血友病如何治療？

血友病治療的主要組成部分是及時充分的替代效應，補充血漿中缺乏因子的水平。目前有三種治療血友病患者的方法：

• 預防;
• 家庭治療;
• 治療出血的發生。

治療血友病的預防方法

這是最先進的方法。其目標是將赤字因子的活性維持在標準的5％左右，以避免關節出血。預防性治療始於第一次關節積血發作前1-2年或之後。該治療使用高純度凝血因子濃縮物（CFS）。從25-40 IU / kg的計算結果來看，A型血友病一周給藥3次，B型血友病給藥每週2次（因為IX因子的半衰期較長）。預防性治療的持續時間 - 從幾個月到生活。患者沒有肌肉骨骼系統疾病，他們完全適應社會，可以運動。

凝血因子VIII濃縮物

藥物	獲得的方法	滅活病毒	應用
Hemofil M	用因子VIII的單克隆抗體進行免疫親和層析	溶劑 - 去污劑+免疫親和層析	血友病A，抑制性血友病A
Immunat	離子交換色譜	雙：溶劑 - 洗滌劑+熱	血友病A，抑制性血友病A，維勒布蘭德氏病
Koéjt-DVI	色譜	雙：溶劑 - 洗滌劑+熱	血友病A，抑制性血友病A
Emoklot D.I.	色譜	雙：溶劑 - 洗滌劑+熱	血友病A，抑制性血友病A

凝血因子IX濃縮物

藥物	獲得的方法	滅活病毒	應用
Immunin	離子交換色譜	雙：溶劑 - 洗滌劑+熱	血友病B，抑制性血友病B
Aimafiks	色譜	雙：溶劑 - 洗滌劑+熱	血友病B
辛烷胺F	色譜	雙：溶劑 - 洗滌劑+熱	血友病B，抑制性血友病B

任用這些藥物的方法與血友病A相同。

在家治療血友病

推薦用於不太嚴重的出血綜合徵患者，或提供藥物的可能性有限。該藥物在傷害後立即給藥，或在出現輕微的出血跡象時立即給藥。藥物的立即給藥有助於早期止血，防止組織損傷或以較少的藥物消耗形成大量關節積血。在家裡接受治療，也可以申請CFS。

出血後治療血友病

這種治療需要少量藥物，但不能避免中樞神經系統的大量肌間和腹膜後血腫和出血。患者患有進行性關節病並且在社交上失調。它們是處方未經處理的非病毒滅活藥物：凝血因子VIII（冷沉澱），FFP，天然血漿濃縮物（CNR）。

治療方法的選擇取決於血友病的形式和嚴重程度，以及出血或出血的定位。

用於治療與因子水平和低於50％去氨加壓素的因子VIII的水平血友病A的女性攜帶者的超過10％的輕度形式治療血友病的被使用，其從內皮細胞貯存庫提供了釋放因子VIII和von Willebrand因子。在15-30分鐘內將去氨加壓素靜脈內以0.3μg/ kg的劑量在50ml等滲氯化鈉溶液中施用。去氨加壓素適用於非廣泛的手術介入和在女性攜帶者中進行手術。對於嚴重的血友病患者，需要使用因子VIII / IX濃縮液進行治療。

已知的是，一個因素ME，輸入上述每患者的1千克的重量，在血友病B.增加1％血漿中的因子VIII的活性在2％GPI血友病A和因子IX因子VIII的劑量/ IX由下式確定：

• 兒童劑量達一年=體重×所需因素水平（％）;
• 一年後兒童的劑量=體重×所需水平的因子（％）x0.5。

在特定情況下推薦的VIII / IX因子劑量是不同的。所有CFS都是靜脈注射的。

在急性關節病的初始階段，CFS以10 IU / kg的劑量在晚期給藥 - 20 IU / kg，每12小時重複給藥一次，所需水平為30-40％。

穿刺吮吸

關節穿刺的指徵：原發性關節病; 由於大量關節病引起的疼痛綜合徵; 復發性關節病; 慢性滑膜炎加重。

在血液抽吸後的關節腔內，氫化可的松（氫化可的松半琥珀酸酯）每隔一天給予50-100mg，並用於延長治療 - 倍他米松（diprospan）。

在急性期和建議復發血腫穿刺系列，每週1-3次，直到每天之中止血治療（僅4-6穿刺）炎症完全緩解慢性滑膜炎症狀的存在。

如果缺乏足夠的效果或不能進行適當的治療，則表明滑膜切除術（放射性同位素，關節鏡或開放）。術後1-2天，患者接受3-6mC的理療和預防性止血治療

治療髂腰部肌肉出血

在臥床休息和限制體力活動的條件下，CFS以每8-12小時30-40IU / kg的劑量給藥2-3天。

治療鼻腔出血

當流鼻血CFS是在10-20 IU / kg，每8-12小時鼻粘膜karbazohromom同時灌溉（adroksonom）transaminom，etamzilat（Dicynonum），5％aminokapronovoi酸和凝血酶的速率引入。

