。全身用药（例如三环类抗抑郁药、抗惊厥药）或外用药物（例如葛兰素乳膏中的 2% 色甘酸盐或 2-5% 利多卡因）通常用于中断慢性疼痛循环。色甘酸盐可稳定白细胞（包括肥大细胞）的膜，从而中断前庭炎背后的神经源性炎症。应使用 1 毫升无针注射器将色甘酸盐或利多卡因涂抹于异常性疼痛部位。建议在医生的监督下进行此操作，并使用镜子（至少在初期）。部分前庭炎患者可能受益于心理治疗和性治疗。

对于患有萎缩性阴道炎和阴道后连合撕裂的患者，建议局部使用雌激素。盆底肌张力亢进的女性可以通过盆底肌强化锻炼来改善病情，并可配合生物反馈放松盆底肌肉。

在治疗特定病因后，性伴侣应发展令人满意的非插入式性行为形式，并治疗性欲（兴趣）和性唤起障碍。