血液濾過

血液過濾是基於在血液過濾器中使用高滲透性膜，血液過濾器借助於改良的血液透析管線連接到動脈和靜脈。動靜脈壓力的梯度在不使用泵的情況下產生通過體外迴路的血液循環的可能性。緩慢持續的超濾和液體回輸是維持重症監護病房患者體液平衡的主要方法。永久性動靜脈血液濾過僅基於對流。與“經典”血液透析中使用的擴散相比，通過超濾和更換過濾期間損失的流體來實現血液的淨化。自上世紀80年代以來，患者的臨床狀況不允許使用其他類型的PTA，這種技術已經在重症監護病房中經常使用。值得注意的是，它的使用使得未配備血液透析設備和設備的診所能夠對急性腎功能不全患者進行PTA。永久性動靜脈血液濾過的無條件優勢在於對循環系統沒有負面影響，並且可以充分控制液體平衡。此外，還可以進行低尿量強化治療的患者，包括輸液輸液和藥物治療，腸外和腸內營養。但在多器官功能障礙綜合徵患者中，該方法顯示出一定的局限性。在其幫助下可實現的最大效率每天達到14-18升超濾液。因此，尿素的每日清除量不得超過18升。鑑於大多數多器官功能障礙綜合徵患者俱有顯著的超分解代謝狀態，這種尿素清除導致對其水平的控制不足，當然，治療不足。

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作用機制

當血液通過帶濾液的血液灌流時，大量自由循環的毒物及其代謝物（分子量為前白蛋白）被去除。濾液在組成上與腎中形成的初級尿液相當。待去除的毒物的量取決於血管床中置換的液體的體積。解毒的強度與過濾速率和通過該半透膜過濾代謝物的係數成正比。根據患者的臨床和生物學參數確定補液量和手術持續時間。

通過膜進入滲透的活性物質的流的液體無阻礙通道存儲的血液的初始摩爾滲透壓濃度和BCC isoosmolar脫水underlies防止細胞內hyperhydration和腦水腫（失衡綜合徵）。

一個重要的缺點是由於與低血壓患者常常觀察到在重症監護病房，或血栓形成循環迴路和過濾器的降低動靜脈梯度在體外迴路接入不穩定的血液流動。這些並發症通常在恆定動靜脈血液濾過觀察到的，因為它的高速導致過濾器內的血細胞比容中，血液粘度和血症血液體積的顯著增加，所述體外迴路thrombosing減速期間的血流。該方法的這些缺點常常導致病人非常必要的治療停止，從而降低了其整體效果。這一切引起了在重症監護使用動靜脈血液濾過的主要制約和新的手段和經常更換PTA的方法的發展。

得益於引入雙腔導管的臨床實踐中，並灌注新的發電模塊的很普遍靜脈 - 靜脈血液濾過和血液透析濾過靜脈 - 靜脈，這被認為是“黃金標準”在ICU透析治療。通過這些治療，使用灌注模塊來提供通過體外迴路的血液流動。由於使用對流，超濾和擴散，該方法的效率顯著提高。血流量不超過200毫升/分鐘，用透析液的類似的速度日提交的逆流到血液流動的方向，使得可以在手術過程中維持在高值尿素的清除率（100毫升/分鐘）。

連續靜脈 - 靜脈血液滲濾相比，“古典”血液透析提供bulynuyu血流動力學穩定時，流體平衡的無限控制，允許足夠的營養支持，使得它能夠控制溶解物質的濃度，以校正或防止電解質紊亂的發展。在2000年出版，隨機對照試驗的克勞迪奧龍科已經表明，在恆定的血液濾過治療體積的增加可以改善患者的急性腎功能衰竭和敗血症生存。從增加的體積超濾潛在的好處與對體液恆定PTA敗血症介質具有正面影響相關聯，被吸附在過濾膜或直接由對流過程中顯示。這項研究證明了增加急性腎功能衰竭和膿毒症患者血液濾過的“劑量”的有效性。

