斜视 - 治疗

治疗共同性斜视的最终目的是恢复双眼视功能，因为只有在这种情况下才能恢复视觉功能并消除眼睛位置的不对称。

他们使用一套复杂的治疗共同性斜视的系统，其中包括：

• 屈光不正的光学矫正（眼镜、隐形眼镜）；
• 多视治疗（pleoptics-弱视治疗）；
• 手术治疗；
• 正位双眼治疗旨在恢复双眼功能（术前和术后）和深度视觉。

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斜视的光学矫正

屈光不正的光学矫正有助于恢复视力，并使调节和会聚的比例恢复正常。这可以减少或消除斜视角，最终有助于恢复双眼视力（伴有调节性斜视）或为此创造条件。屈光不正适用于任何形式的斜视。应在系统性视力监测（每2-3个月一次）下持续佩戴眼镜。

多光学

Pleoptics 是一套治疗弱视的方法系统。

多视治疗的传统和主要方法之一是直接遮盖——关闭健康（注视）眼。这种方法为斜视眼注视物体创造条件，使其参与主动视觉活动，并且在相当多的情况下，尤其是在及时就诊的情况下，可以恢复斜视眼的视力。为此，可以使用安装在眼镜架上的特殊塑料遮盖物，或自制的软帘（窗帘），以及半透明（密度不同）遮盖物，因为对于治疗弱视来说，只需遮盖成形视觉即可。

随着弱视眼视力的提高，主视眼前方遮盖物的透明度也会随之增加。半透明遮盖也有助于双眼协调能力的发育。遮盖方案由医生制定。根据视力下降的程度，遮盖时间可以是全天（夜间取下遮盖物）、每天数小时或每隔一天。

需要注意的是，直接遮盖会导致双眼皮质神经元功能障碍和减少，从而导致双眼视力下降，因此，应逐步过渡到其他治疗方法或使用惩罚疗法。惩罚疗法（源自法语“penalite”，意为罚款）的原理是使用特制的临时眼镜为患者造成人工屈光参差。开发该方法的初衷源于法国研究人员（Pfandi、Pouliquen 和 Quera）的观察，他们发现，在一只眼弱近视、另一只眼正视或弱远视的背景下，屈光参差患者不会出现弱视。

惩罚性眼镜会“惩罚”视力较好的眼睛。这些眼镜是针对个体情况而定制的，同时人为地造成屈光参差，例如，使用正透镜对视力较好的眼睛进行过度矫正（3.0 D），有时还会结合阿托品化。结果，视力较好的眼睛会变成近视，远视力也会下降，而弱视的眼睛则可以通过全面的光学矫正来继续工作。同时，与直接遮盖不同，双眼的视力得以保留，因此惩罚性眼镜更具生理性，但在较早的年龄（3-5岁）佩戴时效果更佳。

弱视眼的光刺激方法可与遮盖术联合使用或单独使用：ES Avetisov 开发的局部“致盲”光刺激视网膜中央凹的方法、Küppers 提出的连续视觉图像法、以及 Bangerter 提出的视网膜旁中心区（偏心注视区）照明法。这些方法能够解除抑制，消除视网膜中央区域的抑制现象。

根据孩子的年龄、行为和智力特点以及视觉注视状态来选择方法。

阿维蒂索夫疗法可与直接遮盖疗法结合使用，并采用多种光源：导光板、激光照明。该疗法只需几分钟，因此也适用于幼儿。

库佩尔斯连续成像法基于激发原理，即通过照亮眼底，同时用圆形测试物体使中央凹变暗来激发。照亮后，在白色屏幕上观察连续的视觉图像，并通过间歇性照亮屏幕来刺激图像形成。与使用阿维蒂索夫法相比，使用这种方法对患者的智力要求更高。

上述方法以及常规照明、红色滤光片照明和其他类型的照明均可在单眼双目镜上进行治疗。该设备可在固定患儿头部的情况下，在检眼镜控制下进行眼底检查、注视、全视和双视治疗。

以上所有方法都必须与日常的积极视觉训练（绘画、玩“马赛克”、“乐高”等小零件）结合使用。

激光辐射以反射激光的形式应用于全视治疗，即所谓的散斑，通过观察对视网膜产生刺激作用的激光“颗粒”。目前使用国产设备“LAR”和“MAKDEL”：前者是远程设备，后者是直接照射到眼睛的。激光散斑也可以在单眼双目镜上使用。

