Hyposphagma

结膜下出血或眼内出血，也称为眼球下出血，是指小血管受损，导致少量血液渗出结膜下。眼球下出血不会影响患者的视觉功能，仅表现在外部。在绝大多数情况下，这种现象无需特殊治疗，健康人群会在数周内自行消退。只有当眼球下出血是由严重创伤、眼压（眼内或动脉压）急剧升高以及其他原因引起时，才可能需要紧急医疗救治。[ 1 ]

流行病學

由于大多数结膜下出血相对较轻的患者根本不会就医，因此目前尚无关于吞咽下出血发病率的准确统计数据。一项纳入8,726例患者的研究显示，吞咽下出血的发病率为2.9%，且发病率随年龄增长而升高，尤其是在50岁以上的人群中。[ 2 ] 吞咽下出血在青少年晚期和中年人群中也最为常见；

最常见的病理原因是血压升高（高血压、身体或压力过大、举重、呕吐等）以及受伤：

• 工伤；
• 运动损伤（最常见于足球、曲棍球、网球、棒球、拳击、彩弹射击过程中）。

不太常见的是事故中安全气囊弹出时发生的眼睛损伤。

吞咽下丘脑在儿童中也很常见——它的出现通常是由于在活跃的游戏中受到打击和触摸引起的。

原因 吞咽困难

高血压是造成进入结膜及结膜囊血液供应系统的毛细血管受到损伤的主要原因之一，血液压力增大，冲击脆弱的毛细血管壁，使毛细血管突破，造成结膜下腔出血，形成结膜下积液。

毛细血管中的血压可能由于多种原因而升高，例如：

• 眼睛、头部、颈胸椎直接受伤；
• 凝血功能不足；
• 白血病；[ 3 ]
• 慢性心血管疾病，如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、近期心脏病发作后的状况；
• 吞咽下淤点可见于发热性全身感染，如人畜共患病（恙虫病、斑疹伤寒、钩端螺旋体病）、肠热病、疟疾、脑膜炎球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热、白喉、流感、天花和天花。[ 4 ],[ 5 ]

急性出血性结膜炎由肠道病毒70型、柯萨奇病毒A24变体以及较少见的腺病毒8型、11型和19型引起，其特征是突然发作的滤泡性结膜炎，伴有粘液分泌物、溢泪、畏光、眼睑水肿和结膜水肿。该病常伴有上睑结膜和上球结膜多发点状出血，或广泛的结膜下出血，尤其局限于颞侧。[ 6 ],[ 7 ]

在一次麻疹流行期间，61 名具有免疫功能的年轻男性中，22.9% 的人除了出现结膜炎（麻疹的一个众所周知的诊断特征）外，还发现了吞咽障碍。[ 8 ] 据报道，患有水痘且血小板计数正常的患者在出现典型的皮疹后，会发展为单侧吞咽障碍，而没有任何其他眼部并发症。[ 9 ]

• 胃肠道慢性病变，伴有排便困难，频繁或长期便秘;
• 伴有咳嗽或打喷嚏的呼吸系统疾病，如喘息性支气管炎、百日咳、肺炎、肺结核等；
• 肠道病毒出血性结膜炎；
• 感染性和炎症性肠道疾病，伴有呕吐的中毒;
• 任何可能导致窒息的疾病或状况。
• 结膜松弛症。[ 10 ]，[ 11 ]
• 眼部淀粉样变性。[ 12 ]，[ 13 ]

吞咽下肿瘤可出现在外科手术后（尤其是激光视力矫正后）、球后和球旁给药后[ 14 ]，[ 15 ]，以及妇女分娩后（尤其是伴有较长用力期的严重分娩）。

風險因素

与体内其他同口径的血管相比，结膜毛细血管更加脆弱。其完整性会受到多种因素的影响，包括内部因素和外部因素。酗酒、长期吸烟、缺乏维生素和微量元素以及缺氧等因素尤其会造成影响。在这些因素的影响下，毛细血管脆性会恶化，周期性吞咽障碍可能会发展为慢性疾病，并导致暂时性视力障碍。

