失血性休克 - 治疗

出血性休克的治疗是一项极其重要的任务，为了解决这个问题，妇科医生必须与麻醉师和复苏师共同努力，必要时还要让血液学家和凝血学家参与。

为了确保治疗成功，必须遵循以下规则：治疗应尽早开始，全面进行，并考虑到出血的原因和患者之前的健康状况。

综合治疗措施包括以下内容：

1. 妇科手术止血。
2. 提供麻醉协助。
3. 直接使病人脱离休克状态。

所有上述活动必须并行、清晰、迅速地进行。

手术必须迅速进行，并充分缓解疼痛。手术范围必须确保可靠止血。如果需要切除子宫止血，应立即进行。医生不应因为考虑保留年轻女性的月经或生殖功能而放慢手术速度。另一方面，如果患者病情严重，手术范围不应过度扩大。如果患者病情危重，手术干预应分三个阶段进行：

1. 剖腹手术，止血；
2. 复苏措施；
3. 继续行动。

以局部止血为目的的手术干预的结束并不意味着麻醉和机械通气的同时结束，麻醉和机械通气是正在进行的复杂休克治疗中最重要的组成部分，有助于消除混合形式的酸中毒。

治疗出血性休克的主要方法之一是输液输血疗法，目的是：

1. 补充BCC并消除低血容量。
2. 增加血液的氧容量。
3. 使血液流变性正常化，消除微循环障碍。
4. 生化及胶体渗透血校正。
5. 消除急性凝血障碍。

为了成功实施输液治疗，以补充 BCC 和恢复组织灌注，必须考虑介质的定量比、输液的体积速率和持续时间。

使患者摆脱失血性休克所需的输液量并非易事。这大致取决于对失血量记录和临床检查数据的评估。考虑到休克期间血液的沉积和滞留，输液量应超过预期失血量：失血量为1000毫升时，输液量为预期失血量的1.5倍；失血量为1500毫升时，输液量为预期失血量的2倍；失血量更大时，输液量为预期失血量的2.5倍。失血量补充开始得越早，就越有可能用更少的液体来稳定病情。通常，如果在最初1-2小时内补充约70%的失血量，治疗效果会更佳。

治疗期间，可以通过评估中枢和外周循环状态来更准确地评估所需的给药剂量。一些简单且信息丰富的指标包括皮肤颜色和温度、脉搏、动脉压、休克指数、中心静脉压和每小时尿量。

输注介质的选择取决于失血量和患者机体的病理生理反应。其成分必然包括胶体、晶体溶液和供血成分。

考虑到时间因素对于成功治疗出血性休克至关重要，在治疗初期，必须使用具有足够高渗透压和胶体渗透压的胶体溶液，并随时备好。聚葡糖苷就是这样一种药物。通过吸引液体进入血液，这些溶液有助于调动身体的代偿能力，从而为后续输血做好准备。输血必须尽快开始，但必须遵守所有规则和指示。

保存的血液及其成分（红细胞团）仍然是出血性休克治疗中最重要的输注介质，因为目前只有借助它们才能恢复身体受损的氧气运输功能。

如果发生大量出血（血细胞比容指数 - 0.2 l/l；血红蛋白 - 80 g/l），血液球体积会急剧减少，必须补充，最好使用红细胞团或红细胞悬液。可以输入新鲜保存的血液（最多可保存3天），并加热至37°C。

目前建议用捐献血液补充60%的失血量，持续治疗期间输血量不应超过3000毫升，以免发生大量输血综合征或同源血。

为了遵循控制性血液稀释方案，输血必须结合使用胶体溶液和晶体溶液，比例为1:1或1:2。为了达到血液稀释的目的，医生可以使用任何可用的溶液，并根据其质量特性将其用于所需的方向。血液替代溶液可以改善血液的流变性，减少有形成分的聚集，从而使沉积的血液恢复到活跃的循环，改善外周循环。这些特性通常由以葡聚糖为基础的药物所具备：聚葡糖苷和流变性聚葡糖苷。通过强制利尿可以排出多余的液体。

充分治疗出血性休克不仅需要大量的输注介质，还需要相当快的输注速度，即所谓的容积输注速度。在严重出血性休克中，容积输注速度应为250-500毫升/分钟。II期休克需要以100-200毫升/分钟的速度输注。该速率可以通过将溶液喷射到几条外周静脉或通过导管插入中心静脉来实现。合理的方法是通过穿刺尺静脉开始输注，然后立即进行大静脉（通常是锁骨下静脉）的导管插入，以争取时间。大静脉中有导管可以进行长时间的输液-输血治疗。

输液速度、输血量、血液成分及血液代用品的比例选择以及多余液体的排出应在持续监测患者一般状况（皮肤颜色和温度、脉搏、动脉血压、每小时尿量）的基础上，根据血细胞比容、中心静脉压（CVP）、酸碱平衡和心电图进行评估。输液治疗的持续时间应严格个体化。