治療口腔粘膜出血

這種出血具有持久性。在病變部位，通常會形成鬆散的凝塊，從而防止傷口邊緣接合。給予CFS後，每8-12小時計算20-40 IU / kg，應該除去凝塊並確保傷口邊緣的連接。抗纖維蛋白溶解劑：氨基己酸，轉氨胺。纖維蛋白膠和冷凍食品有助於局部止血。

口腔衛生

治療前因子的蟲牙足夠單次靜脈注射的濃縮物或血友病A，凝血因子VIII（冷沉澱物）。內之前和程序規定氨基己酸後72-96小時：兒童的5％aminokagfonovuyu酸靜脈內的劑量為每100輸注毫克/千克，成人 - 向內以4-6克/天aminokapronovoi酸4小時。手術前開始止血治療，持續2-3天。當拔除大臼齒時，藥物以10-15國際單位/公斤的比例用於提取門牙和20國際單位/公斤。此外，使用局部和全身抗纖維蛋白溶解劑，纖維蛋白膠。建議嚴格節食飲食和冷飲。

治療腎出血

在每次給藥劑量為40IU / kg的大血管性血尿停止前進行止血暴露。期望水平的因素是40％。此外，一個短期的潑尼松龍口服劑量為每天1毫克/千克，然後迅速取消。

氨基己酸在腎臟出血患者中的應用與腎小球血栓形成的風險有關。

消化道出血

消化道出血顯示內鏡檢查以確定出血的原因和來源。期望水平的因素是60-80％。積極使用纖維蛋白溶解抑製劑以及胃腸和糜爛性潰瘍性疾病常見的治療是必要的。

危及生命的出血，包括腦出血，以及廣泛的外科手術需要在50-100 IU /公斤1-2天次的出血和低劑量的傷口癒合以後的維持治療症狀緩解率引入CFS的。連續輸注每小時2 IU / kg劑量的CFS確保其恆定水平不低於標準的50％。另外，指出使用纖維蛋白溶解抑製劑。根據預防性治療方案進行6個月的進一步止血效果。

在沒有CFS的情況下，使用凝血因子VIII（冷沉澱），FFP和CNR（含因子IX）。

1劑量的凝血因子VIII（冷沉澱）的平均活性為75IU。該藥維持在20-40％範圍內的VIII因子水平，這足以用於手術干預。劑量為30〜40單位注射靜脈內慢慢/ kg的8,12，24小時，這取決於所期望的水平和出血的類型。1單位/ kg的藥物使因子水平增加1％。

如果無法治療血友病患者在IX因子濃縮物中，使用KNP的劑量為每天20-30毫升/千克，每次2劑以穩定病情，並且在缺乏FFP的情況下。FFP / CNR的B1劑量平均含有50-100IU的IX因子。通過計算每10公斤患者體重1劑量輸入FFP / CNR。

對使用凝血因子VIII（冷沉澱），FFP和CNR的客觀限制：

• 非標準化和輕微的止血效應（從兒童到關節活動受限，後來〜早期失能）;
• 製劑純度低以及抗病毒滅活不存在（因此50-60％的血友病患者俱有丙型肝炎陽性標記物，7％ - 乙型肝炎病毒永久性攜帶者;
• 過敏和輸血反應頻率高;
• 由於引入了大量的這些基金中凝血因子濃度最低的血液循環超負荷的威脅;
• 免疫抑制;
• 病人的生活質量很差。

血友病的抑制形式

循環抗凝血抑製劑在屬於免疫球蛋白G類的血友病患者中的出現使疾病進程複雜化。血友病抑制形式的頻率從7％到12％不等，而在非常嚴重的血友病中 - 高達35％。該抑製劑常常出現在7-10歲的兒童中，但可以在任何年齡檢測到。因子VIII / IX抑製劑的出現加重了疾病的預後：出血成為大量，合併，嚴重的關節病，導致早期的殘疾。抑製劑循環的持續時間從幾個月到幾年不等。在治療開始之前及其過程中，特別是在不存在替代效應的影響下，確定可能的抑製劑對每個患者都是強制性的。

Bethesda試驗證實血液中存在抑製劑。測量值是Bethesda單位（BE）。血液中抑製劑的濃度越大，Bethesda單位數量（或Bethesda's效價）越大。Low被認為是小於10單位/ ml的抑製劑滴度，平均值 - 從10到50單位/ ml，高 - 超過50單位/ ml。

