韋格納肉芽腫病腎損害的病因及發病機制

韋格納肉芽腫的確切原因尚未確定。提示感染的發展，和韋格納肉芽腫之間的聯繫，間接證實了冬春時期的事實，頻繁啟動和加重，主要是通過呼吸道命中抗原（可能是病毒或細菌）的呼吸道感染後。金黃色葡萄球菌攜帶者的疾病惡化頻率也較高。

在韋格納肉芽腫病的發病過程中，近年來抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA-Anti-Neu-trophil Cytoplasmatic Antibodies）被指定為關鍵作用。1985年，FJ Van der Woude等人 首先顯示在韋格納肉芽腫病患者中ANCA的檢出率較高，並提示其對這種全身性血管炎的診斷意義。後來，在小血管的其他形式的血管炎（顯微鏡下多血管炎和Cherdja Strauss綜合徵）中檢測到ANCA，並且這組疾病被稱為ANCA相關性血管炎。除了列出的疾病之外，該組還包括半毛囊外毛細血管腎炎，其不具有腎外表現，現在被認為是腎血管局部血管炎。它們的獨特之處在於血管壁中免疫沉積物的缺失或缺乏，這導致了“低免疫血管炎”一詞的出現。

ANCA - 抗體與嗜中性粒細胞和單核細胞溶酶體的初級顆粒的內容物反應的異質群體：很少蛋白酶-3，髓過氧化物酶和其它酶（乳鐵蛋白，組織蛋白酶B，彈性蛋白酶）。有兩種不同的ANCA可微的基於發光的用間接免疫熒光乙醇固定的中性粒細胞的類型：細胞質（C-ANCA）和核週（P-ANCA）。

細胞質ANCA主要針對蛋白酶-3，更常見於韋格納肉芽腫病患者，儘管他們並不認為這種疾病是特異性的。在90％的病例中，核週ANCA針對髓過氧化物酶，主要在顯微鏡下多血管炎中檢測到，儘管可以用韋格納肉芽腫病確定它們。

不同類型ANCA檢測在韋格納肉芽腫病和顯微鏡下多血管炎患者腎損害中的頻率。

研究結果	韋格納肉芽腫病，％	顯微鏡下多血管炎，％
陽性c-ANCA（蛋白酶-3的ANCA）	65-70	35-45
陽性p-ANCA（對髓過氧化物酶的ANCA）	15-25	45-55
負ANCA	10-20	10-20

迄今為止，已有證據表明，ANCA不僅可作為韋格納肉芽腫病和顯微鏡下多血管炎的血清學標誌物，而且還起著重要的致病作用。

• 已經證實，ANCA激活嗜中性粒細胞，誘導它們與血管內皮的粘附，隨著蛋白水解酶的釋放而脫粒，產生高活性的氧代謝產物，這導致血管壁的損傷。
• 誘導凋亡加速度ANCA嗜中性粒細胞的能力已經顯示出結合吞噬細胞，這些細胞的有缺陷的間隙可導致在血管壁的壞死的改變的進展。
• 建議ANCA與其內皮表面上的靶標（蛋白酶-3和髓過氧化物酶）相互作用，這也導致其損傷。這種相互作用可導致ANCA抗原的由促炎細胞因子刺激後從激活的中性粒細胞因子的釋放在內皮細胞上的膜，或蛋白酶-3合成由內皮細胞後易位。最後兩個機制實際上導致形成就地在由ANCA抗原的血管壁免疫複合物，並且，乍一看，是違背的過程中“maloimmunnom”性質的概念。這些免疫複合物的水平可能很小，以至於不能通過標準的免疫組織化學方法來確定，但足以破壞血管壁。目前，支持這一假設的證據已經獲得。

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韋格納肉芽腫病的病理形態學

韋格納肉芽腫病的特點是壞死性panangiitis廣泛的微血管和肌型動脈。在該過程的急性期中，揭示了血管壁的節段性纖維蛋白樣壞死及其通過嗜中性粒細胞的浸潤。常常有一種核分裂現象。隨著急性炎症的減輕，嗜中性粒細胞被單核細胞代替，壞死 - 纖維化。韋格納肉芽腫壞死性肉芽腫形成的特徵是優選在器官，與外部，通信 - 在上呼吸道和肺中。肉芽腫細胞組合物是多晶型：在由嗜中性粒細胞，淋巴細胞，上皮組織細胞，巨細胞，類似於皮羅戈夫-朗漢斯細胞成熟主導新鮮肉芽腫 - 成纖維細胞。肺部新鮮肉芽腫趨向於合併和消退。

腎損害是韋格納肉芽腫病的第三大徵兆，80-90％的患者出現這種跡象。在該疾病的首次登場中，腎病理學的症狀出現在少於20％的患者中。性格與ANCA相關性血管炎腎臟的過程，是由它們的病理形態學特點決定的：小血管的腎臟發育的壞死性炎症表現壞死性腎小球腎炎。

在疾病的急性階段，腎臟的大小正常或稍微增大，其表面通常具有小的出血; 薄壁組織蒼白，水腫。在大約20％的病例屍檢中，注意到乳頭狀壞死，但沒有臨床診斷。

• 韋格納肉芽腫的急性階段的特徵在於局灶節段性壞死性腎小球腎炎和半月神經的模式。在最嚴重的情況下，它標誌著幾乎所有的腎小球的失敗，這通常顯示節段性壞死，覆蓋各個毛細血管袢，雖然腎小球毛細血管的可能和完全壞死。具有半月形的腎小球數量取決於過程的嚴重程度從10％到100％不等。由於腎小球排列的性質，半球可以是節段性的，佔據小於膠囊周長的50％或圓形。在患者韋格納肉芽腫腎病15-50％，根據不同的作者，活檢顯示肉芽腫新月含有大量的上皮樣細胞和巨細胞。在一些患者中，肉芽腫性半丘結合普通細胞。在病理過程的慢性階段，注意到節段性或瀰漫性腎小球硬化症，纖維性半ium。隨著形態變化的快速演變，腎小球硬化現象可與活動性腎小球炎共存。
• 在韋格納肉芽腫腎小管間質改變的少數患者可以通過典型間質性肉芽腫來表示。在屍檢研究的情況下，約20％的揭示血管炎升直小血管，以乳頭壞死的發展，這幾乎是不可能通過經皮穿刺nefrobiopsii和，顯然，發展的手段的頻率要高於被診斷檢測。該過程的慢性階段以運動萎縮和間質纖維化為特徵。免疫組化研究顯示，血管和腎臟腎小球，這與ANCA的存在（根據分類R. Glassock，1997 III型）相關聯的特性特徵maloimmunnyh血管炎和腎小球腎炎沒有免疫球蛋白沉積物。