输液治疗

输液治疗是通过肠外途径向身体补充水、电解质、营养物质和药物的方法。

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输液治疗：目的和目标

输液治疗的目标是维持由VEO决定的身体功能（运输、代谢、体温调节、排泄等）。

输液治疗的目的是：

• 确保水空间和区段的正常容量（补液，脱水），恢复和维持正常的血浆量（容量重建，血液稀释）；
• 修复和维护 VEO；
• 恢复正常血液特性（流动性、凝固性、氧合性等）；
• 解毒，包括强制利尿；
• 长时间、均匀地给药；
• 实施肠外营养（PP）；
• 免疫力正常化。

输液治疗的类型

已知的输液治疗有几种类型：骨内（有限，有发生骨髓炎的可能性）；静脉内（主要）；动脉内（辅助，用于将药物输送到炎症部位）。

静脉通路选项：

• 静脉穿刺——用于短期输液（从几个小时到一天）；
• 静脉放疗——需要连续给药数（37）天；
• 大静脉（股静脉、颈静脉、锁骨下静脉、门静脉）导管插入术——在妥善护理和无菌操作下，可提供持续1周至数月的输液治疗。一次性塑料导管，三种尺寸（外径分别为0、6、1和1.4毫米），长度从16厘米到24厘米。

间歇性（喷射）和连续性（滴注）溶液给药可被视为输液治疗方法。

对于药物喷射注射，使用玻璃或塑料制成的注射器（Luer 或 Record）；优先使用一次性注射器（降低儿童感染病毒的可能性，特别是艾滋病毒和病毒性肝炎）。

目前，滴注治疗系统由惰性塑料制成，且仅供一次性使用。溶液的滴速以每分钟滴数计算。需要注意的是，1毫升溶液中的滴数取决于系统中滴管的大小以及溶液本身产生的表面张力。因此，1毫升水平均含有20滴，1毫升脂肪乳剂最多含有30滴，1毫升酒精最多含有60滴。

容积式蠕动泵和注射泵可提供高精度且均匀的溶液输送。这些泵配有机械或电子速度控制器，速度以毫升/小时 (ml/h) 为单位。

输液治疗解决方案

输液治疗的溶液包括几类：容量替代（容量性）；基础的、必需的；矫正的；肠外营养的准备。

替代药物分为：人工血浆代用品（40％和60％葡聚糖溶液，淀粉溶液，血红蛋白等）；天然（自生）血浆代用品（天然的，新鲜冷冻的FFP或干血浆，5％、10％和20％人血白蛋白溶液，冷沉淀，蛋白质等）；血液本身，红细胞团或洗涤红细胞悬液。

该类药物用于补充循环血浆（VCP）量，弥补红细胞或其他血浆成分的不足，吸收毒素，保证血液的流变功能，获得渗透性利尿作用。

该类药物作用的主要特点是其分子量越大，在血管床中循环的时间越长。

羟乙基淀粉在生理盐水（HAES-steril、infucol、stabizol等）中以6%或10%的浓度制备而成，分子量较高（200-400 kD），因此可在血管床中循环很长时间（最长可达8天）。羟乙基淀粉可用作抗休克药物。

多聚葡聚糖（葡聚糖 60）含有 6% 葡聚糖溶液，分子量约为 60,000 D。溶于 0.9% 氯化钠溶液中。半衰期 (T|/2) 为 24 小时，血液循环中最长可达 7 天。儿童很少使用。抗休克药物。

流变多聚葡聚糖（葡聚糖 40）含有 10% 分子量为 40,000 D 的葡聚糖溶液和 0.9% 氯化钠溶液或 5% 葡萄糖溶液（瓶上标明）。半衰期 (T1/2) 为 6-12 小时，作用持续时间最长为 24 小时。需要注意的是，1 克干葡聚糖 40（10 毫升溶液）可结合 20-25 毫升从间质部分进入血管的液体。抗休克药物，最佳的流变保护剂。