治療患有抑制性血友病I型的患者

提高低抑製劑效價患者的治療效果可達到高劑量的因子濃縮劑。劑量根據經驗選擇以完全中和抑製劑，然後將患者血液中的因子VIII濃度維持在給定水平達所需的時間。

出血時，危及生命的，還是需要手術干預，通常使用的豬因子凝血VIII（Hyate-O），活化的藥物的凝血酶原複合：antiingibitorny凝血複合物（的Feiba添4免疫）和（AUTOPLEX），eptakog阿爾法[激活]（ NovoSeven）。血液凝固的豬肉因子用於血液中高滴度的抑製劑（從10到50 BE及以上）。在治療1-2週後，40％的患者出現了豬因子VIII的抑製劑。治療以100IU / kg的劑量開始（5-7天，每天2-3次），如果有必要的話可以增加。為了預防過敏反應和血小板減少症，術前使用氫化可的松是強制性的。

凝血酶原複合物濃縮物（CPC）和凝血酶原複合物活化濃縮物（aKPK）提供了止血作用，繞過因子VIII / IX的作用。它們包括活化形式的因子VII和X，這顯著提高了治療的有效性。每8-12小時以40-50IU / kg（最大單劑量為100單位/ kg）的劑量施用抗抑制凝血劑複合物（Feiba Tim 4 Immuno）。

Eptakog阿爾法[激活]（NovoSeven）形成與組織因子的複合物，並激活因子IX和X的藥物每2小時給予。劑量的50微克/公斤（至少10抑制物滴度BE / ml）和100毫克/公斤（使用滴度10-50 VE / ml）至200 mcg / kg（滴度大於100 VE / ml）。與抗抑制凝血劑複合物（Feiba Tim 4 Immuno）一樣，與其聯合使用抗纖維蛋白溶解劑。過量劑量antiingibitornogo凝血複合物（的Feiba添4免疫）和eptakoga阿爾法[激活]（NovoSeven）導致血栓形成的副反應。

在抑制血友病形式的複雜治療中，可能使用血漿去除術。除去抑製劑後，向患者施用10 000-15 000 ME的凝血因子VIII濃縮物。應用不同類型的免疫抑製劑：皮質類固醇，免疫抑製劑。

免疫耐受性的發展根據波恩議定書

第一時段是在40-60 IU /千克每天兩次，每天給藥凝血因子的100IU / kg和antiingibitorny凝血複合物（的Feiba添4免疫）VIII降低抑製劑和1 EE /毫升。

在第二階段，凝血因子VIII以150IU / kg每天2次給藥，直到抑製劑完全消失。將來，大多數患者恢復預防性治療。

根據Malmö協議進行高劑量治療

對於抑製劑滴度超過10 VE / kg的患者開具治療。在同時給予環磷酰胺（環磷酰胺）（前兩天靜脈滴注12-15mg / kg，然後2-3mg / kg，持續3至10天）的同時，進行抗體的體外吸收。計算凝血因子VIII的初始劑量以完全中和循環中剩餘的抑製劑並將凝血因子VIII的水平增加40％以上。然後再次注射凝血因子VIII，每天2-3次，使血液中的水平保持在30-80％之內。另外，在第一次應用凝血因子VIII之後，患者靜脈注射第一天2.5-5g或每天0.4g / kg的正常人免疫球蛋白G5天。

使用中等劑量的凝血因子VIII製劑進行治療包括每天以50IU / kg的劑量給藥。

使用低劑量的凝血因子VIII因子預先以高劑量初次給藥以中和抑製劑。此外，該因子以每天12小時25IU / kg，每日1-2週施用，然後 - 隔日施用。該方案用於危及生命的出血和手術干預。

替代治療的並發症

血液中缺乏因子的抑製劑的出現，血小板減少症的發展，溶血性貧血和繼發性類風濕綜合徵。此外，並發症包括感染乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒HIV，parvavirus B 19和鉅細胞病毒。

