下肢深靜脈血栓形成：治療

下肢深靜脈血栓形成的治療中的主要目的是防止肺栓塞，其次 - 在還原的症狀，預防慢性靜脈功能不全和postflebiticheskogo綜合徵。下肢和上肢深靜脈血栓形成的治療通常是相同的。

所有患者接受抗凝血劑，第一注射肝素（未分級的或低分子量），華法林然後（24-48小時）。前24小時抗凝治療不充分可能會增加肺栓塞的風險。急性深靜脈血栓形成可以在門診治療，如果不是可疑肺栓塞，嚴重的症狀（在這種情況下示出腸胃外止痛劑），其它的細微差別妨礙安全的患者治療，以及一些特定因素（例如，功能障礙，社會經濟方面）。一般的措施包括使用止痛劑（比阿司匹林和NSAIDs的其它由於它們的抗血小板性）疼痛緩解和腿的期間的休息時間升高的位置（下凸起腿是必要的封閉枕頭或其他軟表面，以避免靜脈的壓縮）。體力活動的限制是沒有顯示，因為沒有證據表明，早期活動增加血液凝塊和肺栓塞的移位的風險。

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防霧劑

低分子量肝素（例如，依諾肝素鈉，達肝素鈉，雷帕黴素，tinzaparin）是最初的治療選擇，因為它們可以在門診階段開具。LMWH與普通肝素（UFH）一樣有效，可降低深靜脈血栓形成複發的風險，因肺栓塞導致的血栓擴散和死亡。與UFH類似，LMWH增加抗凝血酶III（其抑制凝血因子蛋白酶）的活性，導致凝血因子Xa和（較小程度）Ha的失活。LMWH也具有一些抗凝血酶III介導的抗炎特性，其促進血栓組織和症狀和炎症的消退。

LMWH皮下給藥在標準劑量，這取決於體重（例如，鈉，依諾肝素1.5毫克/千克皮下注射1每天一次，或1mg / kg皮下注射，每2小時至每天200毫克或200 IU達肝素鈉的最大劑量/ kg皮下注射一次）。肥胖患者可能需要更高的劑量，並且與惡病質相比，劑量更低。在腎功能不全患者中，普通肝素更有效。不需要凝血系統的控制，因為LMWH沒有顯著延長活化部分凝血激酶時間（aPTT），可預測的響應，且有LMWH過量和出血之間沒有顯著相關性。繼續治療直至達到華法林的完全抗凝作用。但是，過去的經驗表明，LMWH能有效用於高危患者長期治療深靜脈血栓形成的，所以在某些情況下，LMWH可能是一個可行的替代華法林，雖然華法林，很可能是因為其低廉的價格和易用性的首選藥物。

UFH LMWH可以分配代替住院患者和腎功能衰竭患者（10-50毫升/分鐘的肌酸酐清除率），因為不UFH經腎臟排泄。UFH，施用推注和輸注（參照表。50-3，第419頁），實現充分抗凝，其定義為通過血清學0與參考值（或肝素最小量的比較的增加的aPTT的1.5-2.5倍，2-0.4U / ml，通過魚精蛋白滴定探針滴定測定）。UFH每8-12小時皮下注射3.5-5000個ED可以替代UFH的腸胃外給藥，從而擴大患者的運動活動。劑量可以根據藥物施用前確定的APTTV來選擇。繼續治療，直到華法令的使用達到充分的低凝。

肝素治療的並發症包括出血，血小板減少（有時伴LMWH），蕁麻疹，血栓形成和過敏反應較少。長期使用UFH會導致低鉀血症，肝酶活性和骨質疏鬆症的增加。有時，皮下注射UFH導致皮膚壞死。應篩查住院病人和門診病人可能的出血情況（連續血液檢測和糞便中隱藏血液檢測）。硫酸魚精蛋白可以終止過度肝素化造成的出血。劑量為每毫克LMWH 1mg硫酸魚精蛋白，以20mg等滲氯化鈉溶液中1mg硫酸魚精蛋白的速率緩慢靜脈內給藥10-20分鐘或更長時間。如果你需要第二劑，它應該是第一劑的一半。然而，確切的劑量並未確定，因為硫酸魚精蛋白只能部分中和低分子量肝素對Xa因子的滅活作用。在進行所有輸注時，有必要監測患者發生可能的動脈低血壓和與過敏相似的反應。