因此，該技術如今用作人工支持腎功能的有效形式，並具有用於多器官衰竭和敗血症的複雜強化治療中的血液淨化的“非腎上腺”適應症。

合成的用途，生物相容的，具有高滲透性膜通過對流它允許實現的平均分子量，主要是細胞因子，其中許多是可溶於水的物質的間隙的增益。由於這一點，可以使用體外血液淨化技術來降低它們在血流中的濃度。由於許多親和抗炎介質的指的是與“平均”分子量，都在不斷進行研究探討的在其消除對流技術（血液濾過和血液透析）的有效性的材料。實驗和臨床研究近年來的研究結果表明，通過使用體外排毒的現代方法管理，以消除只有“中等”分子，如細胞因子的數量有限，補體成分，和其他人。當然，傳質對流機制，在這方面比擴散顯著更有效但在患者程序急性腎功能衰竭僱用“腎劑量”血液濾過速率為2升/小時，通常是恆定的。該劑量足以實施足夠的PTA，並具有最小的，臨床上不明顯的消除炎症介質的能力。在另一方面，它表明上血濾器膜炎症介質的吸附是非常顯著，特別是在體外血液淨化（從過程的開始前2-3小時）的早期階段。上的多孔膜過濾器循環細胞因子的吸附性，補體成分，以暫時降低其在血漿中的濃度具有顯著的生物和臨床相關性。不幸的是，膜血濾器不用於吸附和飽和度，因為它們的去除效果的細胞因子迅速下降。

因此，“腎劑量”血液濾過（以2升/小時）足以代替腎功能急性腎功能衰竭的治療，但不足以改變在多器官衰竭綜合徵和膿毒病炎症介質的水平。因此，除了與嚴重腎功能不全相結合的情況外，不使用膿毒症永久性血液濾過。

高容量血液濾過

據研究，在多器官功能衰竭和敗血症患者中，使用高容量靜脈 - 靜脈血液濾過的優點是顯而易見的。臨床研究顯示高體積靜脈 - 靜脈血液濾過與死亡率的患者由於在使用升壓藥和激動劑的需求降低改善敗血症和血液動力學參數之間的降低的有效性。根據研究，增加血液濾過的劑量高於通常的“腎臟劑量”對多器官功能障礙綜合徵患者的生存有積極影響。

用這種方法超濾的速度達到6升/小時或更高，並且每日容積為60-80升。高容量靜脈 - 靜脈血液濾過僅在白天（6-8小時）使用，並且該技術被稱為脈動。這是由於需要高血流速度，精確計算超濾量以及增加更換溶液的需求。

高容量靜脈 - 靜脈血液濾過在膿毒症複合治療中的積極作用的原因：

• 通過過濾細胞因子的未結合部分來縮短敗血症的促炎階段，由此減少器官和組織的伴隨損傷。
• 濃度降低和消除負責休克的人類狀態的血液成分（內皮素-1，負責肺動脈高壓敗血症在早期開發;負責vazoplegii內源性大麻素;心肌抑鬱參與充血性心臟衰竭的膿毒症發病因素）。
• 降低PAM因子（血纖維蛋白溶酶原激活抑製劑）血漿中的濃度，減少彌散性血管內凝血病。已知膿毒症中PAI-1的水平與APACHE II量表的高值和死亡的顯著水平相關。
• 膿毒症後免疫表現降低，繼發感染風險降低。
• 抑制巨噬細胞和嗜中性粒細胞的凋亡。

因此，高容量靜脈血液濾過 - 體外解毒方法，該方法允許降低顯著多數炎性介質的血漿濃度，從而提供“控制”全身性炎症反應的能力。然而，用於血液濾過治療急性腎功能衰竭的過濾器和膜的孔徑和篩分因子對於膿毒症的體外治療來說不太可能是顯著的。