导致吞咽障碍发生的最常见诱因被认为是职业活动或参与某些体育运动，这些活动会增加头部、视觉器官、颈部和脊柱受伤的风险。其他可能的原因包括循环系统疾病、心血管疾病、糖尿病、动脉粥样硬化和高血压。[ 16 ] 在这些情况下，吞咽障碍的治疗应根据潜在疾病进行。据信，50 岁后系统性高血压患病率的增加会导致吞咽障碍的发生率显著增加；糖尿病、高脂血症和抗凝治疗也随着年龄的增长而变得更加常见。

动脉粥样硬化和高血压会使体内所有血管都受到影响：它们失去弹性，变得脆弱。动脉会变窄，而静脉则会扩张。[ 17 ]

糖尿病患者常常会患上视网膜血管病（糖尿病视网膜病变），这种疾病不仅可能并发吞咽障碍，还可能并发视网膜脱离，造成不可逆的视功能丧失。

其他不太常见的可能导致吞咽障碍的因素包括：

• 影响视觉、脑、脊柱器官的肿瘤过程；[ 18 ]，[ 19 ]
• 近视，葡萄膜炎，虹膜炎；
• 血管缺损；
• 身体和神经超负荷。
• 隐形眼镜的使用。据报道，与隐形眼镜相关的吞咽功能减退症的发病率为 5.0%。[ 20 ]
• 服用某些药物。除抗凝剂和抗血小板药物外，文献中还描述了一些与吞咽障碍（SCH）相关的药物。需要注意的是，慢性病毒性肝炎患者接受干扰素治疗可能引起结膜下出血，视网膜病变和抗病毒治疗（包括聚乙二醇干扰素联合利巴韦林）除了血管性眼科副作用外，还可能引起吞咽障碍。[ 21 ]，[ 22 ]

發病

结膜下出血是指血液（出血性液体）从结膜血管网中流出，并积聚在巩膜（眼白膜）和结膜之间的间隙中。眼结膜是一层薄薄的透明膜，位于眼睑内侧和眼球外侧。结膜下出血在视觉上清晰可见：在蛋白膜的背景下，出现红色的溢出物、条纹或斑点，颜色可能变为淡黄色或深色。

结膜对于维持视觉器官的正常功能至关重要：结膜结构负责分泌泪液，如果没有泪液，眼睛的脂质状态就会被破坏。此外，结膜上布满了无数细小的毛细血管——直径较小的血管。结膜毛细血管壁非常脆弱。血压轻微升高，尤其是在咳嗽、呕吐、强烈震动等情况下，毛细血管壁很容易受损。[ 23 ]

从受伤的毛细血管流出的血液，流到结缔组织下，与泪液分泌物混合，形成血性分泌物，即为泪液下积液。

症狀 吞咽困难

吞咽障碍的症状很合乎逻辑，也相当明确：由于某种原因（凝血功能不良、血小板异常、内皮膜疾病等），血液从毛细血管中流出，形成血凝块，呈现为特殊的猩红色斑点。[ 24 ]

大多数患有结膜下血肿的患者不会出现任何与视力下降或明显不适和疼痛相关的明确症状。除外部表现外，其他症状极为罕见，并且仅当血肿损伤面积超过整个结膜下腔的3/4时，才可能是三度结膜下血肿的特征。在这种情况下，还会伴有以下结膜下血肿的体征：

