维生素B12缺乏症：症状

维生素 B12 对脱氧核糖核酸的合成和血细胞的正常成熟至关重要，对神经系统的功能和髓鞘的形成也必不可少。在儿童中，尤其是在出生后的前 12 个月，神经系统发育非常迅速，因此维生素 B12 缺乏症可能比“经典”贫血更早地表现出神经系统和行为方面的症状。[1]

症状通常逐渐出现，且不具有特异性：孩子变得不活跃、食欲下降、体重增长缓慢、易怒，或者相反，变得冷漠。这种“模糊”的早期症状解释了为什么儿童维生素 B12 缺乏症常常在运动和发育障碍出现后才被发现。[2]

另一个问题是，维生素 B12 缺乏症不仅与儿童的饮食有关，还与母亲在怀孕和哺乳期间的维生素 B12 缺乏有关。对于母乳喂养的婴儿来说，维生素 B12 摄入量减少会导致维生素 B12 储备迅速耗竭，并可能出现严重的神经系统症状。[3]

值得注意的是，即使血细胞计数相对“正常”，也可能出现神经系统症状。因此，当出现发育迟缓、技能倒退、严重肌张力低下或异常动作等症状时，应考虑维生素 B12 缺乏症，因为这可能是一种可治疗的病因，不容忽视。[4]

表1. 不同年龄段维生素B12缺乏症的症状

年龄	在家中最常注意到的是什么	医生最常发现的是什么？
0-12个月	嗜睡或易怒、拒食固体食物、体重增长不良、肌张力低下、技能退化、震颤、呼吸暂停发作	可能出现巨幼细胞性贫血，但并非必要条件；可能出现癫痫发作和神经影像学改变。
1-6年	疲劳、虚弱、言语迟缓、注意力不集中、笨拙	巨细胞症、贫血、神经系统症状，有时伴有发育迟缓
7-18岁	疲劳、头晕、学习成绩下降、感觉异常、情绪变化	贫血、舌炎、周围神经病变、共济失调

[5]

婴儿的症状

婴儿最早出现的症状通常与行为和喂养有关。典型症状包括对喂养失去兴趣、难以添加辅食或拒绝辅食、体重增长缓慢、严重嗜睡，或者相反，出现无明显原因的烦躁和哭闹。[6]

随着维生素B12缺乏症的加重，会出现发育迟缓或倒退的迹象：患儿头部控制能力下降、翻身困难、丧失先前习得的技能，社交活动减少。在病例报告和观察性研究中，发育倒退和肌张力低下通常被描述为婴儿期维生素B12缺乏症的主要症状。[7]

神经系统表现可能包括震颤、异常不自主运动、明显的肌张力低下、癫痫发作，以及部分儿童出现呼吸暂停或类似癫痫发作的“抽搐”。对于早期缺陷，“发作、震颤、易激惹”的组合被描述为常见的临床三联征。[8]

有些婴儿会出现皮肤和毛发变化，以及整体面容上的“病态”：头发暗淡无光、皮肤变化，有时还会出现色素沉着。这些症状并不特异，但如果伴有神经系统症状和营养问题，则应怀疑维生素B12缺乏症。[9]

严重病例可能伴有严重贫血、嗜睡甚至昏迷、呼吸困难和癫痫发作。这种情况非常紧急，因为延误治疗会增加持续性神经功能缺损的风险。[10]

表2. 婴儿神经系统体征及其表现

符号	父母通常如何描述它	为什么这很重要？
低血压	他变得像块破布一样，头都抬不起来了。	严重缺乏症最常见的症状之一
技能退化	“我忘了我以前会做什么了。”	这是一个令人担忧的症状，需要紧急评估其原因。
震颤和不自主运动	“颤抖”、“抽搐”、“奇怪地挥舞着手臂”	可能是由于营养缺乏导致的神经系统损伤的表现。
癫痫发作和呼吸暂停	“冻结”、“停止呼吸”、“拱起”	可能危及生命，需要紧急治疗。
冷漠或明显的易怒	“没有反应”，“总是哭”	早期非特异性症状通常先于病情好转。

[11]

年龄较大的儿童和青少年的症状

1岁以上儿童和青少年的症状通常表现为“全身乏力”。出现疲劳、运动耐力下降、嗜睡、头晕，有时跑步或爬楼梯时还会出现呼吸困难，这与正常的造血和氧气输送受损有关。[12]

神经系统症状可能包括手脚感觉异常、麻木和刺痛、动作笨拙、协调性下降和步态不稳。神经系统表现与脱髓鞘有关，即使伴有中度贫血或没有贫血，病情也可能进展。[13]

学龄儿童经常出现认知和行为方面的问题：注意力不集中、记忆力减退、学习成绩下降、易怒、情绪不稳定、焦虑或抑郁症状。这些症状很容易与过度劳累、压力过大或原发性精神障碍相混淆，因此，当同时出现躯体症状时，保持警惕至关重要。[14]

青少年胃肠道症状可能比幼儿更明显：食欲下降、恶心、腹泻和体重减轻。这些症状会增加维生素B12缺乏的风险，因为它们会损害营养，并形成维生素B12摄入不足、虚弱和食欲下降的恶性循环。[15]

在青春期，某些症状可能掩盖了其他疾病，例如缺铁、甲状腺功能减退或焦虑症。当神经系统症状伴有巨细胞症或贫血症状时，应考虑维生素B12缺乏症的可能性。[16]