華法林 - 長期抗凝治療的患者，除了孕婦（它顯示肝素），和病人誰了新的情節或與華法林治療期間（例如患者可用於配製靜脈濾器候選人）的可利用的靜脈血栓栓塞症的惡化選擇。華法林5-10毫克可與肝素比誰取得足夠hypocoagulation肝素患者蛋白C缺乏症（比基準值高的APTT的1.5-2.5倍）的藥物治療開始前的華法林同時施用。老年人和肝功能受損患者通常需要較低劑量的華法林。治療目標是達到MHO 2.0-3.0。每週在用華法林治療的前1-2個月監測MHO，然後每月監測一次。劑量增加或減少0.5-3毫克以保持MHO在此範圍內。患者服用華法林需要報告可能的藥物相互作用，包括與非處方藥材的相互作用。

病人深靜脈血栓形成（如固定或手術干預）的瞬時因素風險可能會停止服用華法林3-6個月。患者持續的危險因素（如高凝狀態），自發的深靜脈血栓形成沒有已知的危險因素進行反复深靜脈血栓形成和患者的病史肺栓塞必須服用華法林至少6個月，可能是生活中，如果沒有並發症療法。患者在低劑量（以1.5-2.0範圍內支持MHO）可能是安全的，有效的，至少2 - 4年，但這種治療需要之前，安全的進一步證明華法林的低風險可以被廣泛推薦。

出血是最常見的並發症。嚴重出血的危險因素（定義為危及生命的出血或<7天的血容量損失> 2單位）如下：

• 65歲及以上;
• 先前胃腸出血或中風的病史;
• 近期急性心肌梗塞;
• 伴隨貧血（Ht <30％），腎功能不全[血清肌酐濃度> 132.5μmol/ L（1.5 mg / dL）]或糖尿病。

用甲萘醌亞硫酸氫鈉（維生素K）可完全平衡抗凝血作用。如果MHO 5-9，它的劑量是每天1-4毫克; 如果MHO> 9，則每天5mg; 如果出血，靜脈注射10 mg（緩慢注射以避免過敏反應）。在嚴重出血中，血液凝固因子，新鮮冰凍血漿或凝血酶原複合物濃縮物被輸注。通過在更頻繁的MHO控制背景下跳過幾種抗凝藥物，然後以較低劑量開具華法林，可以消除無出血的過度低凝（MH> 3-4）。有時華法林會導致蛋白C或S缺乏的患者皮膚壞死。

其它抗凝劑如直接凝血酶抑製劑（例如，水蛭素皮下給藥，來匹盧定，比伐盧定，dezirudin，阿加曲班，希美加群）和選擇性因子Xa抑製劑（例如，fondaparinoks），是在急性深靜脈血栓形成的治療中它們的使用學習的過程中。希美加群 - 即在melegetran（凝血酶直接抑製劑，其難以使用）代謝口服前藥; ximelagatran不需要監測患者，並且似乎與LMWH和華法林相當。

過濾下腔靜脈（cava過濾器）

過濾器下腔靜脈（FNPV）有助於防止患者的下肢和禁忌症的深靜脈血栓形成肺栓塞接受抗凝劑或復發性深靜脈血栓形成（或栓塞），出現了，儘管有足夠的抗凝治療。FNPV放置在腎靜脈下方的下腔靜脈通過頸內靜脈或股靜脈的插管。財務淨現值減少急性和亞急性血栓並發症的風險，但有長期的並發症（如靜脈側支可能發展，提供了一個路徑繞過FNPV等症）。另外，FNPV可以移動。因此，復發性深靜脈血栓形成或不可改變的因素，深靜脈血栓形成的風險，可能需要抗凝治療。FNPV提供一些保護，直到抗凝治療的禁忌症減少或消失。儘管FNPV的廣泛使用，防止LE的有效性尚未得到研究和證實。

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溶栓製劑

鏈激酶，尿激酶和阿替普酶溶解血栓，可能比肝素鈉更有效地預防靜脈炎後綜合徵，但出血風險更高。這些藥物的使用正處於研究階段。可以在存在大的近端血栓的情況下開具溶栓劑，特別是在髂靜脈和股靜脈中，以及循環性白色靜脈或藍色壞疽。使用永久性導管的局部給藥優於靜脈導管。

下肢深靜脈血栓形成的手術治療

手術治療很少見。然而trombekgomiya，筋膜切開術，或兩者的干預是必需的，當白色或藍色flegmazii溶栓治療耐防止壞疽肢體的發展。