Hemodez 含有 6% 聚乙烯醇（聚乙烯吡咯烷酮）溶液、0.64% 氯化钠、0.23% 碳酸氢钠和 0.15% 氯化钾。分子量为 8000-12000 D。半衰期 (T1/2) 为 2-4 小时，作用持续时间长达 12 小时。吸附剂，具有中等解毒、渗透和利尿作用。

近年来，人们发现了所谓的葡聚糖综合征，这种病症在某些患者中是由肺、肾和血管内皮细胞对葡聚糖的特殊敏感性引起的。此外，已知长期使用人工血浆代用品（尤其是血液净化疗法）可能会引发巨噬细胞阻断。因此，使用此类药物进行输液治疗需要谨慎，并严格掌握适应症。

白蛋白（5% 或 10% 溶液）是一种近乎理想的容量替代剂，尤其是在休克输液治疗中。此外，它也是疏水性毒素最强的天然吸附剂，能够将毒素转运至肝细胞，而真正的解毒过程则发生在肝细胞的微粒体中。目前，血浆、血液及其成分的使用范围较为严格，主要用于补充。

基础溶液用于给药和营养物质。5% 和 10% 葡萄糖溶液的渗透压分别为 278 和 555 mosm/l；pH 值为 3.5-5.5。需要注意的是，溶液的渗透压是由糖提供的，在胰岛素的参与下，糖代谢为糖原会导致所给药液体的渗透压迅速下降，从而有发生低渗综合征的风险。

林格氏溶液、林格-洛克氏溶液、哈特曼氏溶液、乳酸溶液、醋酸溶液、二索尔溶液、三索尔溶液等溶液的成分与人体血浆的液体部分最接近，适用于儿童治疗，含有钠、钾、钙、氯和乳酸根离子。林格-洛克氏溶液还含有5%的葡萄糖。渗透压：261-329 mosm/l；pH：6.0-7.0。等渗溶液。

在出现离子失衡和低血容量休克的情况下，使用矫正溶液。

生理性0.85%氯化钠溶液因氯含量过高，不符合生理要求，几乎不用于幼儿。酸性。等渗。

纯高渗氯化钠溶液（5.6% 和 10%）很少用于严重缺钠（< 120 mmol/l）或严重肠轻瘫的情况。7.5% 氯化钾溶液仅用于纠正低钾血症，作为葡萄糖溶液的添加剂，终浓度不超过 1%。纯氯化钾溶液不能直接用于输注（有心脏骤停的风险！）。

碳酸氢钠溶液（4.2%和8.4%）用于纠正酸中毒。它们通常添加到林格氏液、生理氯化钠溶液中，较少添加到葡萄糖溶液中。

输液治疗方案

在制定输液治疗方案时，需要遵循一定的操作顺序。

1. 确诊VEO障碍时，要注意血容量、心血管、泌尿系统、中枢神经系统（CNS）的状态，确定水和离子缺乏或过量的程度和特征。
2. 考虑到诊断，确定：
   1. 输液治疗的目的和目标（解毒、补液、治疗休克；维持水分平衡、恢复微循环、利尿、给药等）；
   2. 方法（喷射、滴灌）；
   3. 进入血管床（穿刺、导管插入）；
3. 输液治疗设备（静脉滴注、注射泵等）。
4. 前瞻性计算一定时期内（4、6、12、24小时）的当前病理损失，同时对呼吸困难、高热、呕吐、腹泻等症状的严重程度进行定性和定量评估。
5. 确定过去类似时间段内细胞外水和电解质的缺乏或过量。
6. 计算孩子对水和电解质的生理需求。
7. 总结生理需求量（PR）、现有缺陷量、预测的水和电解质损失量（主要是钾和钠离子）。
8. 确定在一定时间内可以给孩子注射的水和电解质的计算量的比例，同时考虑到已发现的加重情况（心脏、呼吸或肾衰竭、脑水肿等），以及肠内和肠外给药途径的比例。
9. 将计算出的对水和电解质的需求与用于输液治疗的溶液中的水和电解质含量关联起来。
10. 选择起始溶液（取决于主要综合征）和基础溶液，通常是 10% 葡萄糖溶液。
11. 根据已建立的综合征诊断确定是否需要给予特殊用途的药物：血液、血浆、血浆替代品、抗凝剂等。
12. 根据药物的确定、给药的量、给药时间和频率、与其他药物的配伍性等来决定喷射和滴注的次数。
13. 详细说明输液治疗方案，写出（复苏卡上）给药顺序，同时考虑到给药的时间、速度和顺序。