表3. 学龄儿童和青少年症状：哪种更常见

一组症状	示例	这种机制背后通常是什么原因造成的？
贫血症状	虚弱、头晕、心动过速、运动时气短	巨幼细胞性贫血和氧气输送减少
神经系统症状	麻木、刺痛、站立不稳、笨拙	周围神经病变和髓鞘疾病
认知和行为	注意力下降、记忆力减退、易怒、抑郁症状	缺乏症的神经代谢效应
胃肠道	食欲不振、腹泻、体重减轻	营养缺乏和营养不良或吸收不良的综合表现

[17]

血液学和黏膜表现

维生素B12缺乏症的典型表现与巨幼细胞性贫血有关：面色苍白、虚弱、疲倦、心悸，有时还会出现皮肤和巩膜黄染。皮肤黄染可能是由于异常红细胞破坏增加所致，但并非维生素B12缺乏症的必要症状。[18]

一些儿童会出现黏膜损伤的症状：舌炎，表现为舌头光滑、疼痛、口腔灼痛、口腔溃疡和口炎。这些症状可能与贫血同时出现或先于贫血出现，并且常常导致食欲下降。[19]

在更严重的病例中，可能出现全血细胞减少症，这意味着不仅红细胞减少，白细胞和血小板也会减少。随后会出现其他症状：易感染、不明原因发热、牙龈出血、瘀点或更容易出现瘀伤。[20]

尤其需要注意的是，血液系统表现的严重程度并不总是与神经系统症状的严重程度一致。儿童可能患有中度贫血但出现明显的神经系统症状，反之亦然，因此评估应始终全面。[21]

表4. 症状与典型血液变化的关系

临床体征	测试中经常发生什么	评论
面色苍白、虚弱、呼吸急促	贫血，巨细胞性贫血	典型症状，但并非神经系统症状的必要条件
次要性	间接胆红素升高是有可能的。	与无效造血有关
感染、发烧	可能出现白细胞减少症。	严重缺乏症患者更常见
瘀伤、瘀点、出血	可能出现血小板减少症。	需要对严重性和紧迫性进行评估
舌炎，口炎	血液变化可能由任何原因引起。	黏液表现与贫血程度并非完全相关。

[22]

胃肠道、皮肤和生长方面的表现

儿童胃肠道症状包括食欲下降、恶心、呕吐、腹泻和腹痛。在婴儿中，这些症状通常表现为“喂养困难”和拒绝食用辅食，而在较大的儿童中，则表现为大便不规律和体重减轻。[23]

生长发育障碍是该病症状的重要组成部分，尤其是在幼儿期：体重和身高增长缓慢、跟不上同龄人、活动量减少。儿科文献认为，维生素 B12 缺乏症是导致发育迟缓和生长不良的一个潜在可治疗的原因，尤其是在母乳喂养且母亲维生素 B12 缺乏的儿童中。[24]

皮肤和毛发表现无特异性，但婴儿型缺陷症可出现色素沉着和毛发改变，有时伴有明显的神经系统症状。这些体征本身并不能确诊，但有助于在“奇怪”的临床表现中识别系统性缺陷。[25]

儿童的一些症状并非由维生素 B12 缺乏本身引起，而是由导致维生素 B12 缺乏的潜在原因引起，例如吸收不良。在遗传性吸收不良（包括伊默斯伦德-格拉斯贝克综合征）中，蛋白尿可能伴随维生素 B12 缺乏的症状，如果不及时治疗，可能会出现严重的神经系统并发症。[26]

表5. 非特异性症状和频繁的“重复”症状

症状	这可能是由于维生素B12缺乏引起的。	可考虑的常见替代方案
食欲不振，体重减轻	是的	感染、乳糜泻、炎症性肠病、饮食失调
腹泻	是的	肠道感染、乳糖酶缺乏症、乳糜泻
生长迟缓	是的	慢性疾病、内分泌紊乱、缺铁
易怒，冷漠	是的	缺铁、睡眠障碍、神经系统疾病
色素沉着和毛发变化	或许	皮肤病、其他营养素缺乏症

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危险信号

婴儿中最令人担忧的症状群是发育倒退、严重肌张力低下、癫痫发作、呼吸暂停以及与他人接触减少。这些症状需要紧急就医，因为维生素B12缺乏症是可以治疗的，但如果延误治疗，神经损伤可能是永久性的。[28]

任何年龄的儿童，如果出现神经系统症状加重，都应引起重视，例如：步态异常、频繁跌倒、四肢严重麻木和刺痛、言语障碍、行为改变以及学习能力下降。在未排除维生素B12缺乏症和其他原因的情况下，不应将这些症状仅仅归因于压力或疲劳。[29]

从血液学角度来看，静息时呼吸困难、晕厥、出血、多处瘀伤和频繁感染等严重虚弱症状被认为是危险的征兆。这些症状可能反映出严重的贫血或全血细胞减少症，需要立即进行评估。[30]

对于婴儿而言，一个特别值得警惕的迹象是，纯母乳喂养的同时，母亲出现营养不良的症状，而婴儿却出现嗜睡、生长发育迟缓和神经系统症状。这种情况在临床病例报告中经常出现，应该认识到这是可以预防的。[31]

表6. 何时需要紧急帮助

情况	为什么这件事很紧急？
婴儿发育倒退	不治疗将导致极高的可逆性和不可逆性神经系统后遗症风险。
癫痫发作或呼吸暂停	可能危及生命的失代偿
严重低血压、昏迷、失去联系	神经系统严重受损
晕厥、静息时呼吸困难、极度虚弱	可能出现严重贫血
出血、瘀点、频繁感染	全血细胞减少症是有可能发生的。

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