上述方法主要可以影响眼睛的光敏度和亮度敏感度。通过改变亮度、形状和语义内容的动态色彩和频率对比刺激，成功地对弱视的各种敏感度产生了复杂的影响。这通过专门的家用计算机程序“EUE”（练习“射击场”、“追逐”、“十字架”、“蜘蛛”等）实现。这些练习对儿童来说很有趣，需要他们积极参与。刺激测试是动态的，并且易于更改。AE Vakurina 提出的基于偏振光干涉现象的方法也采用了动态改变色彩和对比频率刺激的原理。对各种视觉敏感度的复杂影响显著提高了全视治疗的效果。

斜视的手术治疗

对于斜视患者，手术的目标是通过改变肌肉平衡，使眼睛恢复对称或接近对称的位置。弱的肌肉会得到加强，强的肌肉会减弱。

削弱肌肉功能的手术包括后退术（将肌肉附着点移至解剖位置后方）、部分肌切开术（在肌肉两侧做横向边缘切口）、通过各种整形手术延长肌肉）、肌腱切断术（切断肌腱）。肌腱切断术目前已基本不应用，因为它会导致眼球活动能力急剧下降，并剥夺了恢复视功能的可能性。

为了增强肌肉的功能，可以切除一段肌肉（长度4-8毫米，取决于干预的程度和斜视的角度），或形成肌肉褶皱或肌腱褶皱（即肌腱缝合术），并将肌肉的附着点前移（前移）。在会聚性斜视的情况下，内直肌被削弱，外直肌被加强；在发散性斜视的情况下，则进行相反的操作。

进行斜视手术干预的基本原则如下。

• 必须拒绝强制干预，并遵循现有计算方案，严格遵守手术前剂量原则。手术分阶段进行：先进行一只眼，然后（3-6个月后）进行另一只眼。
• 剂量干预均匀分布在几块眼部肌肉上（强肌肉减弱，弱肌肉增强）。
• 在进行眼球手术时，维持肌肉和眼球之间的连接至关重要。

恢复眼位为恢复双眼视创造了条件，从而确保术后残留斜视角的自我矫正。对于大角度斜视（30°或以上），手术可根据斜视角的初始值分2期（或3期）进行。

采用 ES Avetisov 和 Kh. M. Makhkamova（1966 年）开发的手术剂量方案，可获得良好的美容和治疗效果。此方案可使内直肌后退 4 毫米，根据 Hirschberg 的说法，偏差不超过 10°。后退程度过大往往会导致眼球活动受限。对于 10°、15°、20°、25° 的斜视，此手术与同一眼的拮抗肌（外直肌）切除（加强）相结合，剂量分别为 4-5 毫米、6 毫米、7-8 毫米和 9 毫米。如果残留偏差仍然存在，则在 4-6 个月后对另一只眼采用类似剂量方案进行第二阶段手术。85% 以上的患者可达到眼睛对称位置。

在治疗发散性斜视的手术中也使用类似的剂量方案，但在这种情况下，外部肌肉被削弱（使其萎缩），而内部直肌被加强。

进行该手术的适应症是持续佩戴眼镜（如果有适应症的话）（1.5-2年）却没有治疗效果。

手术通常在4-6岁时进行，具体取决于疾病的发病时间。如果是先天性疾病，且眼球偏斜角度较大，则手术时间更早，通常在2-3岁时进行。建议在学龄前儿童中消除斜视，这有助于提高进一步功能治疗的效果，并对视功能的恢复产生有益的影响。

斜视的正视和复视治疗

视轴矫正术和双眼复视术是一套恢复双眼视觉（更准确地说是恢复双眼功能）的方法体系，其要素包括：双眼中心凹融合、融合储备、相对调节、立体视觉效果、空间深度知觉以及其他功能。视轴矫正术是使用完全人工分离双眼视野的装置进行的治疗：每只眼睛放置一个单独的物体，并使其处于斜视角度；双眼复视术是在自然或接近自然的条件下进行的治疗。

双眼锻炼是在斜视眼达到最大视力后进行的，但视力为0.3-0.4是可以接受的。

视轴矫正训练通常在具有机械视野分离功能的设备（机械单视镜）上进行，其中最重要的是同视机（类似物 - 弱视机、正视机、同视镜等）。双眼的配对测试物体可移动，并可放置在任何斜视角度。这是同视机相对于固定模式设备的一大优势。同视机具有诊断和治疗用途。出于诊断目的（确定功能性暗点、双眼中心凹影响），使用组合测试物体（“鸡和蛋”）或小型（2.5° 或 5°）融合测试物体（“长尾巴的猫”和“长耳朵的猫”）。为了确定功能储备和用于治疗目的，使用大型融合测试物体（7.5°、10 英寸等）。

练习的目的是消除功能性暗点并发展双眼中心凹融合（感觉融合）。练习有两种类型：交替或同时进行光刺激（“眨眼”）。测试物体必须安装在斜视的客观角度，然后投射到视网膜的中央凹。该设备允许将眨眼频率从每秒2次变为8次，并在练习过程中逐渐增加。