当患者病情稳定后，表现为紫绀消失，皮肤严重苍白和出汗，动脉压恢复正常（收缩压不低于11.79 kPa或90 mm Hg），脉搏充盈正常，呼吸困难消失，每小时尿量不少于30-50 ml而不强迫排尿，血细胞比容指数升高至30％（0.3 l/l），可以按2：1、3：1的比例滴注红细胞团和液体。滴注溶液应持续一天或更长时间，直至所有血流动力学指标完全稳定。

代谢性酸中毒伴随出血性休克时，通常静脉滴注150-200毫升4-5％碳酸氢钠溶液，严重者可输注500毫升3.6％三羟甲基氨基甲烷（Trisbuffer）溶液。

为了改善氧化还原过程，建议注射200-300毫升10％葡萄糖溶液，其中含有适量的胰岛素（每4克纯葡萄糖1单位胰岛素），100毫克辅羧酶以及维生素B和C。

在改善血液流变性的基础上，消除低血容量后，恢复微循环正常化的一个重要措施是使用缓解外周血管收缩的药物。将0.5%奴佛卡因溶液150-200毫升与20%葡萄糖溶液或其他输液介质以1:1或2:1的比例混合，可获得良好的效果。通过引入解痉药物可以缓解外周血管收缩：盐酸罂粟碱（2%溶液-2毫升）、诺舒巴（2%溶液-2-4毫升）、优茶碱（2.4%溶液-5-10毫升）或神经节阻滞剂，如五胺（0.5%溶液0.5-1毫升滴注于等渗氯化钠溶液中）和苯并己铵（2.5%溶液1毫升滴注）。

为了降低肾血管阻力、增加肾血流量，必须尽早、尽可能长时间地使用多巴胺（dopamine，dopmin）：将25毫克药物（5毫升0.5%溶液）稀释于125毫克5%葡萄糖溶液中，以5-10滴/分钟的速度静脉滴注。每日剂量为200-400毫克。为了改善肾血流量，建议使用150-200毫升10%甘露醇溶液或400毫升山梨醇溶液。为了快速达到利尿效果，应以80-100滴/分钟的速度输注甘露醇溶液。所有这些药物的给药都必须在强制监测动脉压、中心静脉压和利尿的情况下进行。如果有必要，除了渗透性利尿剂外，还可以开出利尿剂 - 40-60毫克的拉西克。

切勿忘记使用抗组胺药：2 毫升 1% 苯海拉明溶液、2 毫升 2.5% 地拉嗪（pipolfep）溶液或 2 毫升 2% 舒巴坦溶液，这些药物不仅对代谢过程有积极作用，还有助于恢复微循环正常化。治疗措施中的一个重要组成部分是使用大剂量皮质类固醇，它可以改善心肌收缩功能并影响外周血管张力。氢化可的松单次剂量为 125-250 毫克，泼尼松龙单次剂量为 30-50 毫克；氢化可的松的每日剂量为 1-1.5 克。在充分补充 BCC 后，强心剂可纳入冲击疗法的综合方案中。最常用的是0.5-1毫升0.5％的毒毛旋花子苷溶液或1毫升0.06％的corglycon溶液与10-20毫升40％的葡萄糖溶液。

由于出血性休克伴随的凝血功能障碍种类繁多，必须在凝血图检查下进行纠正。因此，在休克的 I 期和 II 期，血液的凝血功能会增强。在 III 期（有时在 II 期），可能会出现消耗性凝血病，促凝物质含量急剧下降，纤维蛋白溶解功能明显激活。使用缺乏凝血因子和血小板的输液会导致这些因子的丢失增加，而出血会导致这些因子的水平降低。因此，除了消耗性凝血病外，出血性休克还会并发缺乏性凝血病。

考虑到上述情况，有必要通过补充缺失的促凝物质来恢复凝血功能，例如“温热”或“新鲜柠檬酸盐化”血液、干血浆或天然血浆、抗血友病血浆、纤维蛋白原或冷冻沉淀物制剂。如果需要中和凝血酶，可使用直接抗凝剂肝素；如果需要降低纤溶，可使用抗纤溶药物：康力可或戈多克斯。弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征的治疗需在凝血图监测下进行。

如前所述，出血性休克治疗中的时间因素通常起着决定性作用。治疗开始得越早，使患者脱离休克所需的精力和资源就越少，近期和远期预后就越好。因此，对于代偿性休克的治疗，恢复血容量、预防急性肾衰竭 (ARF) 以及在某些情况下恢复酸碱平衡就足够了。对于失代偿性可逆性休克的治疗，必须使用所有治疗措施。在治疗 III 期休克时，医生即使付出最大努力也往往收效甚微。

治疗的第一阶段是将患者从出血性休克相关的危重状态中恢复。在接下来的几天里，将继续进行治疗，旨在消除大出血的后果并预防新的并发症。这一阶段的医疗措施旨在支持肾脏、肝脏和心脏的功能，恢复水盐和蛋白质代谢的正常化，增加血容量，预防和治疗贫血，并预防感染。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]