血友病患者的實用建議

• 患者及其家屬應該在血友病治療中心接受專門的醫療護理，在那裡他們被教授靜脈注射的技能和替代治療的基本知識。
• 孩子的撫養是普通的，不同的是，從小就必須避免受傷（用墊子蓋住床，不要給玩具尖銳的角度等）。
• 只能練習非接觸式運動，例如游泳。
• 定期對牙齒進行預防性衛生。
• 患者接種乙型肝炎病毒和甲型肝炎疫苗。
• 手術干預，拔牙，預防性疫苗接種和任何肌內註射只在充分的替代治療後進行。
• 只有在存在血友病性關節病和慢性滑膜炎惡化的情況下，NSAID才能根據嚴格的適應症使用。有必要避免使用分解劑和抗凝血劑。
• 手術前和治療無效時，篩查患者是否存在VIII或IX因子抑製劑。
• 一年兩次，患者通過病毒性乙型肝炎，丙型肝炎和艾滋病毒的標記物進行鑑定，並通過肝臟樣本的研究進行生化血液測試。
• 每年一次，患者接受了體檢。
• 童年的殘疾是形式化的。

估計每年有1名血友病患者需要凝血功能障礙因子，等於30 000 ME。也可以根據人群計算對抗血友病製劑的需求：每人每年2個ME因子或每年每百萬居民8,500個劑量因子VIII（冷沉澱）。

止血療法的並發症及其預防血友病。例因子的重度血友病多次輸注VIII濃縮於此可產生中和抗體（在箱子10-20％檢測的），如在儘管其大劑量取代表現由血液因子VIII，活性低。在重度血友病B中可以產生針對IX凝血因子的類似抑制因子。

在替代療法不產生止血作用的那些患者中應當假定抑製劑的存在，並且血液中註射因子的水平仍然較低。血液中抑製劑滴度間接確定的基礎是1單位/ kg抑製劑中和1％凝血因子。在沒有縮短加入了健康人的血漿的患者血漿的再鈣化時間的情況下，證實了血友病抑制形式的診斷。

為了預防血友病的抑制形式，使用各種治療方案：用因子VIII濃縮物與免疫抑制組合使用的高劑量療法，使用中等或低劑量。

感染乙肝或艾滋病病毒的患者的風險。最安全的是純化的單克隆重組因子VIII濃縮物; 最危險的是冷沉澱，它是由數百种血漿（高達2000）捐獻者的混合物製成的。以下症狀是兒童艾滋病的特徵：肝脾腫大，淋巴結腫大，體重落後，發熱; 原因不明的間質性肺炎; 持續細菌感染（中耳炎，腦膜炎，敗血症）; 肺孢子菌，少見鉅細胞病毒感染，弓形蟲病，念珠菌病; 不明原因的進行性神經症狀; 自身免疫性血小板減少症，嗜中性白細胞減少症，貧血。

免疫複合物和自身免疫並發症。用抗血友病藥物進行長期大劑量替代治療，可發展為類風濕性關節炎，腎小球腎炎，澱粉樣蛋白劑量和其他病原體。

同種免疫並發症。當A（P），B（III），AB（IV）患者血友病患者註射從數百個供體血漿獲得的冷沉澱的血凝塊時，發生溶血的風險。

緊急住院指徵：口腔出血（舌頭咬傷，繫帶撕裂，拔牙）; 頭部，頸部和口腔中的血腫; 與創傷相關的頭痛和動力學增加; 膝蓋和其他大關節的大血腫; 懷疑腹膜後血腫; 消化道出血。

血友病患者預防出血：及時進行充分的置換止血治療; 在提供足夠的體力消耗的同時預防受傷; 預防傳染病; 口服或靜脈注射藥物; 肌肉注射不包括在內（允許皮下注射高達2毫升）; 在抗血友病球蛋白的保護下引入丙種球蛋白; 排除乙酰水楊酸; 用撲熱息痛代替; 牙齒的消毒和牙齦的強化。

在出現脊髓或腎臟出血的情況下，血友病的預後不利，因為尿路堵塞和急性腎功能衰竭的發展，並懷疑 - 腦出血。

康復量：全面膳食，維生素; 對體力消耗有合理限制的政權; 預防傷害; 免除體育教育和工作的教訓; 慢性感染病灶的治療以及牙齒的及時清潔; 排除疫苗接種和攝入乙酰水楊酸; 伴有關節積血 - 手術和理療治療; 治療體育鍛煉，按摩和各種五金康復; 教父母急診靜脈注射止血藥物治療外傷和早期出血綜合徵的方法; 療養院治療; 優化生活質量，家庭心理治療和職業指導。

藥房觀察。它由專業中心的血液學家和地區兒科醫生共同執行。由於受傷的危險，孩子在學校接受疫苗接種和體育教育。同時，對血友病患者進行體力消耗顯示，因為這會增加凝血因子VIII的水平。患病兒童的營養與健康兒童的營養沒有區別。顯示了來自藥草的牛至肉湯和令人陶醉的（lagohilus）肉湯。卡他性疾病，你不應該開阿司匹林或吲哚美辛（acetomifene是首選）。銀行禁忌，因為它們可以引發肺部出血。

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