第三类训练是发展融合储备：水平（正向和负向，即会聚和发散）、垂直、环状储备（环形）。首先进行大型融合测试，然后进行小型融合测试。术前和术后均需进行训练，疗程为15-20次，间隔2-3个月。

尽管视轴矫正装置在治疗初期颇具吸引力且必不可少，但它限制了在自然条件下恢复双眼功能的可能性，仅有25-30%的患者能够治愈，这是由于这些装置所造成的人工视觉条件所致。因此，在达到双眼对称位置后，应在“自由空间”内进行恢复双眼功能的治疗，而无需机械性地分离视野。

双眼序列图像法是这类方法之一。该方法可以恢复双眼中心凹融合，消除功能性暗点，并恢复双眼视力。该方法可与术后眼位对称或接近对称的同视机练习结合使用。类似于Küppers方法（用于治疗弱视），在单眼双视镜上唤起序列图像（圆圈形状，右侧水平标记代表右眼，左侧水平标记代表左眼），但双眼依次被照亮：先照亮一只眼睛，再照亮另一只眼睛。然后，患者在间歇照明的白色屏幕上观察每只眼睛唤起的图像，并将它们组合成一幅图像。1-2分钟后，再重复照明程序两次。使用双眼序列图像法可提高治疗效果，并有助于恢复双眼视力。

正视方法的缺陷导致了另一种治疗系统——复视疗法（diploptics）的出现。复视疗法的主要原理是通过刺激复视并发展双眼注视的融合反射，消除自然条件下斜视眼视觉输出被抑制的现象。

所有复视方法均需双眼睁开，双眼中心凹融合，眼位对称或接近对称，可通过手术或光学矫正实现。复视方法种类繁多，在应用中，会使用各种分离（“激发”）技术来激发复视。

双眼注视机制的恢复，采用了 ES Avetisov 和 TP Kashchenko (1976) 开发的方法，即在一只眼睛前有节奏地放置一个棱镜，每次持续 2-3 秒，间隔 1-2 秒。棱镜将注视物体的图像偏转到视网膜的旁中心区域，从而产生复视，刺激双眼融合——即所谓的融合反射（双眼注视）。棱镜度数从 2-4 屈光度逐渐增加到 10-12 屈光度。目前已开发出一系列包含棱镜组的“Diploptik”设备。有些设备可以自动调整棱镜度数及其基座朝向，使其朝向鼻梁或太阳穴。

分离调节和会聚的方法（“分离法”），在负透镜逐渐增加负荷，然后在正球面透镜逐渐放松的条件下，“训练”双眼融合。患者克服由此产生的复视。该方法不仅促进双眼注视和融合能力的发展，还促进双眼（相对）调节能力的发展，如果没有调节，双眼视觉就无法实现。借助家用设备“Forbis”，可以在彩色、光栅和偏光片视野分离条件下训练双眼视觉和相对调节能力。

任何双眼视功能训练均需进行15-25分钟，一个疗程需进行15-20次。进行训练时，需从不同的工作距离（33厘米、1米、5米）监测双眼视力，并需佩戴和不佩戴眼镜。此外，还需监测相对调节储备：转移的负球面晶状体值代表正储备，转移的正晶状体值代表负储备。使用“分离”法在33厘米近视比色仪（使用“Forbis”设备）上进行近视测试时，负储备通常平均+5.0 D，正储备最高可达7.0 D；在治疗初期，患者的负储备明显较低，可能约为+1.0 D或-1.0 D。

双光法是使用密度递增的彩色滤光片（红色、绿色等）来实现的，它借助特殊的标尺——滤光片来实现。不同滤光片的密度（或通量）平均相差5%。最弱的滤光片是1号滤光片（密度为5%，或通量最高可达95%），最密的滤光片是15号滤光片（密度为75%）。

将一把带有滤光片的尺子放在患者一只眼前（双眼睁开，如同任何复视练习一样），并要求患者注视一个直径1-2厘米、距离1-2米的圆形发光测试物体。在滤光片诱发复视后，患者必须将略微不同的注视物体颜色图像（例如白色和粉色）连接（融合）。滤光片的密度逐渐增加，并针对每个颜色图像进行双眼融合训练。

意大利科学家V. Bagolini（1966年）首次使用带有红色滤光片的尺子进行诊断。在家庭眼科中，红色滤光片不仅用于治疗，还用于测定双眼视觉的稳定性。评估稳定性的标准是双眼视觉受损并出现复视时滤光片的密度（以百分比表示）。