输液治疗的计算

通过精确测量过去6、12和24小时内的实际失水量（通过称量尿布、收集尿液和粪便、呕吐物等），前瞻性地计算输液治疗量和当前病理性失水量（CPL），可以确定未来一段时间的失水量。也可根据现有标准进行粗略计算。

如果了解过去一段时间（12-24小时）的输液治疗动态，就很容易判断体内水分不足或过量。更常见的情况是，细胞外液量（ECV）的不足（过量）是根据临床评估脱水程度（过度脱水）和同时观察到的微管（MT）不足（过量）来确定的。第一级脱水时，微管（MT）的不足量为20-50 ml/kg，第二级脱水时为50-90 ml/kg，第三级脱水时为90-120 ml/kg。

对于以补液为目的的输液治疗，仅考虑过去 1-2 天内出现的微管缺陷。

正常和低体质儿童的输液治疗费用计算基于其实际微量营养素 (MT)。然而，肥大症（肥胖症）儿童体内总水分含量比瘦弱儿童少 15-20%，同样的微量营养素损失会导致更严重的脱水。

例如：一个7个月大的“肥胖”儿童，体重10公斤，在过去24小时内丢失了500克，占体重缺失量的5%，相当于一级脱水。但是，如果考虑到他体重的20%是由额外脂肪构成，那么“无脂肪”体重就是8公斤，脱水导致的体重缺失量为6.2%，这已经相当于二级脱水。

可以使用热量法计算输液疗法所需的水量，或者根据儿童的体表面积计算：1 岁以下儿童 - 150 ml/100 kcal，1 岁以上儿童 - 100 ml/100 kcal，或 1 岁以下儿童 - 每 1 平方米体表 1500 ml ^， 1 岁以上儿童 - 每 1 平方米 2000 ml ^。可以使用列线图确定儿童的体表面积，了解其身高和 MT 指标。

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输液治疗量

当天输液治疗总量使用以下公式计算：

• 维持水分平衡：OB=FP，其中FP为生理对水的需求，OB为液体量；
• 脱水情况下：OC = DVO + TPP（主动补液的前6、12和24小时内），其中DVO为细胞外液量缺失量，TPP为当前（预测的）病理性失水量；DVO消除后（通常从治疗第2天开始），公式为：OC = FP + TPP；
• 对于解毒：OD = FP + OVD，其中OVD是与年龄相关的每日尿量；
• 急性肾衰竭少尿时：OD=FD+OP，FD为前一天实际尿量，OP为全天出汗量；
• 其中 I 级 AHF：冷却剂 = 2/3 AF；II 级：冷却剂 = 1/3 AF；III 级：冷却剂=0。

制定输液治疗算法的一般规则：

1. 胶体制剂含有钠盐，属于生理盐水类，因此在确定生理盐水的体积时，应将其体积考虑在内。胶体制剂的总量不应超过橙汁的1/3。
2. 对于幼儿来说，葡萄糖和盐溶液的比例为2：1或1：1；对于年龄较大的儿童来说，则变为以盐溶液为主（1：1或1：2）。
3. 所有溶液均应分成几份，葡萄糖溶液的体积通常不超过10-15 ml/kg，盐水和胶体溶液的体积通常不超过7-10 ml/kg。

起始输液方案的选择取决于血管内皮功能障碍的诊断、血容量以及输液治疗初期的任务。因此，对于休克患者，应在最初2小时内主要给予增容性药物；对于高钠血症患者，应给予葡萄糖溶液等。