• 眨眼时可能会感到轻微不适；
• 眼睛有轻微异物感，但没有刺痛或切割感；
• 即使从很远的地方也能看到外部的红点。

由于结膜没有感觉光的神经元，因此结膜下层的出现不会对视觉分析系统的功能产生任何影响，因此视力（中央和周边）不会受损。

出血和下眼睑形成的过程通常不易察觉。患者照镜子时会注意到最初的迹象。眼白上会出现大小不一的红点（血点）。绝大多数病例不会出现疼痛或视力下降。

眼外伤性吞咽下体

外伤引起的结膜下出血，肉眼很容易发现，出血点可小可大，可占眼球表面一半以上，甚至整个眼球表面，甚至超出眼球表面。

小面积的眼球下出血并不危险，不会引起视力损害，并且可以在短时间内消退且不留痕迹。但必须了解，大面积外伤性出血可能提示巩膜结膜下破裂，而巩膜破裂提示有开放性损伤。对于专科医生来说，在广泛的眼球下出血中排除巩膜贯穿性破裂非常重要。在进行诊断时要考虑到这一点，诊断必然包括巩膜透视检查和巩膜修复，以及确定 Pripechek 症状——对于大面积眼球下出血的患者，用玻璃棒触诊时，结膜下损伤投射到巩膜处会感到疼痛。在对眼球进行初步麻醉后，可以评估该症状。

階段

根据结膜下出血的面积，可将结膜下出血细分为：

• 在 I 级吞咽下肿大时，结膜下空间填充不到 ¼，但患者几乎没有不适感。
• 在II级结膜下充盈中，结膜下腔充盈为¼至½，症状极其微弱。
• III期：超过一半的结膜下空间受到影响，患者眨眼时可能会感到轻微不适。疼痛和视力下降并不常见。

如果结膜下腔充盈超过四分之三，则称为明显的第三期吞咽障碍。这种情况可能伴有更严重的不适感，例如眼内异物感。在这种情况下，有必要就医。

並發症和後果

食管下丘脑很少合并其他疾病。积聚在结膜和巩膜之间的出血性液体会逐渐溶解，斑点也会消失。这个过程发生的速度取决于几个因素，其中最主要的是出血程度。出血程度可以通过食管下丘脑的颜色来判断。

红点表示只有少量毛细血管受损。这种情况通常会在几天后消失，毛细血管很快恢复，不会造成任何后果。

覆盖白色表面约 50% 的酒红色斑点将在 2-3 周内消失，且不会引起并发症。

血凝块状斑点覆盖眼表面积超过50%，提示视觉组织受损。这种情况可能引发吞咽障碍，建议寻求专业医疗帮助。

严重情况下，视力和视力下降，眼前出现火花、闪光和飞点。不排除感染的可能性，以及眼部感染和炎症的发展。

血肿的外观相当难看，但这种现象不必担心：尽管有外部表现，但血肿不会影响整体健康，也不会影响视觉器官的功能。但是，如果血肿面积较大或复发，则需要咨询眼科医生。

診斷 吞咽困难

结膜下出血的诊断初期包括外部检查、评估眼睛的视觉状况、确定斑点的大小和受影响的结膜下空间的规模。

为了排除结膜感染和炎症的可能性，需要进行生物显微镜检查。为了发现其他可能的出血以及影响前房的出血，需要进行房角镜检查——该检查使用裂隙灯和特殊眼镜——房角镜来检查前房。

在检查过程中，医生排除视网膜中央静脉血管完整性、视网膜本身和视神经的损伤非常重要。为此，需要进行眼底镜检查。

吞咽障碍的实验室检查包括常规血液检查和凝血图。这些诊断对于识别需要全身治疗的诱发因素至关重要。我们讨论的是止血障碍、凝血病和血红蛋白病等。

对于患有吞咽障碍的患者，需要进行仪器诊断，以明确眼科病变、视觉器官损伤、心血管疾病和造血器官疾病。在某些情况下，需要进行以下诊断程序：

• 腹部器官的超声检查；
• 胸部器官和心脏的超声波检查；
• 血管造影术；
• 脑部核磁共振成像；
• 透视。

根据研究结果，医生可以创建完整的临床图像，发现吞咽障碍的原因并做出诊断。

鑑別診斷

鉴别常见的吞咽下积血与其他具有相似临床表现的疾病，特别是眼球下垂和前房积血，非常重要。

	伴有吞咽下体	伴有前房积血	如果出现眼球出血
出血部位	在结膜下空间	位于眼前房的虹膜区域	在玻璃体中
畏光	缺席的	展示	展示
眼前出现“雾气”	缺席的	展示	展示
视觉分析机制功能障碍	仅在病理 III 期，即血凝块填充结膜下空间 ¾ 以上时	展示	展示
神经系统体征	没有任何	可能	在大多数情况下，它们存在