治疗时，会使用一组中性（浅灰色）、绿色（蓝色）、红色和黄色滤光片。如果使用红色滤光片（也用作诊断滤光片）时融合困难，则应先使用分离性较低的中性滤光片进行治疗。在双眼使用中性滤光片（所有密度）实现融合后，依次使用绿色或蓝色滤光片，然后是红色和黄色滤光片。这种方法已作为色觉双视术应用于临床。

双眼治疗系统中的双眼训练采用基于视野颜色划分的计算机程序（“EYE”、“Contour”）。这些练习既有趣又好玩，能够确保患者积极参与。

在双光学中，也使用二元测量法，该方法是在自由空间中的二元测量仪上呈现两个配对的测试对象。在练习过程中，通过减小测试对象之间的距离，使它们沿着设备轴线靠近和远离（寻找舒适区）来实现测试对象的融合。

在这种情况下，会出现第三个位于中间的双眼图像——一个假想的图像，其深度比设备环更近或更远，并且在移动带有测试物体的框架时可以与其平面重合。这些练习可以培养双眼深度知觉，并训练相对调节能力。

还有其他进行psi复视练习的方法。复视是通过使用可变放大率的透镜增加单眼图像的尺寸来制造人为的异像。在自然条件下，左右眼图像尺寸差异最多可容忍5%，健康人可容忍人为诱导的异像，图像尺寸差异最多可容忍50-70%，斜视患者最多可容忍15-20%。

最初的双视方法基于刺激测试的相位（时间）呈现，首先针对右眼，然后针对左眼。

有一种观点认为，视觉信息是交替传输的——时而通过右视觉通道，时而通过左视觉通道。这种传输具有一定的频率（“相位”），在各种病理条件下，例如斜视，相位会中断。这是使用液晶眼镜（LCG）进行相位单层透视法的基础。当电脉冲以特定的频率-相位模式穿过这种玻璃板时，它们的透明度会发生变化：一块玻璃会变得透明，而另一块玻璃此时会变得不透明。受试者在LCG中不会感觉到这种暂时相位的高频率变化（超过80 Hz）。这是LCG与其他测试对象相位呈现方法相比的优势。

这种眼镜有两种使用方式。第一种，患者必须在电脑屏幕上进行引人入胜的“击中目标”深度练习。电脑屏幕上会以相同的频率呈现图画，但双眼的位置不同，从而产生深度效果。在练习过程中，练习的复杂程度会不断提高（成对图画的收敛，深度阈值的降低），这有助于提高深度视觉的敏锐度。

第二种方案是佩戴配备独立供电系统的LCD眼镜。这种眼镜除了交替呈现给每只眼睛的视觉状态外，还包含双眼视觉状态，即双眼透过眼镜的透明镜片进行观察，从而使受训者逐渐接近自然的视觉感知状态。

与视轴矫正训练相比，双眼视力训练可提高治疗效果，并有助于更显著地恢复双眼视力 - 从 25-30％（视轴矫正后）恢复到 60-65％，并且早期使用时恢复得更多。

深度视觉和立体视觉的训练需要使用各种深度测量设备和立体镜。使用深度设备（投球设备、三杆 Howard-Dolman 设备、Litinsky 设备等）进行的练习基于呈现真实的深度差异。在检查过程中，患者不应看到三杆设备的杆的末端（可移动的中间杆和两个侧面杆位于同一横线上）。在研究人员移动中间杆后，患者应使用可移动的针将其与侧面杆放在同一行。深度视觉的敏锐度（以度或线性单位为单位）由杆的发散度决定。通常，在 1-2 米处检查时，深度视觉的敏锐度可达 1-2 厘米。深度视觉在真实环境中可以得到很好的训练，例如在球类运动（排球、网球、篮球等）中。

立体镜研究基于呈现具有不同视差（偏移）程度的立体对测试物体。它们用于测量立体视觉的敏锐度，其取决于测试物体的大小、受试者的年龄和训练水平。健康个体的敏锐度为10-30（角秒）。

在双眼治疗中，棱镜眼镜发挥着一定的作用。众所周知，棱镜可以折射光束，使视网膜上注视物体的图像向棱镜底部移动。如果术后斜视角度较小或残留，则医生会建议在双眼治疗的同时佩戴棱镜眼镜。随着斜视角度的减小，棱镜的度数也会降低，最终需要取下眼镜。

棱镜也用于在“自由空间”中开发聚变储备。使用兰道尔特-赫歇尔型双棱镜非常方便，其设计允许通过旋转圆盘来平滑地增加（或减少）其棱镜作用。

国产双棱镜（OKP - 眼科补偿棱镜）可安装在专用装置或眼镜架上。将棱镜基座朝向太阳穴方向调整，可促进正向融合储备的发育；朝向鼻部调整，可促进负向融合储备的发育。