输液治疗的一些原则

脱水输液治疗分为4个阶段：

1. 防休克措施（1-3小时）；
2. 补充DVO（4-24小时，严重脱水的情况下最多2-3天）；
3. 在持续病理性体液流失的情况下（2-4 天或更长时间）维持 VEO；
4. PP（完全或部分）或肠内治疗营养。

脱水性休克发生在快速（数小时至数天）进展至II-III度脱水时。休克时，应在2-4小时内通过输液恢复中枢血液动力学参数，输液量约为BM的3-5％。在最初几分钟内，可以喷射气流或快速滴注输液，但平均输液速度不应超过15 ml/(kg*h)。随着血液循环分散，输液始于碳酸氢钠溶液。然后输注5%白蛋白溶液或血浆代用品（例如聚葡萄糖、羟乙基淀粉），随后或同时输注生理盐水。在没有严重微循环障碍的情况下，可以使用平衡盐溶液代替白蛋白。考虑到脱水性休克存在强制性低渗综合征，只有在中枢血液动力学参数恢复令人满意后，才可以在输液治疗中引入无电解质溶液（葡萄糖溶液）！

第二阶段通常持续4-24小时（取决于脱水类型和患儿身体的适应能力）。补液方式为静脉和（或）口服（OJ = DVO + TPP），速度为4-6 ml/（kg·h）。对于第一阶段脱水，建议口服所有液体。

高渗性脱水时，以1:1的比例给予5%葡萄糖溶液和低渗性氯化钠溶液（0.45%）。其他类型的脱水（等渗性、低渗性）时，以相同比例给予10%葡萄糖溶液和生理浓度的氯化钠溶液（0.9%）。为了恢复利尿，可使用氯化钾溶液：2-3 mmol /（kg /天），以及钙和镁溶液：0.2-0.5 mmol /（kg /天）。后两种离子的盐溶液最好通过静脉滴注给药，不要混合在同一瓶中。

注意！钾离子缺乏症的恢复过程缓慢（需要几天，有时甚至几周）。将钾离子添加到葡萄糖溶液中，以40 mmol/l的浓度（每100毫升葡萄糖溶液加入4毫升7.5%的KCl溶液）注入静脉。禁止快速、尤其是喷射式地将钾溶液注入静脉！

此阶段结束时，儿童的体重会增加，但与初始体重（治疗前）相比，增加量不超过 5-7%。

第三阶段持续超过1天，取决于病理性失水（随粪便、呕吐物等排出）的持续性或持续性。计算公式：OB = FP + TPP。在此期间，患儿的MT应保持稳定，每日增加量不超过20克。输液治疗应全天均匀进行。输液速率通常不超过3-5毫升/（千克/小时）。

输液疗法的排毒仅在保留肾功能的情况下进行，包括：

1. 稀释血液和 ECF 中的毒素浓度；
2. 增加肾小球滤过率和利尿作用；
3. 改善网状内皮系统（RES）的血液循环，包括肝脏。

血液的血液稀释（稀释）是通过使用胶体和盐水溶液在正常或中度高容量血液稀释模式下（NC 0.30 l/l，BCC > 正常的 10%）来确保的。

术后、感染、创伤或其他应激状态下的儿童，其尿量不应低于其同龄标准。使用利尿剂刺激排尿并补充液体时，尿量可能会增加2倍（更多，但罕见），同时可能会加重离子图的紊乱。儿童的微管厚度（MT）不应改变（这对于中枢神经系统损伤、糖尿病患者尤为重要）。输注速度平均为10毫升/公斤体重*小时，但在短时间内少量输注时，可以更高。