治療 吞咽困难

绝大多数吞咽障碍患者，病变可在1-3周内自行消失，无需任何干预：无需特殊治疗。文献中描述的首个治疗方法是空气疗法（AIR THERAPY）。[ 25 ] 只有在某些情况下，才需要进行旨在消除出血根本原因的治疗——例如，医生开具用于纠正血液凝固的药物等。

根据症状，医生可能会针对吞咽障碍开出以下药物：

• 抗菌外用药物——眼药水左氧氟沙星、左霉素、托百士——用于治疗已证实的眼部感染过程。
• 医生会开一些用于消除干燥粘膜的药物，例如维津、陶丰和人工泪液，以保持足够的水分并激活细胞修复。这些药物可以稳定和增厚角膜前泪膜，并加速吞咽下液的吸收。这些药物每天滴入眼睛5-6次。
• 具有血管保护和血管扩张作用的制剂——地奥司明、己酮可可碱、长春花红素——可促进毛细血管血液循环，强化血管壁，使其富有弹性。此外，血管保护剂还可预防下咽部血管充血。

药物治疗辅以多种维生素复合制剂。这对于矫正视功能和改善毛细血管壁状况至关重要。复合制剂必须含有抗坏血酸、维生素A、E、B，以及铬和锌。如果吞咽障碍呈慢性复发性病程，则应增加维生素剂量，并添加维生素P。

对于急性出血性结膜炎引起严重吞咽困难的患者，可经鼻腔和颞部结膜下注射组织型纤溶酶原激活剂。[ 26 ]，[ 27 ]，[ 28 ]

高血压、糖尿病、动脉粥样硬化患者，针对相应疾病进行治疗。如果吞咽功能减退症患者正在服用抗血小板或抗凝药物[ 29 ]，则应停药，并进行全面身体检查，随后调整处方。

預防

目前尚无针对吞咽障碍的特定预防措施。医生建议提前考虑预防头部损伤，尤其是眼部损伤，并在从事专业活动、运动等情况下佩戴防护装备。此外，保持自身健康、监测血压和血糖水平也至关重要。

预防措施还可以旨在优化心血管系统的功能，加强血管壁并确保其弹性：

• 营养应均衡多样，饮食中应包含富含维生素和矿物质的植物性食物。定期食用海鱼、绿叶蔬菜、蔬菜、浆果和豆类是绝对必要的。这些食物有助于强化毛细血管网络，防止血管脆弱。
• 为了避免组织缺氧，应保持身体活动，每天至少步行1-1.5小时。
• 在存在职业危害的情况下，借助特殊的防护罩或眼镜保护视觉器官非常重要。
• 应每天进行眼保健操，包括一系列维持血管张力和改善微循环的运动。通常，这些运动包括反复眯眼、眨眼、转动眼球等。

为了预防吞咽障碍，至少每年需要去看眼科医生。如果患有躯体疾病，尤其是糖尿病或高血压，则每六个月进行一次强制性体检至关重要。

預測

眼球下裂是一种病理性疾病，其特征是血液和出血性液体释放到眼白和结膜之间的间隙中。该病通常不伴有并发症，并会在几天（有时几周）内自行消退。绝大多数病例无需特殊治疗。当出现感染和炎症过程，或存在导致眼球下裂的原发性疾病时，需要药物治疗。[ 30 ]

总体而言，吞咽障碍患者的预后大多良好。眼科医生指出，该疾病很少发展成严重的并发症。

如果患者出现慢性复发性吞咽障碍，建议至少每6个月就医进行一次预防性检查。定期检查有助于降低复发的可能性。