如果输液疗法解毒效果不佳，则不应增加液体量和利尿剂，而应将传出解毒和体外血液净化方法纳入治疗方案。

体液过多的治疗应根据其程度进行：I - 体液增多不超过5%；II - 体液增多在5-10%之间；III - 超过10%。治疗方案如下：

• 限制（而非取消）水和盐的摄入量；
• 恢复循环血量（白蛋白、血浆替代品）；
• 使用利尿剂（甘露醇、利尿剂）；
• 急性肾衰竭时进行血液透析、血液透析滤过、超滤或低流量超滤、腹膜透析。

对于低渗性高水化，初步给予少量浓缩溶液（20-40%），包括葡萄糖、氯化钠或碳酸氢钠以及白蛋白（在存在低蛋白血症的情况下）可能有效。渗透性利尿剂效果更佳。对于急性肾衰竭，需要紧急透析。

在高渗性水肿的情况下，在小心静脉注射 5% 葡萄糖溶液的背景下，利尿剂（拉西克）是有效的。

如果出现等渗性高水合症，则应限制液体和食盐的摄入，并使用 Lasix 刺激利尿。

在输液治疗期间，有必要：

1. 根据中枢血液动力学（脉搏）和微循环（皮肤、指甲、嘴唇的颜色）、肾功能（利尿）、呼吸系统（RR）和中枢神经系统（意识、行为）的状态变化，以及脱水或过度水合的临床症状的变化，不断评估其有效性。
2. 必须使用仪器和实验室监测患者的功能状态：

• 每小时测量心率、呼吸频率、尿量、因呕吐、腹泻、呼吸急促等引起的尿量丢失，并根据需要测量血压；
• 白天3-4次（有时更多次）记录体温、血压、中心静脉压；
• 输液治疗开始前、输液治疗初期及以后每日测定NaCl指标、总蛋白、尿素、钙、葡萄糖、渗透压、离子图、酸碱平衡及血管生态参数、凝血酶原、凝血时间（BCT）、尿液相对密度（RUD）。

3. 根据输液治疗结果，输液量及其算法必须进行强制调整。如果患者病情恶化，则停止输液治疗。
4. 当纠正 VEO 的显著变化时，儿童血浆中的钠水平不应增加或减少超过 1 mmol/lh（每天 20 mmol/l），渗透压指数不应增加或减少 1 mosm/lh（每天 20 mosm/l）。
5. 在治疗脱水或水肿时，儿童的体重每天的变化不应超过初始体重的 5%。

滴注容器中一次所含的橙汁量不应超过每日计算量的 %。

在进行输液治疗时，可能出现错误：战术错误（OJ、OI 计算错误以及 IT 成分确定错误；输液治疗方案编写错误；确定 IT 速率、测量血压、中心静脉压等参数时出现错误；分析有缺陷；IT 控制不系统且不正确或缺失）或技术错误（通路选择错误；使用劣质药物；输血溶液系统护理缺陷；溶液混合不正确）。

输液治疗的并发症

1. 局部血肿和组织坏死，邻近器官和组织损伤（穿刺，导管插入期间），静脉炎和静脉血栓形成（由于溶液的高渗透压，低温，低pH值），栓塞;
2. 水中毒、盐热、水肿、稀释性酸中毒、低渗和高渗综合征；
3. 输液治疗反应：高热，过敏性休克，发冷，循环系统疾病;
4. 药物过量（钾、钙等）；
5. 与输血有关的并发症，输血反应（30分钟-2小时），溶血反应（10-15分钟或更长时间），大量输血综合征（每天超过50％的BCC）;
6. 由于给予的溶液过量，给药速度过快而导致循环系统超负荷（颈静脉肿胀，心动过缓，心脏边界扩张，发绀，可能的心脏骤停，肺水肿）;
7. 由于血浆中胶体渗透压降低和毛细血管中静水压升高（血液稀释，水含量超过 BCC 的 15%）而导致的肺水肿。

输液治疗等程序在医疗实践中的广泛应用显著降低了儿童死亡率，但同时也引发了一些问题，这些问题通常与血管内皮功能障碍的诊断不准确有关，从而导致适应症判断、输液量计算和输液治疗方案制定错误。正确实施输液治疗可以显著减少此类错误的数量。

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